百普达人秀病例pptx2

一例贲门癌术后营养支持治疗心得

重症医学科

许俊

病情介绍患者：徐某某，男性，68岁，于14-04-19入院主诉：因“进食后梗阻不适一年余”查体：腹部平坦，软，上腹剑突下可及压痛体格检查T：36.7℃，P：79次/分，R：20次/分，BP：140/92mmHg神志清楚，心肺未及异常腹部平坦，软，上腹剑突下可及压痛，无反跳痛胃镜：贲门癌，病理示贲门口低分化癌入院诊断：贲门癌手术治疗4月23日（入院第4天）全麻下行“贲门癌根治术（全胃切除术）+空肠营养管置入”术后顺利撤机拔管术后予“头孢匹胺”预防感染、静脉营养术后第一天：发热T38.6℃，呼吸平稳肠鸣音有恢复，约1-2次/分，短促尿量2100ml/24h腹腔引流180ml/24h，血性液体血常规：WBC3.25*109/L，N75.8%，HB95g/L

----外科医生考虑术后热术后第二天：呼吸急促、尿少持续发热，T最高达38.8℃心率110次/分，呼吸急促，吸氧4L/min，SpO290%腹部较前膨隆深压痛，肠鸣音弱，腹腔引流淡血性，量不多尿量减少，<30ml/h，BUN19mmol/L，SCr306umol/L血常规：WBC2.86*109/L，N80.54%，HB101g/L，PLT76*109/L。

----未引起外科医生的重视，考虑容量性因素，扩容，送腹水培养术后第三天：血压下降，呼吸窘迫血压下降，最低时85/58mmHg，心率120次/分，体温38.9℃，张口呼吸，鼻翼扑动，面罩给氧8L/min下，SpO285%，两肺呼吸音低，可闻及散在干湿性啰音，腹部略膨隆触之软，有压痛，无反跳痛，肠鸣音消失血常规：WBC15.7*109/L，N88.75%，HB92g/L，PLT72*109/L动脉血气分析PH7.34，PCO234mmHg，PO266mmHg，BE-7.2mmol/L，K5.4mmol/L，Na140mmol/L，Lac4.9mmol/L。

----转入ICU转入ICU诊断：1、ARDS2、感染性休克3、吻合口瘘？腹腔感染？4、贲门癌根治术后转入ICU后的处理液体复苏：根据EGDT治疗指南积极扩容、补充人血白蛋白（20-25g/d）血管活性药物：去甲肾上腺（0.4-0.6ug/kg.min）；血流动力学监测：CVP8mmHg，ScvO260%；气管插管，机械通气：PCV，FiO245%，PEEP5.0cmH2O腹腔压力监测：IAP10mmHg；抗感染：头孢他啶+左氧氟沙星营养支持与评估：TPN治疗；ICU治疗48小时后1、循环：去甲肾上腺素0.1-0.15ug/kg.min，MAP75-85mmHg，CVP13mmHg；ScvO270%，Lac1.8mmol/L2、呼吸：氧合指数200mmHg，体温38.2-38.6℃3、血常规：WBC13.8*109/L，N85.43%，HB92g/L，PLT82*109/L4、肾脏：尿量仍小于30ml/h，肾功能BUN22.2mmol/L，Cr238umol/L

5、腹腔：腹腔引流液为乳糜样浅褐色液体，腹水培养“聚团场球菌”，腹水常规见植物纤维及食物残渣；吞钡X片提示“右侧胸腔、膈下、右上腹部可见造影剂”，腹胀，IAP16mmHg

----证实为吻合口瘘进一步治疗方案1、抗感染：根据腹水药敏，调整抗生素“舒普深+左氧氟沙星”3、肾脏替代治疗：CRRT4、气管切开，送检痰培养胸腔引流5、“生大黄、莫沙必利”鼻饲并灌肠

术后第五天（ICU治疗48小时）营养状态

患者目前的营养状态应该需要营养支持：肠内营养？静脉营养？需要营养支持吗？时机？如何实施营养支持？我们经历了什么？最终结果怎样？

7.AGI患者治疗指南

EF,enteralfeeding，

肠内喂养。EN,enteralnutrition，肠内营养。PN,parenteralnutrition,肠外营养。

AGI分级和早期肠内营养AGI1级建议损伤后24-48小时内，

尽早给予肠内营养

AGI2级开始或维持肠内营养；如不耐受，可尝试给予少量的肠内营养AGI3级避免早期给予PN;需常规尝试性给予少量的肠内营养AGI4级暂时不给予营养早期肠内营养制剂的选择治疗体会AGI分级腹腔高压的处理AGI分级与营养支持ICU治疗72小时：1、去甲肾上腺素降至0.02-0.04ug/kg.min，血压115/75mmHg左右，CVP10mmHg；2、心率90-98次/分，体温38.0-38.5℃；3、尿量增加至50ml/h左右；4、IAP13mmHg，腹胀较前缓解，肠鸣音仍未闻及；5、肾功能BUN9.8mmol/L，Cr93.3umol/L，血常规：WBC4.38*109/L，N83.14%，HB88g/L，Hct26.9%，PLT62*109/L，血生化ALB28.9g/L，PA57mg/L，CHE2424u/L；6、IAG评分2级，予5%葡萄糖（加丙氨酰谷氨酰胺）30-50ml/h鼻饲。继续予“生大黄、莫沙必利”鼻饲ICU治疗第4-5天，百普力20ml/h鼻饲，无明显潴留、腹泻，腹胀未增加，IAP11mmHg，停CCRT，尿量约60-80ml/h，BUN11.8mmol/L，Cr61.3umol/L，痰培养提示脑膜败血症黄杆菌，对舒普深、左氧氟沙星敏感，继续PN及舒普深、左氧氟沙星治疗、补充人血白蛋白等治疗，腹腔引流液仍呈乳糜样引流液，量较少，约100ml/24h，腹部深压痛，无反跳痛，肠鸣音2-3次/分弱且短促，氧合指数200mmHg左右，体温基本恢复正常，第6天将百普力增加至50ml/h，约12小时后患者出现腹胀增加、肠管潴留大于200ml，肠鸣音较前下降，IAP17mmHg，体温、血象未上升，考虑AGI3级，减少百普力至15-20ml/h并持续肛管排气，暂停PN，继续“生大黄、莫沙必利”治疗。ICU治疗第9天，患者腹胀缓解，肠鸣音逐渐恢复至3-5次/分钟，IAP12mmHg，血常规WBC5.49*109/L，N75.14%，血生化ALB24.9g/L，CHE1362u/L，Cr54.7umol/L，AGI评分2级，在常规补充人血白蛋白、补充电解质等情况下，予重新增加PN并逐步增加百普力剂量至50ml/h，尿量约2200ml/24h，胸腔引流呈浅黄色，小于50ml/24h，第12天拔除胸胸腔引流管，氧合指数250mmHg左右，出现腹泻，4-5次/d，大便常规脓细胞、红细胞阴性，可见脂肪滴，改百普力为能全力，仍以50ml/h鼻饲，暂停“生大黄、莫沙必利”，加用“蒙脱石散剂、双岐三联活菌散剂”，两日后患者腹泻停止，ICU治疗第15天增加能全力至70ml/h并暂停PN治疗。ICU治疗第21天，尝试脱离呼吸机支持，血常规WBC8.51*109/L，N71.44%，血生化ALB37g