高血压急症的治疗策略

河北医科大学第四医院李星涛高血压急症的处理2010年中国高血压指南对高血压急症和亚急症(hytertensiveurgenciesandemergencies)的分类和定义。高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症。2011年中国急诊高血压管理专家共识高血压急症(Hypertensiveemergencies)、高血压亚急症(Hypertensiveurgency)和高血压危象(Hypertensioncrisis)。其中高血压危象包括高血压急症及亚急症。高血压危象（Hypertensioncrisis,HC）——高血压急症和亚急症高血压急症指血压严重升高（BP＞180/120mmHg）伴发进行性靶器官损害的表现需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害高血压亚急症指血压显著升高不伴靶器官损害可以用口服降压药在短时间内（24-48小时）使血压逐渐降低到相对安全的水平说明：靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键血压的高低并不完全代表患者的危重程度在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。4高血压急症和高血压亚急症的主要异同点高血压急症高血压亚急症①症状有可没有②急性血压升高是是③急性靶器官损害有无④住院需要不需要⑤加强监护需要不需要⑥治疗途径静脉口服⑦血压下降速率控制性降压数小时至数天⑧评估有无继发性高血压需要需要高血压急症和高血压亚急症的主要异同点高血压急症高血压亚急症①症状有

可没有②急性血压升高是是③急性靶器官损害有

无④住院需要

不需要⑤加强监护需要

不需要⑥治疗途径静脉

口服⑦血压下降速率控制性降压

数小时至数天⑧评估有无继发性高血压需要需要7

高血压急症靶器官损害临床表现脑血管意外脑梗死脑出血蛛网膜下腔出血高血压脑病剧烈头痛、恶心及呕吐有些患者出现神经精神症状先兆子痫和子痫妊高征基础头痛、头晕、视物模糊眼底改变眼底检查出现视乳头水肿视网膜出血和渗出充血性心力衰竭发绀、呼吸困难、肺部啰音、心脏扩大等急性冠脉综合症急性起病的胸痛、胸闷ECG有典型的缺血表现心肌损害标志物阳性。急性主动脉夹层无心电图改变的撕裂样胸痛伴有周围脉搏的消失进行性肾功能不全少尿、无尿、蛋白尿、管型血肌酐和尿素氮升高高血压急症的理解在工作中，血压高低并不总代表是否真正危重部分临床HE/HU并不表现为显著的血压升高,如:

(1)妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者。如不及时控制在合理范围内会对脏器功能产生严重影响，甚至危及生命，急诊临床处理过程中需要高度重视

(2)并发急性肺水肿、主动脉夹层、心梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症

若患者收缩压（SBP）>220mmHg和（或）舒张压（DBP）>140mmHg，则无论有无症状亦应视为高血压急症10

高血压急症的临床评估临床评估的方法询问病史体格检查实验室检查目的鉴别：1、高血压：原发性？继发性？

2、高血压急症？高血压亚急症？3、高血压急症危险度临床评估包括以下三方面

确定血压水平及危险因素判断高血压的原因寻找靶器官损害以及相关的临床情况高血压急症危险程度评估

针对高血压急症危险程度的评估主要注意以下三各方面：基础血压值：脏器的（受损）耐受性取决于自动调节的能力，自动调节的能力比基础血压升高程度意义更大。

急性血压升高的速度和持续时间：血压缓慢升高和/或持续时间短的严重性较小，反之则较为严重。影响短期预后的脏器受损的表现：肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能障碍等。

高血压急症风险评估临床思路

喘憋、奔马律双肺啰音有无靶器官损害临床表现尿少浮肿胸痛、心脏杂音双肺啰音心电图动态缺血改变心电图动态缺血改变尿常规异常肝酶进行性升高心肌酶谱动态升高头晕、头痛、视物模糊ACS？必要时行CAG明确诊断心肌酶谱动态升高超声心动室壁运动异常继续监测心肌酶、心电图变化重新评估有无ACS超声心动图EF↓BNP升高、胸片心影扩大肺水肿增强CT主动脉夹层高血压肾损害神经系统查体异常寻找其他原因：心功能不全、低蛋白等亚急症亚急症？监测除外TIA实验性降压治疗后是否有症状主动脉夹层心功能不全寻找其他原因：肺栓塞、哮喘等神经系统影像学检查脑卒中收缩压＞180mmHg和/或舒张压＞120mmHg－主动脉增宽－－－－－－－－－－－－－－++++++++++++室壁运动异常12高血压急症治疗的最终目标是减少脏器功能受损降压目标不是使血压正常,而是渐进地将血压调控至不太高的水平,最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。正常情况下,血压的自动调节功能可维持流向生命器官的血流(心、脑、肾等)。例如:当平均动脉压(MAP,舒张压+1/3脉压)低于60mmHg或高达120mmHg,脑血流量可被调节在正常范围内。

