困难气管插管的处置

困难气管插管的解决邓晓明气管插管是临床麻醉、急诊急救和重症治疗的重要技术之一，是成功进行有效呼吸道管理的前提和重要确保。多数状况下，接受常规训练的麻醉医师均能顺利实施和完毕气管插管。但在临床实际工作中，仍有部分患者由于不同的因素造成声门暴露欠佳，出现气管插管的困难或失败，影响临床工作的顺利开展，甚至威胁病人的生命安全。据报道，在麻醉事故死亡病例中，约30％与困难气道解决失败有关。因此，对困难气道必须保持苏醒的认识和，高度的重视；手术前尽量早期识别，充足准备，选择操作者最熟悉和最安全的办法解决，最大程度地避免和减少意外困难气管插管的发生。1困难气道的定义和分级1.1面罩通气困难1.1.1麻醉前SpO2>90％病人，如无人协助，用纯氧和面罩正压通气不能维持SpO2>90％。1.1.2在面罩正压通气过程中，如无人协助，不能避免和纠正通气局限性。1.2喉镜暴露困难在直接喉镜行气管插管时，根据观察的喉部构造分级，以评定气管插管的难度。1.2.1Cormack和Lehane分级法（四级）Ⅰ级：声门完全显露，可见声门前后联合；Ⅱ级：声门部分显露，可见声门后联合；Ⅲ级：不能显露声门，能看见会厌；Ⅳ级：声门和会厌均不能看见。1.2.2Wilson分级法（五级）Ⅰ级：声门完全显露，可见声门前后联合；Ⅱ级：显露1/2声带；Ⅲ级：声门部分显露，可见声门后联合；Ⅳ级：不能显露声门，能看见会厌；Ⅴ级：声门和会厌均不能看见。1.2.3六级法在临床麻醉时，我们发现应用直接喉镜暴露声门时，如果仅能看见会厌的前端，使用管芯协助盲探插管的办法往往会出现较大困难；Samsoon和Young的前瞻性研究也证明，只有在喉镜暴露时仅见到会厌尖端以及看不见会厌的病人才会发生意外的气管插管失败；而Williamson也认为，应根据喉镜暴露会厌和会厌尖端的不同将CormackⅢ级分为Ⅲ1和Ⅲ2。因此，我们认为将喉镜暴露分为六级，更有助于临床工作。Ⅰ级：声门完全显露，可见声门前后联合；Ⅱ级：显露1/2声带；Ⅲ级：声门部分显露，可见声门后联合；Ⅳ级：不能显露声门，能看见会厌；Ⅴ级：不能显露声门，能看见会厌前端（1/3）；Ⅵ级：声门和会厌均不能看见。1.3气管插管困难受过常规训练的麻醉医师，采用直接喉镜进行气管插管操作：（1）三次以上方获成功。（2）操作时间超出10分钟。1.4气道困难的程度面罩通气和气管插管的困难程度均可用0至无穷大来表达（见图1）。2困难气管插管的因素普通状况下，口腔和气管之间存在三条解剖轴线，分别为口轴线、咽轴线和喉轴线。当三条轴线重叠或靠近重叠时，可在直接喉镜暴露声门明视下完毕气管插管。任何因素造成直接喉镜不能进入口腔内、口咽部的三条轴线无法重叠以及插管操作途径上的阻挡和变异均可造成声门的暴露和气管插管困难。造成困难插管的因素除与病人的本身的发育以及解剖和其它变异（见表1）外，还与操作者的技术水平、经验以及科室所含有的条件有关。3困难气管插管的预测精确地预测困难气管插管能使术者有时间在麻醉前做好充足准备，减少困难气管插管的难度，提高插管的成功率，惯用检查预测办法涉及下列几个。3.1普通状况术前访视病人有无颈粗短、先天性面颌畸形、牙齿突出、颞颌关节强直以及颈部肿物、疤痕、气管移位等。如有气短、声嘶的症状，提示可能喉头有肿物。另外，通过询问病史和查询手术麻醉统计理解即往有无插管困难史，使用的插管办法和操作时间对指导麻醉办法的选择有重要的临床意义。