第二届全国急症介入治疗

急症出血及急症血栓的介入治疗

第二军医大学血管专家景在平教授血管有多强生命有多长急症出血定义：血液从血管或者心腔逸出称为出血（Hemorrhage)特点:①急症出血涉及范围广

②急症出血情况紧急

③急症出血患者变化快

④急症出血危及患者的生命

⑤急症出血需要快速诊断、快速处理急症出血的分类㈠按照血液逸出机制分类⑴破裂性出血：动脉、静脉、毛细血管破裂出血等②漏出性出血：再障、白血病、放化疗治疗等导致的血小板减少造成的功能性障碍出血。㈡按照出血部位分类⑴内出血⑵外出血㈢按照出血原因分类⑴创伤性出血

⑵医源性出血㈣按照出血器官分类⑴空腔脏器出血：上消化道及下消化道的出血⑵实质脏器的出血：肝、脾、肾、胰腺的出血⑶咯血㈤按照出血是否活动性分类⑴活动性出血⑵非活动性出血急症出血㈥按照是否具备介入手术指征分类⑴具备介入手术指征的出血：如无其它严重并发症的消化道大出血、呼吸系统出血等⑵经临床处理可行介入治疗的出血：具有危及患者生命的其它疾病，首先经临床科室处理后可行的介入治疗。⑶不具备介入指征的出血：碘过敏试验阳性、凝血功能障碍、肝肾功能严重受损存在介入手术禁忌症的患者。㈦按照出血部位是否明确分类⑴出血部位明确的出血

⑵出血部位不明确的出血急症出血介入医学技术经皮腔内血管成形术经导管血管内栓塞术经导管动脉药物灌注术经皮穿刺引流术非血管管道扩张术急诊出血介入诊疗的优势急诊出血介入诊疗创伤性小可重复性强易判断疗效可作为术前预防性治疗可以帮助明确出血部位急症出血介入手术常规与操作一、术前、术中及术后注意事项㈠术前准备术前检查：碘过敏实验、急查血常规、凝血常规、乙肝五项等静脉通道：至少开通一条静脉通道，必要时开通多条。导尿：盆腔内脏器出血术前常规导尿谈话：患者或家属谈话签字。交代清楚病情的危急重情况，一定避免给予患者过高的心里期待值，使其心里上做到两手准备。做好自身的安全防范，避免医疗纠纷的发生。备血及输液：出血量大，血液动力学不稳定患者常规备血及输液镇静或麻醉：情绪不稳定患者可应用镇静药，必要时行基础麻醉。仪器设备：大平板血管造影机、心电监护仪、吸引器、吸氧机、除颤仪等必要抢救设备。急症出血介入手术常规与操作㈡术中及术后注意事项吸氧及监护：术中常规吸氧。（对于大咯血或呕血患者可不吸氧）、心电监护观察生命体征：术中实时监测患者生命体征。缩短手术时间：术中操作迅速、准确。对比剂及栓塞材料的选择：术中应用合适的对比剂及栓塞材料造影注意事项：术中造影血管要全面、避免遗漏出血血管。栓塞注意事项：要求实时监测，避免过度栓塞。栓塞后再次造影：常规造影观察栓塞血管情况。术后制动：要求患者术后绝对卧床24小时。术后相关监护：术后常规心电监护、吸氧。术后补液、输血：血液动力学不稳定的患者要继续补液、纠正贫血、性功能不全等》急症出血介入常用栓塞材料⒈可吸收固定栓塞材料自体血凝块明胶海绵⒉不可吸收固定栓塞材料PVA颗粒：不溶于水、颗粒大小在150u-1500u之间白芨粉：中药成分，解体血小板，使红细胞聚集继而形成血栓。⒊机械栓塞材料弹簧圈可脱球囊真丝线段⒋液体栓塞材料非粘附性液体栓塞材料：无水乙醇、碘化油粘附性液体栓塞材料：a-氰基丙烯酸正丁酯（NBCA）主要用于脑动脉瘤、动静脉畸形的治疗栓塞。急症出血介入手术止血方法完成相关的准备工作后，介入性常规血管造影明确出血的原因和部位，根据出血的情况选择不同的治疗方案：药物灌注治疗或是血管栓塞治疗。药物灌注治疗：多应用血管加压素，其优点是不需要超选择性插管，如果治疗无效，还可以再次选择血管栓塞治疗。其缺点是需要严密的ICU监护，心血管并发症容易进一步导致低血容量休克等。常应用于弥漫性毛细血管出血如出血性胃炎、炎症出血等。血管栓塞治疗：其优点是为止血迅速、不需留置导管、无明显心血管不良反应等。其缺点是治疗的成功率和并发症与操作者的技术水平密切相关，存在误栓或过度栓塞的危险性。急症出血介入手术止血方法⒈灌注治療：明確出血部位後，一般情況不需要選擇性插管，而對可疑出血处需加做超选择性插管级造影）开始用微量注射泵以0.2U/min的速度灌注血管加压素，加压素用等襂的氯化钠注射液稀释。20-30分钟后行血管造影复查，如仍见对比剂外溢，将药量增加至0.4U/min。如果出血已经停止，用原剂量维持灌注12-16小时，再将药物减至0.1U/min。24小时如血管造影及临床显示出血已被控制，停止药物灌注。留管继续观察12-16小时，临床上出血确已停止即可拔管。⒉栓塞治疗：而对于侧枝循环较多的器官，如胃、十二指肠、肝脏等出血可行栓塞治疗。①胃溃疡、胃癌和十二指肠的出血：由于与胰十二指肠下动脉吻合，，在栓塞时要栓塞出血点的远端和近端，一般采用明胶海绵颗粒经胃十二指肠上动脉栓塞。②而对于小肠或结肠动脉的出血，由于其侧枝循环并不丰富，特别是在弓状吻合以下，栓塞极易导致肠坏死。临床研究证明超选择性插管用明胶海绵颗粒栓塞弓状吻合之前，有很好的止血效果，一般不至于肠坏死。要求超选择性插管至出血动脉的主干，如回结肠动脉、空肠动脉等。栓塞剂选用2cm*2cm*2cm大小的明胶海绵颗粒。每次注射5-10粒，然后造影复查。对比剂不外溢或病理血管不显影即可停止，切忌过度栓塞。栓塞水平应在肠动脉弓状吻合支以上为佳。急症血栓介入诊疗以急性新鲜血栓为主，（包括下肢深静脉血栓及动脉血栓）主要以下肢动脉缺血为例说明急性下肢肢体缺血性疾病在临床上较为常见，诊断并不十分困难；但在治疗方法、时机上的选择以及术后并发症早期诊断和处理上尤为重要，若并发症处理不及时可导致截肢、致残、感染、休克甚至死亡等严重后果；极易引起医疗纠纷。病因及临床表现和鉴别诊断