高血压急症的处理流程1、及时准确评估病情风险如果怀疑高血压急症,当进行全面的临床评估时，应对患者进行及时处理而不应延误。一旦诊断高血压急症应在数分钟至数小时内积极降低血压。高血压急症积极降压的同时，应及时准确评估病情风险，查找诱因，确认靶器官损害的程度和部位2、把握血压控制节奏和降压目标3、急性期的后续管理去除可纠正原因或诱因定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害15把握血压控制节奏和降压目标降压治疗第一目标：30~60min降至安全水平依据：基础血压水平、合并的靶器官损害程度目标：1~2小时内平均动脉压下降不超过25%（近期血压升高值的2/3）重视血压自身调节的重要性，防止组织灌注不足和/或梗死特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层）例外降压治疗第二目标在达到第一目标后，应放慢降压速度加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度在后续的2~6h内将血压降至约160/100~110mmHg降压治疗第三目标若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-48小时逐步降低血压达到正常水平

高血压急症降压治疗的降压方式迅速降压选择适宜有效的降压药物静脉给药（注射泵或静脉滴注）无创性血压监测或测量血压情况允许，及早开始口服降压药治疗控制性降压降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压幅度合理降压——药物选择起效迅速短时间内达到最大作用作用持续时间短停药后作用消失较快不良反应少心率、心输出量和脑血流量影响小17高血压急症降压治疗的注意事项通常需静脉给药，静脉外给药起效慢且不易于调整避免口服或舌下含服硝苯地平加强一般治疗：吸氧、卧床休息、心理护理、环境安静、监测生命体征，维持水、电解质平衡、防治并发症等治疗开始时不宜使用强力的利尿降压药，除非有心力衰竭或明显的体液容量负荷过度

多数高血压时交感神经系统和RAAS过度激活，外周血管阻力明显升高，患者体内循环血容量减少，强力利尿是危险的高血压急症常用药物硝普钠Nitroprusside静脉点滴0.5-10μg/kg/min 即刻起效

硝酸甘油Nitroglycerin

静脉点滴5-100μg/min即刻起效 乌拉地尔Urapidil 静脉注射12.5-25mg/次

静脉点滴100-400μg/min2-5min起效

酚妥拉明Phentolamine静脉点滴2-8μg/kg/min1-2min起效

尼卡地平Nicardipine静脉点滴0.5-6μg/kg/min 5-15min起效

艾司洛尔Esmolol 静脉点滴100-300μg/kg/min1-2min起效 负荷量：500μg/kg/min维持量：300μg/kg/min

硫酸镁Magnesiumsulfate静脉注射1.0g/次（加液体20ml缓注）肌肉注射2.5g/次（25%硫酸镁10mlim）静脉点滴10%硫酸镁10ml加5%glucose20mlivdrop

速尿furosemide 静脉注射20-80mg/次

高血压急症诊治流程图2～6h内将血压降至约160/100～110mmHg心衰ACSSSSS是S主动脉夹层高血压急症建立静脉通路血压、心电监护血压速降至安全静滴抗高血压药物快速评估相应靶器官受损情况病因及诱因治疗基础病，去除诱因靶器官损害的专业治疗1h内使平均动脉血压迅速下降但不超过25%急性脑血管病介入治疗药物治疗脱水+手术降颅压24～48h逐步降低血压达到正常水平血压监测2～3天逐渐由静脉给药过渡到合理的口服治疗手术逐渐强化治疗过渡到口服药物治疗进行长期二级预防子痫必要时终止妊娠20211、去除可纠正原因或诱因2、定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害血压达到目标值，且靶器官功能平稳后过渡到口服用药重叠使用保持静脉通道严密监测各项生命体征及靶器官功能变化急性期的后续管理【血压处理原则】高血压脑病是排除性诊断，需排除出血性和缺血性脑卒中及蛛网膜下腔出血。在高血压脑病患者，降压治疗应当立刻进行，以避免进一步的神经功能恶化。治疗紧急度﹤4h降压目标：在2-4h内将DBP降至100-110mmHg，或将DBP降低10-15mmHg高血压脑病患者的血压管理【推荐药物】拉贝洛尔、尼卡地平和艾司洛尔是优选药物【注意事项】应避免应用硝普钠和肼苯达嗪。虽然尼莫地平可预防迟发性缺血性神经缺陷，但急性高血压并非治疗适应症。。1.拉贝洛尔：每10分钟缓慢静脉注射20mg，依据降压需要调整速度。总剂量不超过300mg，也可以0.5-2-4mg／min速率静脉滴注。2.尼卡地平：初始剂量5mg/h，依据降压每15分钟增加2.5mg/h，最大剂量15mg/h。推荐处方高血压脑病患者的血压管理【血压处理原则】

