小柴胡汤治疗内科杂病验案3例

小柴胡汤治疗内科杂病验案3例

小柴胡汤是“伤寒论”和少阳的主要方剂。它具有舒利三焦、调节上下、和谐气的功效，受到历代医家的高度赞扬。然伤寒之方并非专为伤寒而设,该方配伍巧妙、效果奇特,经后世医家的探求发挥,主治病症之多,适用病证之广,远远超过少阳病之范围。笔者临证喜用《伤寒论》方治疗内科杂病,尤以小柴胡汤为最,且遵仲景“但见一证便是,不必悉具”之旨,灵活化裁,常获良效,现选案于后。1小柴胡汤、解少阳、成气治感冒李某,男,56岁,因头晕2周伴哮喘5天,由省人民医院转入本院,脑CT示:小脑出血。患者平卧头晕轻,而坐立及行走时头晕重,站立不稳。经化痰熄风、补益肝肾之剂后头晕消失,但每晚至11时后哮喘发作,呼吸急促,喉中有声,入本院前服用安喘通,病情稍减,哮喘每夜皆发,渐至天亮而缓,余无它症,查舌脉无异常。考虑哮喘皆于子时发作,属足少阳胆经主气之时。遂诊断为:哮喘。证属少阳失和,肺失清肃。治宜和解少阳,降气平喘,予小柴胡汤加味:柴胡10g,黄芩12g,半夏9g,党参9g,杏仁10g,川朴10g,苏子15g,生姜3片,大枣6枚,炙甘草6g。3剂。二诊,服上方后哮喘已平,效不更方,遂再进9剂,哮喘未作。三诊时仍守上方加五味子、寄生、女贞子,12剂后告愈。按哮喘病位在肺,《灵枢》“肺病者喘息鼻张”“肺高则气上肩息咳”,其病因概而言之不外外感内伤两端,治疗则以虚实为纲,《类证治裁》“喘由外感者治肺,由内伤者治肾”。但该患者舌脉如常,无外邪、痰浊壅闭肺气之象,亦无气怯声低、自汗畏风、形瘦神疲、动则气喘之象,且予补益之剂后乏效。细审之哮喘均于子时发作,实为足少阳胆经主气之时,当此阴阳交接之际,少阳枢机不利,胆气不降则肝气疏泄失职,肝居左主升,肺居右主降,升降相因,今肝气不升进而影响肺气肃降,则哮喘发作。故取小柴胡汤和解少阳,斡旋气机,使三焦通畅,升降有序;《伤寒论》“喘家作,桂枝汤加厚朴、杏子汤佳。”今取杏仁、厚朴宣降肺气,益苏子更可助降气平喘。二诊喘平,遂守前方加入敛肺、纳气、益肾之品而告愈。2小柴胡汤、进行热治以和胃李某,女,48岁,2003年5月12日初诊。患者平素寡言,大便时常秘结,3～4日1行,临厕努挣难下且伴心烦易怒。苦于便结难解,遂自购泻药以求一快,服复方芦荟胶囊2粒,每日3次,连服2天,泻下后停服,但大便仅得暂通,数日后复结,更增口渴,腹痛,痛引胁下,纳差欲呕,为求治疗前来就诊。现症见:便秘4日1行,口渴,腹胀痛,心烦易怒,神疲乏力,舌质偏红,苔薄白而腻,脉弦细略数。中医诊断为:便秘。证属气郁化火,大肠传导失常。治宜疏肝清热,顺气行滞,予小柴胡汤加减:柴胡10g,黄芩15g,姜半夏9g,白芍12g,枳实10g,当归10g,炙紫菀18g,桔梗10g,炙甘草6g。6剂。服上方后大便得通,诸症大减,遵此方又服6剂,大便顺畅日1行,遂停药,嘱其服逍遥丸善后,并节饮食,畅情志。按便秘属大肠传导功能失常,与脾胃及肾脏关系密切,并受肺气宣降的影响,其病机可分为:冷秘、热秘、气秘、虚秘四类,治疗并非单纯通下可取,当辨证论治。