3.2张口度张口度指最大张口时上下门齿间的距离，正常值为3.5～5.6cm；不大于3cm（两指宽）提示气管插管有困难；不大于1.5cm则无法用常规喉镜进行插管。3.3下颌间隙的评定下颌骨为口基底提供骨架，也为舌及喉提供嵌入的空间，该空间容量的两个最重要的决定因素是下颌骨的水平长度及宽度，当空间相对较小（或舌相对较大），舌组织不得不挤压喉头，使舌根部从背面挡住喉头，咽轴与喉轴夹角变锐。评定这个间隙的办法是：让病人头后仰，用测量甲状软骨上切迹到下颏的距离，或测量下颌骨的水平长度。甲颏距离不大于6cm或下颌骨水平长度不大于9cm提示可能出现气管插管困难，其中甲颏距离的测量更为简朴、实用。3.4舌咽解剖构造采用Mallampntis实验进行评定，舌是口咽腔最大的器官，舌根部紧靠喉头开口，它与喉头的邻近关系及相对大小对插管有非常实际的意义。评定办法：病人端坐，头位于正中，口尽量张大，让舌尽量外伸，不规定发音，重复两次观察以避免假阳性或假阴性，观察咽部构造，即悬雍垂、咽腭弓、软腭。根据观察状况，分为四级：一级：可见悬雍垂、咽腭弓、软腭；二级：悬雍垂被舌面遮盖，只可见咽腭弓、软腭；三级：只可见软腭；四级：仅可见硬腭。三、四级状况提示可能出现插管困难。3.5寰枕关节伸展度正常状况下，颈部前曲后仰的正常范畴约90°～165°，老年人活动范畴减少20％，风湿性关节炎或类风湿性脊椎炎病人颈部可能完全不能活动，糖尿病病人往往也伴有颈椎活动度减少。头在枕寰关节处仰伸度为35°。这个活动范畴可因几个状况而减少：短粗颈、先天性C1棘突突出或枕寰间隙狭窄、类风湿性关节炎、颈部瘢痕挛缩等。如果强行头后仰会使颈椎中段前凸，使喉头向前移位，喉头暴露更加困难。评定办法：病人身体保持正中位，极力头后仰后曲枕寰关节，然后测量上齿咬合面与水平的角度。当颈部向前中度屈曲（25°～35°），而头部后仰，寰枕关节伸展最佳，口、咽和喉三条轴线最靠近为一条直线，此位称为“嗅物位”或Magill位。在此位置，舌遮咽部较少，喉镜上提舌根所需用力也较小。寰枕关节正常时，能够伸展35°。检查办法以下：病人坐位，头垂直向前看，上齿的咬合面与地面平行。然后，病人张口极力头后仰，伸展寰枕关节，测量上齿咬合面旋转的角度。上齿的旋转角度可用量角器精确地测量，也可用目视法进行预计分级：Ⅰ级为寰枕关节伸展度无减少；Ⅱ级减少1/3；Ⅲ级减少2/3；Ⅳ级为完全减少。寰枕关节伸展下降时，为使喉镜暴露声门，就需要用更大的上提力量使颈椎前凸。床旁预计则能够病房门窗垂直框作为参考物，目测病人头后仰时头部矢状面与之所成的夹角。根据后仰角度将寰枕关节伸展度分为四级：Ⅰ级，正常能够伸展35°；Ⅱ级为35°～25°；Ⅲ级为25°～15°；Ⅳ级为低于15°。3.6多个办法联合应用Wilson在综合分析了20个可能造成困难气管插管的因素后，拟定了五个有关因素，并将每个因素分为三个等级建立了一种困难气管插管的综合评分系统如表2。3.7其它检查办法涉及间接、直接喉镜预计、放射学检查、超声检查以及纤维喉镜检查。这些检查办法会增加病人的痛苦和负担，临床常规实施有一定的困难。4困难气管插管的准备对于预计气管插管困难的病人，应首选病人在苏醒或镇静安定、保存自主呼吸的状态下进行气管插管，不得容易作全麻诱导。普通状况下，麻醉医师应选择自己最熟悉的办法，插管操作前必须做好充足的准备。