第25章-治疗充血性心力衰竭药(韦锦斌)

第25章

治疗充血性心力衰竭的药物

(CHF)Chapter25DrugsUsedinCongestiveHeartFailure第一节心力衰竭的病理生理机制和药物作用的环节

Thepathophysiologicalmechanismsofheartfailureandthemajorsitesofdrugs’action.

心脏重构负荷增加心力下降●心力下降●负荷增加●交感神经激活和

受体信号转导的变化●肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活●心脏重构心力衰竭的病理生理机制第二节常用药物一、正性肌力药(强心苷等)二、血管扩张药三、

-受体阻断药四、ACE抑制药和血管紧张素Ⅱ受体拮抗药五、醛固酮拮抗药六、利尿药

一、正性肌力药（一）强心苷CardiacglycosidesagentsStrophanthinK(毒毛花苷K)Cedilanid(毛花苷丙)Digoxin(地高辛)Digitoxin(洋地黄毒苷)慢效速效中效药理作用

正性肌力作用（加强心收缩力的作用）2.负性频率作用（减慢心率的作用）3.负性传导（减慢房室结传导）4.其他(利尿和扩张血管)

降低衰竭心脏的耗氧量

心肌耗氧因素心肌收缩力心率心室容积总耗氧量衰竭心脏强心苷1．正性肌力作用选择性作用于心肌,心肌收缩力↑,心排血量↑机制?

强心苷能抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶，使Na+-K+交换减弱、Na+-Ca+交换增加，促进细胞Ca++内流以致胞浆内Ca++增多、收缩力增强。优缺点?

注意事项

应用强心苷时应忌静脉注射钙剂。

中毒出现异位自律性提高时，应及时补钾。

忌钙补钾细胞内失钾使最大舒张电位负值变小,自律性提高,快速型心律失常2.负性频率作用

（negativechronotropiceffect）可使心功能不全患者过快的心率明显减慢原因:由于心肌收缩力加强，心排出量增加，反射性兴奋迷走神经而使心率减慢。优缺点?3.负性传导

（negativeconduction）作用于房室结：间接:兴奋迷走神经→减慢传导直接:大剂量直接减慢房室结传导优缺点?4．其他利尿（增加肾血流量和肾小球滤过功能）扩张血管临床应用

1．CHF(1)疗效最好:伴有心房纤颤或心室率快的心功能不全。(2)疗效较好:风湿性、高血压性心脏病以及慢性冠心病尤其是心脏已扩大者引起的心功能不全。(3)疗效较差:甲亢、严重贫血和维生素B1缺乏症诱发的心功能不全，因能量产生障碍。(4)疗效也差且易致中毒:心肌炎等心肌严重损伤以及肺心病所致的心功能不全。(5)较差，甚至无效或有害:伴有机械阻塞性病变，如缩窄性心包炎，重度二尖瓣狭窄等。2．某些心律失常房颤房扑延长房室结的有效不应期,能↓心室率，而对心室起保护作用。(2)阵发性室上性心动过速迷走神经兴奋。

室性心动过速忌用不良反应

容易中毒，原因是:

安全范围小、治疗量与中毒量较接近。

个体差异大。

（一）强心苷CardiacglycosidesagentsOralavailability(%absorbed)StrophanthinK(毒毛花苷K)2-5Cedilanid(毛花苷丙)20-40Digoxin(地高辛)60-85Digitoxin(洋地黄毒苷)90-100慢效速效中效不良反应胃肠道反应神经系统反应眩晕、头痛、乏力、失眠、谵妄等，黄视症、绿视症、复视等。心脏毒性(1)心动过速型心律失常室性期前收缩（33%）、房室结性心动过速（17%)、室性心动过速（8%）、室颤等(2)房室传导阻滞（10%）(3)窦性心动过缓，窦性停搏（2%）（1）和（2）项可合并存在不良反应胃肠道反应神经系统反应眩晕、头痛、乏力、失眠、谵妄等，黄视症、绿视症、复视等。心脏毒性(1)心动过速型心律失常室性期前收缩（33%）、房室结性心动过速（17%)、室性心动过速（8%）、室颤等(2)房室传导阻滞（10%）(3)窦性心动过缓，窦性停搏（2%）（1）和（2）项可合并存在色视障碍,停药指征之一频发的室性期前收缩,停药指征之一心动过缓,停药指征之一中毒的预防1）避免诱发中毒因素