病因急性下肢动脉缺血性疾病的主要病因是动脉栓塞、急性血栓形成。栓子常以心源性栓子最为常见；约占动脉栓塞的80%-90%。少部分患者的栓子来源不明。（本例就是来源不明的栓子。）同时在动脉硬化的基础上存有动脉血管内膜的损伤、血液高凝状态等往往易导致急性血栓的形成。急性血栓形成与动脉栓塞在临床症状上无明显差别；有时候鉴别起来相对困难。临床表现和鉴别诊断典型的急性下肢动脉缺血的诊断并不是十分的困难；其临床表现为5P征象；即突发的疼痛（pain）、麻痹(parasthesia)、运动障碍(paralysis)、无脉（pulselessness）苍白（pallor）。主要与动脉血栓相鉴别；一般情况动脉栓塞有明显的栓子来源（房颤、心房血栓等）；突然发生，没有慢性缺血的体征；也没有动脉机能不全的症状。而急性动脉血栓的形成，没有明显的栓子来源；发病前有下肢肿胀、麻木、间歇性跛行史；具有渐进性慢性缺血的阳性体征等表现。动脉血栓的影像学检查下肢动脉的彩色多普勒超声检查、CTA、MRA及金标准的下肢动脉血管造影检查。治疗方法和治疗时机的选择急性下肢动脉血栓具有起病急，病情变化快的特点；若治疗方法选择不当或治疗时机延误的话极易导致肢体坏死、造成截肢、甚至危及生命，所以一旦确诊应尽快手术。常规治疗方法为①全身溶栓疗法（内科）②手术取栓与血管旁路搭桥转流疗法（外科）③血管内介入局部接触溶栓及腔内成形术（介入科）等。本例因病情紧急采用了微创的血管内介入治疗方法。治疗时机的选择Ⅰ快。一旦明确诊断，要尽快完善术前准备，尽快行动脉造影检查。Ⅱ准。要明确判断是动脉栓塞还是动脉血栓。Ⅲ联合。手术联合介入治疗是治疗急性肢体动脉缺血的最佳首选方法血管内介入疗法的禁忌症掌握好禁忌症是血管介入治疗方法的首要前提。⑴高位出血风险是导管内接触溶栓的首要禁忌症。⑵近2月内曾发生脑血管意外（TIA除外）存在活动性出血病灶的。近一周内有胃肠道出血史者；3月内有神经系统（颅脑、脊髓）手术史或颅脑创伤史者为绝对禁忌症。⑶一周内心肺复苏术，一周内非血管性大手术或创伤；未得到有效控制的高血压（收缩压＞180mmHg,舒张压＞110mmHg）、颅脑肿瘤、血管穿刺点压迫不便者，为相对禁忌症。治疗方案在血栓远端留置溶栓导管行导管内溶栓：72小时6小时尿激酶20万uQ4H，同时静脉给予抗凝治疗：低分子肝素钠12500uq12h或q24h.扩容药物选择前列地尔20ug或罂粟碱60mg静脉滴注。期间密切观察临床变化及监测凝血酶原时间和皮肤黏膜有无出血情况。若有变化则应调整尿激酶和肝素的用量。术后并发症的临床判定及处理一般情况下介入溶栓及腔内成形术后6-12H内很易发生小腿的骨筋膜室综合症（ALCS），应引起临床医师的高度重视；其主要临床表现为：疼痛：是骨筋膜室综合症的首发症状，呈持续性加剧。所以严密观察肢体的疼痛情况以便能及时准确的诊断十分重要。本例患者早期有不同程度的持续性胀痛；但未表现出进行性加剧而是呈间歇性疼痛（后续考虑为再灌注损伤所致）。