该患者平素寡言,情志不舒,致气机郁滞,积热内生,通降失职,肠道失润,无水行舟。除便秘外,尚见,胁痛,苔白脉弦,《伤寒论》“阳明病,胸胁硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和”。故予小柴胡汤以开郁散火,调畅三焦气机,《神农本草经》谓柴胡“去肠胃中结气……推陈致新”,徐灵胎谓“能于顽土中疏理滞气”;加入枳实以通畅中焦气机;肺与大肠相表里,故佐以紫菀、桔梗取其宣通肺气,开上达下,肺气肃降则诸气下行,腑气可通;更加入当归、白芍以养血柔肝,润肠通便;诸药相合则气血流畅,三焦调和,水津正常输布,故大便得通。若一味攻下,则更伤津液,肠道失养,愈泻愈闭。3小柴胡汤治疗感冒胡某,男,50岁,于2004年4月24日初诊。诉2周前受凉后发热恶寒,伴头痛,鼻塞流涕,在外院以感冒治疗,予抗生素及中成药(具体用药不详),用药后依旧发热,且体温渐高,并出现咳嗽等症,经人介绍遂前来就诊。现恶寒发热,体温波动在38℃左右,发热无定时,入夜汗出,热势略减,咳嗽较剧,咳白痰,不黏,伴胸痛胸闷,骨节疼痛,舌边红苔白,脉弦细,经胸片证实为:右下肺炎;查血象仍高。诊断为:咳嗽。证属少阳枢机不利,郁火犯肺,肺气失宣。治宜和解少阳,宣肺化痰止咳,予小柴胡汤加减:柴胡10g,黄芩12g,姜半夏9g,芦根30g,干姜6g,五味子6g,杏仁10g,桔梗10g,炙甘草6g。7剂。二诊,服药后发热已退,咳嗽减轻,时觉气短,查苔薄脉细,守上方改五味子为10g,加北沙参15g,再进7剂。按《素问·咳论篇》认为咳嗽是由于“皮毛先受邪气”所致,又云“五脏六腑皆令人咳”。该患者初起外受风邪,表气郁闭、太阳经气不利,故见恶寒发热、流涕,治当发表散寒,使邪随汗出而散。但因治疗失宜,邪气内陷,深入少阳,少阳枢机不利,三焦气机不畅,肺气失宣不能布津,故见咳嗽咳痰,治当以和解少阳为主,使少阳枢机得复,则升降有序,三焦通畅,故予小柴胡汤,《伤寒论》“……可与小柴胡汤,上焦得通,津液得下”则外邪可散,痰邪得化,肺气得降,咳嗽自平。《伤寒论》“若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升,干姜二两”,陈修园《医学三字经》“兼郁火,小柴清”,力主去人参、大枣、生姜,加干姜、五味子,故加入干姜、五味子收散相配,以调达肺气;佐以杏仁、桔梗宣肺化痰,以甘寒质轻之芦根清肺化痰。故服药后热退咳减,二诊时,加入北沙参养阴生津,并重用五味子收敛肺气以防辛散太过而伤肺。4小柴胡汤加减治肝郁化火王某,女,40岁,于2002年4月20日初诊。诉失眠、头昏3个月余。患者于3个月前因工作不顺利,心情不畅,复因感冒而睡眠不佳,历经多次诊治,先后服用酸枣仁汤、柏子养心丸、天王补心丹等养心安神之品,皆未获效。前来就诊时症见:昼夜不得眠,心烦,形容憔悴,神疲乏力,口干苦,目涩多眵,头昏不清,纳谷不香,二便尚调,舌质淡苔薄黄,脉弦细数。辨证为:失眠。证属肝郁化火,阴血不足。