2）注意中毒的先兆症状

3）用药期间，酌情补钾

4）注意剂量(个体化)及合并用药的影响如与排钾利尿药合用中毒的治疗1）停用强心苷及排钾利尿药。

2）酌情补钾，但对Ⅱ度以上传导阻滞或肾功能衰竭者，视血钾情况慎用或不用钾盐，因钾离子能抑制房室传导。

3）快速型心律失常：除补钾外，尚可选用苯妥英钠、利多卡因、普萘洛尔。

4）传导阻滞或心动过缓：可选用阿托品。

5）地高辛抗体Fab片段:中和反应口服甲地高辛致死

某男,30岁。有风湿性心脏病15年,因胸闷、心悸等心力衰竭症状加重1周入院。……(血钾3.9mmol/L,肝功能正常)……入院第1天及第3天分别静脉注射西地兰0.2mg各1次,配合利尿,扩血管等药物治疗,症状未见改善,于入院后第4天改用口服甲地高辛0.05mg，每日2次,服后当天即恶心明显,欲拒绝服用,但次日早晨仍继续服用0.05mg,至上午9时突感胸闷濒死感。心电图示室性心动过速。经静脉注射苯妥英钠50mg2次及静脉滴注利多卡因0.4g加10%葡萄糖液250ml,曾转为窦性心律,当时测血钾5mmol/L。至下午1时40分心电图示频繁室性早搏,随即转为心室纤颤。经胸外心脏按压,气管插管,人工呼吸及新三联心脏内注射,仍反复出现心室纤颤,于下午2时30分曾用100瓦秒电击除颤,转为室性心动过速,2小时后仍转为心室纤颤。再用利多卡因、苯妥英钠、普鲁卡因胺等药物无效,至次日中午12时心跳停止死亡。（二）拟交感神经药[常用药]多巴胺、多巴酚丁胺等。[作用]兴奋心脏的β1或DA受体[应用]急性心衰的短期治疗。（三）磷酸二酯酶抑制剂[代表药]

氨力农、米力农[作用]

[应用]急性心衰的短期治疗。二、血管扩张药[评价]一定[常用的血管扩张药]硝酸酯类:

以舒张小静脉为主肼屈嗪和钙拮抗药:以舒张小动脉为主哌唑嗪和硝普钠:均衡型地舒张小动脉和小静脉三、

-受体阻断药[作用]抗交感神经作用

[药物]以卡维地洛最为常用，它可以阻断

1、

2和

1受体。国内:美托洛尔[评价]能降低轻、中度，甚至重度CHF患者的死亡率。适应症与禁忌症四、ACE抑制药和血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（一）ACE抑制药ACEI对CHF疗效缓解或消除CHF症状改善血流动力学变化改善左室功能↑运动耐力抑制左室肥厚↓病死率约20%~40%（二）血管紧张素Ⅱ受体拮抗药

（ARAs）五、醛固酮拮抗药[药物]

螺内酯[作用]拮抗醛固酮[应用]

用于各种原因引起的心室收缩功能不良导致的CHF。[评价]病死率下降六、利尿药利尿药（diuretics）一直是治疗各种程度CHF的第一线药物，主要用于改善症状，其地位是肯定的。利尿药:高效(速尿)中效(氢氯噻嗪)

低效(螺内酯)复习思考题CHF临床常用药物的分类掌握强心苷的药理作用、临床应用及不良反应3.关于受体?第25章学习结束END！下一章主菜单前一章禁忌症房室传导阻滞室性心律失常病态窦房结综合