4.1病人的准备4.1.1普通准备：病人的心理准备尤为重要，特别是采用苏醒插管时，必须获得病人的理解和配合。术前需用颠茄类药品，使粘膜干燥，也便于局麻药喷雾起作用。4.1.2局部麻醉：表面麻醉是苏醒插管的重要麻醉办法，表面麻醉惯用1％丁卡因或2％～4％利多卡因10ml喷雾舌根和咽喉后壁及梨状隐窝处。气管内表面麻醉可经环甲膜穿刺注入上述局麻药2ml。对个别咽喉较为敏感的病人，还需进行舌咽神经舌支或喉上神经阻滞。张口受限的病人还可通过FOB的工作通道用硬膜外导管对咽喉部和气管内实施表面麻醉。4.1.3镇静镇痛药：适量的应用镇静镇痛药品，能够缓和病人的恐惧和焦虑，提高刺激阈，使病人耐受气管插管的操作，减少和消除病人对插管操作的痛苦及不愉快的回想。予以镇静药时应保存病人的自主呼吸和配合能力，使用麻醉性镇痛药品时，须小量、多次、缓慢应用，避免出现明显的呼吸克制。4.2器械和物品的准备4.2.1麻醉及通气设备：（1）麻醉机及供氧设备；（2）适宜型号的麻醉面罩；（3）适宜型号的口咽和鼻咽通气道；（4）适宜型号的喉罩通气道；（5）舌钳和压舌板；（6）粗针头。4.2.2气管导管的准备：（1）适宜型号经口气管导管；（2）适宜型号经鼻气管导管；（3）对应的管芯；（4）润滑软膏。4.2.3直接喉镜及有关物品：（1）适宜型号的喉镜及喉镜片；（2）插管钳及开口器；（3）垫高头部的薄枕。4.2.4吸引器和不同型号吸痰管4.2.5麻醉物品：（1）静脉麻醉药和肌肉松弛药；（2）注射器和针头；（3）麻黄素和局麻药；（3）喷雾器；（4）硬膜外导管。4.2.6固定气管导管所需物品：（1）胶布；（2）牙垫；（3）粗丝线。4.2.7拟定气管导管位置所须器械：（1）听诊器；（2）PetCO2监护仪；（3）SpO2监护仪。4.2.8特殊器械：（1）喉罩和插管型喉罩；（2）特殊喉镜；（3）弹性橡胶探条；（4）光索（光棒）；（5）纤维光导硬镜和纤维光导气管（支气管）镜；（6）气管切开包。5困难气管插管的麻醉解决5.1苏醒插管病人在苏醒状态下能够维持足够的肌肉张力，保持上呼吸道的组织构造互相独立，从而能确保自然气道畅通，是临床使用最安全可靠的办法。其成功的核心，在于病人的良好配合和充足的表面麻醉，特别是削弱病人的咽喉部刺激反映。但该办法准备和操作时间较长，病人痛苦较大，临床应用范畴有限。5.2静脉安定镇痛慢诱导插管插管操作前适量使用镇静和镇痛药品，在病人记忆消失的前提下，保持病人自主呼吸和良好的配合能力，是现在临床使用最为广泛和最有效的办法。该办法既保存了苏醒插管时维持呼吸道畅通的优点，又能减少和消除病人对伤害性刺激的记忆，减少咽喉部的保护性反射强度，同时使表面麻醉的实施更加容易和完善，缩短困难气管插管的时间，提高插管的成功率。临床应用时必须根据不同病人对药品的反映状况，小量多次地应用镇静镇痛药品，在确保呼吸道畅通的前提下，最大程度地减轻和消除病人的痛苦。5.3全麻快速诱导插管困难气管插管病人使用全麻快速诱导不仅能消除病人的保护性反射，还能提供良好的肌松，发明最抱负的插管条件，提高插管的成功率。但由于全麻诱导后无法确保气管插管在短时间内获得成功，极少数病人甚至出现通气困难，威胁病人的生命安全，临床应用顾虑较大，特别是在缺少专用设备的医疗单位和缺少解决困难气管插管经验的麻醉医生应谨慎选用。