如果存在ICP升高的体征,应在治疗起始24小时内将MAP维持在130mmHg(SBP<180mmHg)。

在颅内压不升高的患者，可在症状起始24小时内将MAP维持在<110mmHg(或SBP<160mmHg)。

近来急性脑出血的临床研究表明，脑实质出血起始6小时内早期强化降压能够良好耐受，且能够降低血肿体积。这些研究的目标血压为140mmHg，并使用常规的静脉用降压药物。目标收缩压维持超过7天。脑实质出血患者的血压管理脑实质出血患者的血压管理【推荐药物】一线治疗药物为拉贝洛尔和尼卡地平。【注意事项】硝普钠降低脑血流量且增加颅内压,故不推荐用于神经系统急症。如果患者无颅内压升高的证据,二线药物可使用硝普钠；但如存在颅内压升高或可疑升高，则硝普钠为禁忌。肝肾功能不全的患者也应避免使用硝普钠。。1.拉贝洛尔：每10分钟缓慢静脉注射20mg，依据降压需要调整速度。总剂量不超过300mg，也可以0.5-2-4mg／min速率静脉滴注。2.尼卡地平：初始剂量5mg/h，依据降压每15分钟增加2.5mg/h，最大剂量15mg/h。3.非诺多泮：初始剂量常为0.1-0.3ug／(kg•min)，根据降压每15min增加O.05-0.1ug／(kg•min)，最大剂量1.6ug／(kg•min)。4.3.乌拉地尔：12.5-25mg稀释后静注，lO-15min后效果不明显可重复应用;静脉泵滴注初始速度为2mg／min，依据降压需要调整速度推荐处方缺血性卒中患者的血压管理【血压处理原则】卒中后血压升高可能是由于应激、膀胱充盈、疼痛、先前存在的高血压，对于低氧的生理性反应或者颅内压升高等原因所致。当患者转移至安静的房间、膀胱排空、疼痛被控制或者患者休息后，血压常会自行下降；此外，降低颅内压也可能致血压下降。MAP降低过快或幅度过大可降低脑灌注压，并理论上可加重脑损伤。缺血性脑卒中患者唯一明确降压的适应症为合并出血性卒中或准备溶栓的缺血性卒中患者。和其他高血压急症类型相比，急性缺血性脑卒中患者降压应更为谨慎。如收缩压低于220mmHg且舒张压低于120mmHg,可密切观察，并不直接干预血压，除非:•同时伴有其他的靶器官损害，如主动脉夹层，肾功能衰竭或急性心梗•患者准备接受溶栓治疗，可将收缩压降低至185mmHg和舒张压降低至110mmHg以下。在溶栓后24小时内，收缩压应维持在SBP<180mmHg，舒张压应持续<105mmHg.•如果同时伴有颅内出血，降压目标为收缩压在140-160mmHg之间和/或平均动脉压(MAP)在130mmHg，且同时脑灌注压维持在70mmHg以上。另MAP不应低于110mmHg。缺血性卒中患者的血压管理【推荐药物】一线治疗药物为拉贝洛尔和尼卡地平。如收缩压高于220mmHg或舒张压在121-140mmHg,可选用拉贝洛尔和尼卡地平，并在24小时内将血压降低10-15%。如舒张压在140mmHg以上，可选择使用硝普钠，并在超过24小时的时间内降低10-15%。缺血性卒中患者，如伴有合并靶器官损害如急性心肌梗死、主动脉夹层、高血压脑病、急性肾衰竭和急性肺水肿，或血压严重升高的患者，临床医生很难处理，最好使用拉贝洛尔或尼卡地平。1.拉贝洛尔：每10分钟缓慢静脉注射20mg，依据降压需要调整速度。总剂量不超过300mg，也可以0.5-2-4mg／min速率静脉滴注。2.尼卡地平：初始剂量5mg/h，依据降压每15分钟增加2.5mg/h，最大剂量15mg/h。3.