当右趾呈屈曲状态时，被动牵拉足趾时可引起难以忍受的疼痛，此时临床应高度予以重视，密切观察疼痛的时间、程度、区别疼痛的性质及原因，判断是否为肌肉缺血收缩引起的疼痛。至晚期缺血严重时；神经功能丧失后，感觉消失，无疼痛感觉时，提示病情加重。本例二次溶栓开通后皮温升高平面逐渐下移，皮肤张力减轻；但仍有肿胀性疼痛，皮肤颜色逐渐正常；皮温恢复，但其内肌肉已经存在肌肉缺血坏死，应充分做好切开减压的准备。术后并发症的临床判定及处理肿胀：肿胀的程度与创伤的程度、血管分布的部位有关¹轻度的肿胀时皮纹可消失，肿胀及疼痛不十分明显；不影响肢体的功能活动。中度肿胀时，患侧肢体皮纹消失，皮肤发亮，局部因肿胀引起的疼痛比较明显，可影响肢体功能活动。重度肿胀可有张力性水泡形成；触诊时局部严重压痛；受累的肢体变硬无弹性；肌肉呈竖束条、圆筒状僵硬，严重时影响肢体功能活动。本病例表现为中度肿胀，但小腿皮温感觉仍良好，无明显的僵硬感；只唯示右足跖趾关节处由于受压使皮肤局部硬结及颜色变黑，曾给予静脉输入20%甘露醇、呋塞米等脱水治疗减轻组织间水肿，但效果不理想，此时临床应高度怀疑小腿肌肉缺血，给予及时的切开减压治疗。术后并发症的临床判定及处理麻木缺血症状：应严密观察患侧肢体皮肤的颜色、感觉、皮温等情况，骨筋膜综合症（ALCS）早期表现为皮肤略红、温度稍高；当室内压进一步增高致血液循环严重障碍时；患肢皮温下降，进一步发展到血供受阻时；肢体远端皮肤苍白，脉搏不能触及，最终可导致患肢发黑、肌肉缺血、神经坏死等严重后果。处理方法下肢动脉血栓并发骨筋膜室综合症（ALCS），早期应用药物主要以消除水肿、减轻室内压，尽量避免组织因缺血而造成的不可逆的坏死。25%的甘露醇、呋塞米的应用可快速脱水，达到患肢消除肿胀降低组织内压的目的。同时甘露醇有清除自由基减轻再灌注损伤。激素应用可控制炎性细胞聚集；减轻炎性反应。碳酸氢钠能防止肌肉坏死后肌红蛋白对脂质过氧化物的激活而保护肾功能。²而当病情进一步发展变化时应及时切开减压，避免造成不可逆的损害，导致截肢、致残甚至死亡。经验体会①要严格掌握血管内介入溶栓的适应症及禁忌症，尽快完善术前的各项检查及准备，尽快行下肢动脉造影，结合病史明确诊断是动脉栓塞还是动脉血栓形成。②采用局部接触性溶栓与经皮腔内成形术后要密切观察临床病情变化，发现异常及时造影复查。一旦溶栓＞48H灌注溶栓不成功时；则必须放弃，以免耽误治疗时机，因为灌注溶栓所需时间较长，限制了在危急患者身上的应用。³③造影过程中对血栓的表现必须清晰，一旦病变部位的血管出现“杯口样”截断征象是比较典型的血栓形成表现³，若闭塞段内存有血栓时；可见对比剂在导管周围呈絮状的弥散，而硬化斑块则无此征象。另外导丝头端通过闭塞段的阻力和通过时的“手感”也是判断是否合并血栓的方法。应尽量使用带有侧孔的溶栓导管，要避免从内膜下通过，若从内膜下通过不宜行导管溶栓。³经验体会

要介入溶栓联合手术取栓是治疗下肢动脉缺血的首选方法，不能单一而终。溶栓后的栓子的远端脱落所致并发症，甚至造成坏死截肢的情况要如何处理及防治对策要及早心中有数。一旦溶栓效果不理想时必须采取外科取栓的方法，采用血管切开F