近年来，随着气管插管技术的不停提高以及先进可视插管设备的广泛应用，特别是喉罩通气道技术的不停发展和气管插管型喉罩通气道的临床应用，在较大程度上同时解决了麻醉诱导后气道畅通和困难气管插管两大问题，使全麻诱导插管的使用范畴明显增加。5.3.1采用全麻诱导的因素：（1）病人带来极度紧张和恐惧，回绝治疗或放弃治疗的不合作；（2）没有合作能力的小朋友；（3）麻醉诱导后才发现气管插管困难的病人；（4）有困难插管经验的麻醉医师和对应的气管插管设备。5.3.2麻醉诱导办法5.3.2.1静脉快速麻醉：（1）麻醉诱导前15分钟经小壶分次静滴芬太尼1μg/kg和咪唑安定0.05mg/kg；（2）缓慢静注2.5％硫喷妥钠4～5mg/kg或异丙酚2.5mg/kg诱导麻醉；（3）静注琥珀胆碱然0.8～1mg/kg或使用非去极化肌松药。该办法能提供良好的肌松，在多数轻中度困难气管插管病人可获得成功。5.3.2.2吸入麻醉：应用Jackson-Ree回路，经面罩吸入5％～7％的七氟醚或2％～3％安氟醚、2～3升O2、3～7升N2O，普通经1～2分钟后病人意识消失，3～5分钟后就能够开始插管操作。必要时插入鼻咽导管维持呼吸道畅通，并持续吸入麻醉。该办法麻醉作用较强，使用方便，碰到呼吸道畅通困难时能快速恢复。但对呼吸中枢及呼吸肌有一定的克制作用，且插管操作时麻醉深度容易变浅。5.3.2.3静吸复合麻醉：（1）静脉小量使用某些镇静和麻醉性镇痛药品，在保存自主呼吸的前提下，用面罩吸入或经鼻咽导管吸入七氟醚或安氟醚，直到麻醉于适宜深度，开始插管操作；（2）静脉快速诱导后气管插管失败的病人，在病人自主呼吸恢复后用面罩吸入或经鼻咽导管吸入七氟醚或安氟醚，待麻醉于适宜深度后，重新开始插管。5.3.3全麻诱导时肌松药应用原则5.3.3.1对未完全掌握困难插管技巧的麻醉医师以及预测重度困难插管的病人（Ⅵ级喉头显露），特别是怀疑呼吸道畅通有一定困难的病人，麻醉诱导时严禁使用肌松药。5.3.3.2在纯熟掌握了一定困难插管办法后，对于预计无面罩通气困难、喉头显露Ⅱ、Ⅲ级的困难插管病人，能够在满意预通气后采用常规麻醉诱导，于完全肌松方式下进行插管。近年来，随着插管型喉罩通气道的临床应用，使困难插管病人肌肉松弛药的使用范畴明显扩大。需要强调的是使用肌肉松弛药前，有必要对病人的通气状况进行适宜的评定。整形外科医院的经验是处在睡眠状态的病人，如果能够保持良好的自主呼吸并能进行加压通气，提示能够考虑使用肌肉松弛药。5.3.3.3选择短效肌松药，尽管琥珀胆碱有较多的缺点，但该药含有起效快、作用时间短的特点，是现在困难插管病人的首选用药；爱可松同样含有起效快的特点，无肌颤和恶性高热，也是困难气管插管病人的最佳选择。另外，困难插管病人原则上应避免重复使用肌松药来实施气管插管。6解决困难气管插管的惯用办法6.1经鼻盲探气管插管在某些困难气管插管（张口受限）病人，经鼻盲探插管是惯用的办法之一。先选择病人通气较好的鼻孔，滴入麻黄素使鼻黏膜血管收缩，如果苏醒插管还应滴入表面麻醉药。导管前端斜口应面对鼻甲，以减少对鼻甲的损伤。也可先放入小一号的鼻咽通气道扩张鼻道；用热水加温导管使其变软或选用质地柔软的专用鼻插管（PORTEX），并涂上医用润滑油，有助于通过鼻咽间的弯曲。导管从选定的鼻孔插入时，与面部平面垂直，导管在鼻咽后壁处碰到阻力时，应在头后仰状态下轻轻推送导管，严禁使用暴力；如还不能通过，可先退出导管放入管芯，把导管弯曲成半圆形，协助导管尖端通过鼻咽弯曲部，然后拔出管芯；也可先将弹性探条放入口咽部，气管导管经弹性探条引导通过鼻咽弯曲部。