口腔扁平苔藓诊疗指南试行

口腔扁平苔藓诊疗指南试行

扁平苔藓（olp）的疾病类型复杂多样。即使在同一病人的口腔粘膜上也会出现不同类型的损害。如果仅使用单一的治疗方案，且不适应特定疾病的病变量，则很难获得良好的控制效果。通常将OLP分为网状型、斑块型、丘疹型、水疱型、萎缩型(红斑型)及糜烂型6型,该分类法虽有利于对病损特征及病情程度的认识,但对个性化临床治疗方案的制订却并不适用。近期由中华口腔医学会口腔黏膜病专业委员会和中西医结合专业委员会联合颁布了《口腔扁平苔藓诊疗指南(试行)》(简称《指南》),该指南采纳了一种临床适用性更强的分类法(3型),并对治疗目标及用药方案进行了介绍。本文在此基础上,将分类细化至亚型并对各型治疗思路进行更详细地梳理和解析。1非槟榔的保存患者无明显主观症状,常在口腔检查时被发现,主要包括网状型、斑块型和丘疹型,根据病损累及的范围又可分为以下2种亚型。1.1部分病例复诊治疗由于OLP有癌变的潜在危险,患者往往会产生恐癌心理,一方面可能加重病情,另一方面可导致对斑纹局限病损(轻微病损)的过度治疗。其实,长期处于稳定状态的轻微病损危害较小,且部分病例还有自发性减轻或消退的可能,所以,对该类病例的治疗应以解释病情、缓解患者紧张情绪为主,同时注意消除可疑的全身及局部诱发因素,一般不需药物治疗。但应注意长期随访观察,一般每3~6个月复诊1次,持续2年,之后每年复诊1次,最好在每次复诊时存留病损照片。提醒患者若病情有可疑变化或发展则应及时复诊,并给予积极治疗。可嘱患者平时多摄取富含番茄红素、β-胡萝卜素的食物,如番茄、胡萝卜、西瓜、草莓等。1.2局部用药给药有些无症状的斑纹损害可能累及范围较大,如双颊、前庭沟及舌背、舌腹等多个部位,全身用药可考虑给予有抗氧化作用的维生素类药物,如番茄红素、β-胡萝卜素、维生素A、维生素E等,局部用药可用维生素AD滴剂涂敷患处。其他如心理疏导、消除诱发因素、随访观察同上。2症状为非糜烂型olp患者常因有明显的主观症状而就医,除糜烂型以外的其他5型均可包含,根据主观症状的不同又可分为以下3种亚型。2.1糖激素内注射方1)对于充血发红区域较局限者,应考虑以局部使用糖皮质激素为主,可用含糖皮质激素的含漱液、糊剂、软膏等,同时配合消毒防腐含漱液,如氯己定含漱液、复方硼砂含漱液等;若症状缓解,继续用糖皮质激素局部制剂维持1~2周;若症状未缓解,可考虑行糖皮质激素病损基底封闭,如将质量分数4%的曲安奈德注射液1mL与等量2%利多卡因混合,根据红斑面积大小在病损基底部注射适量混合液,每1~2周1次,可根据病情变化共注射1~2次。2)对于充血发红区域较广泛者,可考虑全身给予免疫抑制类药物,配合使用糖皮质激素局部制剂。2.2采用维甲酸类制剂因该类病例的炎症反应不严重,一般不需使用免疫抑制药。1)全身用药可考虑给予番茄红素、β-胡萝卜素等维生素类药物,酌情配合有活血化瘀作用的中成药,如复方丹参片或滴丸等。对于过度劳累、体弱多病的患者,必要时可行免疫功能检测,可考虑给予免疫增强药,如胸腺素、转移因子、卡介菌多糖核酸等。局部用药可选含维甲酸的糊剂、药膜等,待角化程度减轻后应逐渐减少用药次数至停药,以免骤然停药后病情反跳。