乌拉地尔：12.5-25mg稀释后静注，lO-15min后效果不明显可重复应用;静脉泵滴注初始速度为2mg／min，依据降压需要调整速度推荐处方蛛网膜下腔出血患者的血压管理【血压处理原则】动脉瘤性SAH患者一般在MAP>130mmHg时开始降压。在降压之前，应进行镇痛和镇静，并重新评估。除非动脉瘤已经得到治疗或出现脑血管痉挛，则应将收缩压维持在SBP<160mmHg。可口服尼莫地平用于动脉瘤性SAH，以避免迟发性缺血性神经功能缺陷。【推荐药物】优选药物为拉贝洛尔、尼卡地平和艾司洛尔【注意事项】应避免应用硝普钠和肼苯达嗪。1.拉贝洛尔：每10分钟缓慢静脉注射20mg，依据降压需要调整速度。总剂量不超过300mg，也可以0.5-2-4mg／min速率静脉滴注。2.尼卡地平：初始剂量5mg/h，依据降压每15分钟增加2.5mg/h，最大剂量15mg/h。3.艾司洛尔50-100ug／(kg•min)推荐处方急性冠脉综合征患者的血压管理【血压处理原则】急性冠脉综合征患者高血压的治疗目标是减轻心肌缺血。如收缩压>160mmHg和/或舒张压>100mmHg应进行降压治疗。降压目标为基线血压降低20-30%。注意血压高于>185/100mmHg为溶栓禁忌。治疗紧急度＜1h。急性冠脉综合征患者的血压管理【推荐药物】急性冠脉综合征的降压治疗相对复杂，可能需要多种药物。ACC/AHA指南推荐，对于ST段升高的心梗，硝酸酯类和β受体阻滞剂为1类推荐；在症状逐渐加重的患者，钙拮抗剂为Ⅱa推荐。在不稳定心绞痛和非ST段抬高心梗中，几种药物均为1类推荐。硝酸甘油是降压和减轻缺血症状的首选药物，可用药直至缺血症状平息或舒张压<100mmHg。对于持续的缺血症状，指南推荐β受体阻滞剂，如果需要，可继之以非二氢吡啶类钙拮抗剂。如果患者有左心室功能不全、心力衰竭或糖尿病，初次治疗后症状仍存在，则推荐ACEI。1.艾司洛尔:50-100ug／(kg•min)和硝酸甘油:50-100ug／(kg•min)2.硝酸甘油:50-100ug／(kg•min)3.硝普钠：初始剂量常为0.3-0.5ug／(kg•min)，根据降压每15～20min增加O.5ug／(kg•min)，最大剂量10ug／(kg•min)。推荐处方急性心力衰竭/肺水肿患者的血压管理【血压处理原则】急性心力衰竭患者应根据血压水平决定药物的使用原则。血压控制并非正常化，而应比正常血压降低30mmHg。【推荐药物】包括硝酸酯类，硝普钠、奈西立肽为优选药物欧洲心脏协会(ESC)推荐硝酸甘油或其他血管扩张剂应作为一线治疗药物(1类，B级)。硝普钠(扩张静脉和动脉，降低前后负荷)或静脉ACEI为二线选择。收缩压≥140mmHg的患者可使用血管扩张剂(和利尿剂)，若同时伴有肺水肿,应当使用袢利尿剂(如呋塞米)或吗啡等。如果利尿剂和血管扩张剂仍不能获得有效地血压控制，ESC推荐使用钙拮抗剂。治疗紧急度＜1h

1.硝酸甘油:50-100ug／(kg•min)和呋塞米:初始剂量40-80mg，根据降压反应增加剂量2.硝普钠：初始剂量常为0.3-0.5ug／(kg•min)，根据降压每15～20min增加O.5ug／(kg•min)，最大剂量10ug／(kg•min)3.呋塞米:初始剂量40-80mg，根据降压反应增加剂量推荐处方【血压处理原则】主动脉夹层患者需要更紧急、快速的降压，一旦疑诊主动脉夹层，必须立即使患者血压快速地降至正常偏低水平。患者常有慢性高血压的病史，故推荐主动脉夹层患者需要将收缩压在20分钟内降至100-120mmHg，心率

60-80次/min。由于升主动脉或主