盲探插管时必须保持病人的自主呼吸，以呼吸声引导导管靠近声门。惯用办法是当导管尖端通过鼻后孔后来，插管者便缓缓推动导管，用耳靠近导管口倾听呼吸气流声，根据气流的大小来判断导管前端的方向及位置；一手持导管调节导管的进出并左右旋转，另一手托住病人的枕部调节头位；导管尖偏向一侧时可感到阻力，并能从颈部看到该侧皮下隆起，可稍退导管；反时针扭转导管使导管尖端向左侧移动，顺时针扭转导管使导管尖端向右侧移动；如果导管尖置入会厌上间隙导管受阻，能从颈正中甲状软骨上方看到皮下隆起，可退少量导管，保持头后仰，再推送导管。良好的表面麻醉，特别是经环甲膜穿刺气管内麻醉对插管顺利完毕至关重要。另外，适量的镇静镇痛药品对减轻病人痛苦、提高插管成功率也有较大的影响。6.2直接喉镜下经口盲探插管技术在喉头显露Ⅱ级和Ⅲ级的困难插管病人，用直接喉镜暴露会厌后，如经颈前加压仍不能窥视声门，可根据口咽构造用管芯将导管塑形成对应弧度，将导管尖端置于会厌下进行插管。在保存自主呼吸时，可根据气流声判断导管与否达成声门口，由于该办法不需要特殊设备，简朴实用，在积累一定的经验后能解决大多数的轻中度困难插管，是现在临床使用最广泛的办法。另外，操作时选择软硬度适中的管芯对顺利完毕气管插管较为重要。直接喉镜下改善声门暴露惯用办法。6.2.1颈前加压：直接喉镜下声门暴露不抱负时，插管操作者可用右手在病人的甲状软骨前向上、向后加压，寻找到声门暴露的最佳位置后，改由助手协助实施操作。使用该手法后可使CormackⅢ级的发生率从9％下降到1.3％～5.4％，整形医院的观察也证明使用该手法能使困难插管的发生率下降大概50％。6.2.2经左侧磨牙暴露声门：在唇腭裂和门齿脱落的患者，喉镜置入后容易进入裂隙以及常规喉镜暴露不抱负时，可将喉镜从左侧磨牙处置入。整形外科医院对280例病人的观察证明，该办法能明显改善声门的暴露效果，使困难插管的发生率下降大概50％。如与颈前加压联合应用，效果更加抱负。由于喉镜直接置于舌面上，有部分舌体膨出在口腔内，对视野有部分干扰，但并不影响气管插管的操作。6.2.3使用特殊喉镜：在使用Macintosh直接喉镜声门暴露欠佳时，可改用某些特殊喉镜协助改善视野：（1）McCoy喉镜是Macintosh直接喉镜的改良型，喉镜片的前端能够通过手柄背面的加压杆来调节角度，达成改善声门暴露的效果，前端的最大上抬角度大概为70°；（2）Flexiblade喉镜在喉镜片的中部有数个活动关节，通过手柄前面的加压杆来调节喉镜片的弧度，临床观察成果证明，使用Flexiblade喉镜能明显改善声门的暴露效果。6.3弹性探条引导插管法弹性探条（Bougie）引导插管法是在声门暴露欠佳时，先将弹性橡胶导引管沿会厌下放入气管内，然后沿弹性橡胶导引管将气管导管插入气管内。由于弹性橡胶导引管有一定的柔软度和弹性，在气管内移动通过气管环时有明显的停止感，操作者容易拟定其与否进入气管内。该办法简朴实用，成功率高，是现在临床上解决困难气管插管有效办法之一。6.4喉罩通气道引导插管法喉罩通气道（LaryngealMaskAirway，LMA）是近年来用于临床的新型气道维持方式，含有置入容易、操作简朴、创伤小、循环反映轻等优点。临床麻醉时既能够用于困难气道的维持，还能够协助完毕困难气管插管。