治疗宜疏肝泻火,宁心安神,予小柴胡汤加减:柴胡10g,黄芩12g,姜半夏10g,夏枯草15g,党参9g,合欢皮30g,夜交藤30g,丹皮10g,琥珀(冲服)3g,炙甘草6g。7剂。二诊,服上方后已能入睡,每夜能睡4h,觉周身轻松,头目清爽,纳食较前增多,心已不烦,舌淡苔薄,脉弦细,守上方去丹皮,加白术10g,白芍12g,再进7剂。三诊时睡眠安稳,余症也失,前方加炒枣仁15g,麦冬12g,续服7剂。按该患者心情不悦,肝失调达,肝胆气机郁滞,《内经》“凡十一脏皆取决于胆”,肝胆郁热,木火扰心,阴血不足,则夜寐不安;少阳主春升之气,阳气郁遏,壮火食气,则神倦乏力;木不疏土,胃失和降,则不思饮食;《内经》“胃不和则卧不安”,胃气不和,营卫流行不畅,亦致不寐;木火循经上犯故见头昏,目涩、多眵。故予小柴胡汤加减,以柴胡、黄芩清透郁热,佐合欢皮、丹皮增强解郁安神之功,以夜交藤、琥珀、云苓宁心镇静安神,更以半夏、夏枯草相配,清肝和胃,交合阴阳。服药后已能安卧,周身轻松,为肝气条达,三焦通畅之象,患者舌淡,故去丹皮,加白术、白芍取逍遥散之意,以柔肝理脾,后加入炒枣仁、麦冬,滋阴养血善后。5疏肝郁化火,色胃痛证周某,女,54岁,于2004年3月5日来就诊。诉右胁疼痛3月余。患者原有慢性胆囊炎病史,平素性急多怒,喜食肥甘。3个月前于饱食后出现右上腹痛,痛不可忍,伴发热呕吐,在附近医院查血常规示:白细胞9.1×109/L,中性85%,经超声诊断为“慢性胆囊炎”,遂予抗生素治疗,8日后痛减,热退,遂停用抗生素。但此后胁痛时有发作,多因恼怒、贪食肥甘后加重,又增口干口苦,腹胀纳呆,胸闷气短,大便燥结等症,遂前来就诊。现症见:右胁疼痛,时发时止,每因情志变化而增减,伴心烦,胸闷气短,口干苦,纳呆腹胀,大便3日1行,小便黄,舌红苔黄腻稍干,脉沉弦有力。诊断为:胁痛,证属肝郁化火。治宜疏肝清热,理气止痛,予小柴胡汤加减:柴胡10g,黄芩12g,姜半夏12g,白芍9g,郁金10g,枳实10g,吴茱萸2g,桑白皮9g,黄连9g,大黄6g,炙甘草6g。3剂。二诊:服上方后胁痛减轻,心中不烦,大便顺畅,其舌红苔黄,脉仍弦,守上方去大黄,再进6剂。按胁痛病变主要在肝胆。《内经》:“邪在肝则两胁中痛”,“邪客足少阳之络,令人胁痛不得息。”其病机多为肝胆湿热,气滞血瘀,肝阴不足等。该患者属慢性胆囊炎急性发作,经抗生素治疗后热退呕止,仍见胁痛,口干苦,纳呆腹胀,便结,舌红苔黄,为肝郁化火横逆犯胃之象;胁痛右甚脉弦,为肝气上犯肺络,肺气不降之征。因肝在左主升,肺在右主降,升降相因,则三焦有序,气机调畅;今肝升太过,上犯肺金,肺气不降,故见胸闷气短,胁痛右甚。治疗以小柴胡汤疏肝泻火,和畅气机,佐以白芍、郁金养血化瘀,以吴茱萸泻肝,桑白皮肃肺,此即王旭高之抑肝法,佐金平木,肝肺同治;吴茱萸、黄连相配又为左金丸,更可疏泄肝经郁火,清肝和胃;大黄通腑泻热;故服药后升降协调,气血流畅,通则不痛。6中医、金针菇、治疗,三叉神经陈某,女,45岁,2003年4月14日初诊。