维甲酸类制剂禁用于糜烂面和唇部病损。2)某些病例对上述治疗反应较差,且有发展加重趋势,如角化程度进一步增高或呈结节状、疣状等,可考虑行活组织检查。2.3壁薄薄,破熄这类患者的病损可以在网状损害中出现单个或多个小水疱,疱壁较薄易破溃,有的水疱可自行缩小甚至消退但不久又可复发。反复出现水疱说明病情处于活跃状态,全身用药可考虑免疫抑制类药物,局部采用糖皮质激素制剂涂敷或病损基底封闭。3口腔医生的关注糜烂型在就诊的OLP患者中占较大比例,因危害相对较大,患者思想压力更重,治疗更复杂,历来受到口腔医师的关注。根据糜烂程度的不同又可分为以下4种亚型。3.1糖皮质局部制剂组《指南》将轻中度糜烂界定为:单个或多个小糜烂灶(糜烂总面积≤1cm2)。可用牙周探针测量面积,采用糜烂面的最大径乘与之相垂直的最宽处代表糜烂面积。该类病例首选糖皮质激素局部制剂,可结合糖皮质激素局灶封闭,同时配合消毒防腐含漱液。用药1~2周复诊,糜烂完全愈合者随访观察,部分愈合者继续用糖皮质激素局部制剂维持治疗2~4周,待病情改善后应逐渐减少用药次数至停药。对于治疗无明显疗效者,可参考本文中对重度糜烂者的治疗思路。3.2降低血糖激素的治疗方法《指南》将重度糜烂界定为:急性发作的大面积糜烂或多灶糜烂(糜烂总面积>1cm2)或同时伴广泛皮肤损害或局部用药久治不愈等情况。对该类病例应全身联合局部用药才能较好地控制病情。全身用药应考虑首选糖皮质激素,是目前的一线用药。若无糖皮质激素禁忌证者,可短程服用小剂量泼尼松(15~30mg·d-1,疗程一般为1~2周)。若有糖皮质激素禁忌证者,可选用其他有免疫抑制作用的药物,如沙利度胺、羟氯喹、昆明山海棠、雷公藤总苷等。局部用药也应首选糖皮质激素制剂,同时配合消毒防腐含漱液。长期大面积糜烂易继发感染,酌情使用抗菌药及抗真菌药。糜烂完全愈合者随访观察,部分愈合者用糖皮质激素局部制剂维持疗效,对无效者可参考本文对糜烂顽固难愈者的治疗思路。3.3糖激素制剂治疗嘴唇嘴唇充填有报道指出规范的牙周基础治疗和口腔卫生维护对涉及牙龈的糜烂型OLP有积极的辅助治疗作用。对牙龈受累范围较大者,可用含糖皮质激素的含漱液湿敷牙龈,国外有学者用涂有糖皮质激素制剂的个别托盘治疗有效。对个别牙龈充血糜烂者,可用糖皮质激素行受累牙龈对应的前庭沟黏膜局部封闭。3.4免疫增强药的使用该类病例对上述各类药物治疗反应差,糜烂迁延不愈或愈后很快复发。首先,应再次认真分析和消除可能的诱发因素;其次,要考虑最初OLP的诊断是否正确,若是单凭肉眼观察所做诊断,则有必要行活组织检查。因有报道其他免疫性疾病如线状IgA病、副肿瘤性天疱疮等可能在临床及组织学上“伪装”成典型的OLP,所以,必要时需结合免疫病理等实验室检查以排除其他疾病的可能;第三,对免疫功能低下者,可选用免疫增强药;最后,对仍无效者可酌情试用物理疗法如补骨脂素-长波紫外线(psoralenwithultravioletlightA,PUVA)疗法、激光、微波等。国外学者有使用环孢素、他克莫司局部制剂以及生物制剂治疗有效的报道。4治疗慢性疾病临床就诊病例多为混合