特别是插管型喉罩通气道的研究和应用，使其在解决困难插管方面的作用更加突出，应用范畴增加，插管成功率大幅度提高，并能够同时解决困难插管病人的气道维持和气管插管两大难题，成为现在解决困难气管插管最有效和最抱负的办法之一。6.4.1普通喉罩通气道：在置入喉罩通气道，并拟定气道畅通后，可经喉罩通气管置入适宜的气管导管（ID6.0mm）。当LMA位置对的时，普通喉罩内通气管开口与声门裂的对应关系较好，此时可采用下列方式进行气管插管：（1）选择适宜大小的气管导管，在充足润滑后直接通过喉罩向前推动，部分病人的气管导管能顺利滑入气管内；（2）有些病人的声门位置高于喉罩内通气管开口，经LMA直接插管不能成功。可先将前端上翘的弹性探条经LMA盲探置入气管内。此时，可在喉罩内直接经弹性探条将气管导管引入气管内。也可在退出LMA后，再经弹性探条将适宜的气管导管引入气管内；（3）将带有套囊的气管导管套在纤维支气管镜干上，经LMA置入纤维支气管镜，在直视观察下把纤维支气管镜插入气管内，再置入气管导管。6.4.2气管插管型喉罩通气道（IntubatingLaryngealMaskAirway，ILMA）：是一种专门为引导盲探气管插管而特殊设计的改良型喉罩通气道，涉及原则通气罩、预塑形的金属通气管和金属手柄。与普通LMA相比，其通气管内径较粗较短，可通过惯用的成人气管导管并便于退出。其通气管为金属制成，带有金属手柄，便于调节喉罩的位置，使其开口与声门开口对合。通气罩内有一种类似三角形的活动性栅栏，在气管导管通过时，推动其上抬移开会厌便于气管导管进入气管内。由于ILMA为硬质通气导管，临床应用时容易发生牙齿和咽喉部损伤，另外，ILMA必须使用特制的带气囊硅胶气管导管，重复使用次数有限，且价格昂贵，限制了ILMA在临床中的推广应用；DanielCook医师在普通喉罩和ILMA的基础上研制了一种新型气管插管型喉罩通气道（CookgasIntubatingLaryngealAirway，CILA）。该喉罩材质柔韧、构造简捷，与咽喉部解剖曲线一致的弯曲角度有助于其顺利进入咽腔。临床应用品有操作简朴、容易、盲探引导插管成功率高等优点，还能直接使用普通气管导管进行插管。整形外科医院的临床观察证明，在正常和困难气管插管病人使用CILA，都有较高的盲探插管成功率，合并使用FOB时，还能减少FOB的使用难度，进一步提高气管插管的成功率。由于CILA为软通气管，有一定的变形能力，与硬质纤维镜联合应用，也有较好的临床效果，是解决困难气管插管的抱负办法之一。6.5光索光索（Lightwand）实质上是一根可弯曲的管芯，前端装有灯泡，后端连接配有电池和开关的把柄。将气管导管套在光索上，灯光刚突出远端，光索头端弯曲的角度取决于插管中患者头部的位置。插管时病人平卧，将患者的舌头从口腔拉出，光索经口向下朝着喉头进入，观察环甲膜，当清晰看见光索前端的亮点时，光索的前端正位于环甲膜后，此时保持光索于原位并推送气管导管，即可将导管送入气管内，确诊导管进入声门后退出光索。6.6逆行性引导气管插管法逆行性引导气管插管法是一种安全、有效、快速的气管插管办法，对器械和设备的规定较低，在常规办法插管不成功时可考虑使用。操作时病人头后仰位，在适宜的镇静后，于环甲膜处消毒皮肤作浸润麻醉，并穿刺注药实施气管内表面麻醉。典型办法是用17号勺状针在环甲膜处穿刺，进入气管后置入带芯的硬膜外导管，出声门后从口腔或鼻腔引出。