诉右侧阵发性头疼5年。5年前因和同事争吵,大怒后发作头痛,右侧明显,伴恶心呕吐,此后每逢情志不舒或感冒即发作,疼痛以右侧眉棱骨开始,随后延及右侧头部,胀痛欲裂,伴头晕,心烦欲呕,每次发作持续约1min左右,1日可数发。在外院诊断为“三叉神经痛”,曾口服卡马西平,并作局部封闭治疗,效果不佳。后转求中医,接受中药、针灸治疗,头痛仍作。近几日夫妻失和,情志不畅而头痛又发,右侧疼痛剧烈,遂前来就诊。现症见:右侧头痛,该侧三叉神经眼支压痛明显,面红,胸胁胀痛,口苦纳差,恶心欲呕,腹胀,舌黯红苔薄白,脉弦数。诊断为:头痛,证属肝气郁遏,风火上攻。治宜疏肝泻火,通络止痛,予与小柴胡汤加味:柴胡10g,黄芩12g,姜半夏9g,赤芍10g,僵蚕10g,夏枯草15g,川芎15g,白芷9g,生石膏30g,细辛12g,炙甘草6g。4剂。服上药后头痛减轻,守上方加香附10g又进8剂。头痛止后,嘱其口服逍遥丸以善后。按三叉神经痛属中医头痛的范畴,病在少阳,《灵枢·经脉》“三焦手少阳之脉,是动则病耳聋……是主所生病者汗出,目锐眦痛,颊痛”。该患者于大怒之后发作头疼,伴胁痛脉弦,为肝疏泄太过,木火循经上窜,扰动清空。“木郁达之,火郁发之”,故治疗以疏达肝气,清透郁火为主,以小柴胡汤加减开郁散火,佐夏枯草清肝泻火,加生石膏、僵蚕、川芎、白芷、细辛,取芎芷石膏汤之意,以疏风清热止痛,且其味辛,遵肝苦急,急食辛以散之,以辛补之之旨,取其辛散入肝,解郁止痛,故服药后痛止。7诊断及治疗方法黄某,男,52岁。于2003年5月11日初诊。诉劳累后出现腰痛伴左下肢外侧痛2个月余。患者系工人,久居湿地,负重远行;2个月前劳动中突然出现腰痛,痛引左下肢,痛势剧烈,不可转侧,查腰部CT示:腰椎间盘突出。诊断为:腰椎间盘突出症。在外院给予药物封闭,并服止痛药,后其痛暂止,然移时则疼痛如初,活动时更甚;又经针灸、牵引治疗,收效甚微。前来就诊时症见:腰部酸痛,负重劳累后加剧,痛不可忍,不能转侧,痛引左下肢且感麻木,伴神疲乏力,口苦心烦,舌黯红苔薄白,脉弦。查体:第4、5腰椎间隙有压痛,其左旁开1㎝处压之有向左下肢的放射痛,直腿抬高试验、加强试验均阳性。中医诊断为:腰腿痛。因其疼痛部位属少阳经循行所过,故用小柴胡汤加减:柴胡10g,黄芩12g,姜半夏9g,党参9g,白芍10g,当归9g,川芎9g,制乳香9g,炮山甲10g,蜈蚣3条,川牛膝30g,炙甘草6g。6剂。服上药后腰痛减轻,活动无明显受限,惟偶仍觉腰部酸沉。守上方加杜仲15g,再进8剂,并嘱其注意休息,勿过劳。按《灵枢·经脉》“胆足少阳之脉……是主骨所生病者,……胸胁肋髀膝外至胫绝骨外踝前皆痛。”该患者疼痛部位于足少阳经循行路线相吻合,并见口苦、心烦、脉弦之证,遵“有是证用是药”,“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”之旨,与小柴胡汤加味,以小柴胡汤疏利三焦,宣通内外,调和少阳气机,佐白芍、当归、川芎、制乳香、炮山甲,以增强行血活血之功,入蜈蚣以搜风通络止痛;诸药相合使经气通利,血脉调和。故二诊时诸症大减,遂于原方中加入杜仲,以补肝肾强筋骨。8急性卡他性东南角黄某,女,25岁,2003年5月3日初诊。诉左耳闷胀,听力减退8天。患者10天前外出时不慎受凉,出现发热头痛,鼻塞流涕,遂自服感冒冲剂。2日后忽觉左耳內不适,有闷堵感,听力下降,伴心烦口苦,不思食,微咳,咯白痰。在当地医院耳鼻喉科诊断为“急性卡他性中耳炎”,予抗生素治疗(具体用药不详),1周后效果不明显,仍觉左耳闷胀,后经人介绍前来就诊。现症见:左耳闷胀,听声不清,伴耳鸣,胸中烦闷,口苦咽干,咯白痰,二便尚调,舌黯苔薄黄,脉弦数。诊断为:耳胀。证属邪郁少阳,循经上犯,闭阻耳窍。治宜和解少阳,宣通耳窍,以小柴胡汤加减:柴胡10g,黄芩12g,姜半夏9g,苍耳子10g,辛夷10g,白芷10g,川芎10g,蔓荆子10g,香附10g,车前草12g,炙甘草6g。4剂。服上方后耳闷明显好转,胸闷、心烦口苦亦减轻,守上方继服4剂,以巩固疗效。按“急性卡他性中耳炎”属中医耳胀的范畴,病位在耳,并与少阳经相关,《灵枢·经脉》“三焦手少阳之脉……,是动则病耳聋”。《素问·厥论篇》“少阳之厥,则暴聋颊肿而热,胁痛”。该患者外感风寒后未能及时表散,邪陷入里,少阳枢机不利,致相火循经上扰,壅闭清道,故见耳胀;口苦咽干,胁痛,脉弦为少阳经气不疏之象,《证治汇补·耳病》“新病多热,少阳阳明火盛也;旧聋多虚,少阴肾气不足也”。故治疗应以清透郁火,宣通耳窍为主,予小柴胡汤,佐苍耳子、辛夷、蔓荆子,取其辛散宣通滞气,佐甘寒之车前草,入肝经清热利湿,使邪热下行;诸药相合则三焦通畅,气机调和,耳胀得愈。9小柴胡汤,清透少阳郁热以养清阳明之热王某,女,12岁,于2003年9月12日初诊。诉右耳下漫肿胀痛1周余。患者1周前右侧腮部肿胀疼痛,伴恶寒发热,头痛,在外院诊断为“流行性腮腺炎”,给予口服药物并配合膏药外敷,经治疗后症状未见明显减轻,腮部仍胀痛,并妨碍饮食,遂前来就诊。现症见:右耳下漫肿胀痛,边界不清,皮色如常,大小约4㎝×4㎝,坚韧而有压痛,扪之不热,伴恶寒,烦躁,张口困难,妨碍进食,小便短,大便秘结,舌边尖红苔薄黄,脉弦而数急。诊断为:痄腮。证属外感温热毒邪,蕴结少阳,邪毒循经外发。治宜清热解毒,疏风散肿,予小柴胡汤加减:柴胡10g,黄芩12g,姜半夏9g,生石膏20g,牛蒡子10g,薄荷10g,僵蚕10g,生大黄6g,蒲公英30g,生甘草6g。4剂。二诊,服上方后肿块减小,疼痛减轻,烦躁已除,能进少量流质饮食,守上方去薄荷、大黄再进4剂;后肿痛基本消退,惟觉口干欲饮,予沙参麦门冬汤3剂。按痄腮属中医温病的范畴,其主症为腮颊肿胀疼痛,而腮颊又为阳明、少阳经脉循行之部位,《素问·厥论》“少阳之厥,则暴聋颊肿而热”,《伤寒论》“阳明中风……耳前后肿,刺之小差,外不解,病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤”。故取小柴胡汤以清透少阳郁热,以石膏清阳明之热,佐