现在改良办法是用套管针穿刺，用导丝及导丝外套管作引导，改良办法的优点是对气管创伤小，导丝易控制方向，较易穿出口腔或鼻腔，普通用18号套管针垂直穿透环甲膜，确认回抽有气后，套管针向头端倾斜推动并拔出针芯，导丝的J端送入套管，直到从口腔出来，然后退出套管。用止血钳夹住颈外的导丝，从口外导丝套入引导管。引导管能够使用纤维支气管镜、鼻胃管、吸痰管等，把引导管从口腔沿导丝送入气管内环甲膜处，然后再把气管导管套入导丝外引导管，送入气管内，最后抽出导丝及引导管。6.7纤维光导气管插管技术6.7.1纤维光导支气管镜（FiberopticBronchoscope，FOB）引导气管插管技术：FOB是现在解决困难气管插管最可靠和最有效的工具之一，含有前端调节角度大、直视以及直接引导插管等特点，临床应用刺激小、损伤轻、成功率高，使某些极度困难的气管插管成为可能。由于FOB引导插管技术的掌握有一定的技巧和难度，需要通过一段时间的专业培训和练习。FOB引导插管技术可经口经鼻使用，由于鼻咽部弧度使纤支镜或气管导管自然朝向声门，不管是先将气管导管推送声门附近后，再使用FOB引导插管的办法；还是直接将FOB放入气管后，再推送气管导管的办法均较易获得成功。而经口插管时，由于口咽部与气管之间存在一定角度，又缺少对FOB的支撑构造，采用FOB直接引导插管时难度明显增加，需要较长时间的专业训练。临床上可使用某些专用的口咽通气道协助FOB引导气管插管，减少插管的难度。另外，通过Cookgas气管插管型喉罩引导插管，既能确保插管完毕前的气道畅通，又能大幅度减少FOB引导气管插管的难度，明显提高困难气管插管的成功率，是解决困难气管插管最有效的办法之一。应用FOB前先调好焦距，用油润滑镜干，将挑选好的气管导管套入镜干，并固定于镜干的上端，镜头涂以防雾剂。通过镜干的工作通道持续给氧气，有助于避免分泌物附着镜头。FOB进入口腔或鼻腔内一定位置后，调节FOB前端的方向寻找会厌和声门，寻找到声门后推送FOB靠近并进入声门内，进入气管后，可见明显的气管环，然后将套在镜干外的气管导管推入声门。操作时，由助手托器下颌，现有助于保持呼吸道的畅通，还能使会厌离开咽后壁，保持一定的咽腔容积，便于FOB寻找会厌和声门。6.7.2纤维光导硬镜：使用纤维光导硬喉镜进行困难气管插管，它较之软镜有两大优点：一是能够起着管芯和拉钩作用，插管时能够提拉舌根以保持病人呼吸道畅通；二是在口外操作就能够使镜干头端在喉咽部按所需方向任意移动进退，很容易寻找和进入声门，能够明显提高成功率，缩短插管时间。使用纤维硬镜可选用直接寻找声门插管的办法；也可在常规喉镜暴露的状况下，在直视下将纤维硬镜放到会厌附近，再通过寻找声门并送入气管导管的办法。现在国内惯用的纤维光导硬镜涉及视可尼硬镜、Levitan硬镜以及Bonfils纤维硬镜。使用纤维硬镜前连接光源，调节焦距，润滑镜干，将挑选的适宜气管导管套入镜干，气管导管的前端超出镜干约0.5～1cm。采用直接寻找声门插管时，应由助手托起下颌，以确保呼吸道畅通和一定的咽喉部空间，及时去除口腔分泌物是确保有良好视野的前提条件。使用直接喉镜联合纤维硬镜的办法时，在寻找到声门后可由助手协助推送气管导管，也可由助手协助固定直接喉镜，由操作者推送气管导管。6.7.3Upsher纤维光导喉镜：Upsher喉镜为一成人用硬质喉镜，主体涉及3个构成部分：插管导向槽、光导管和观察管、电源手柄。插管导向槽与光导管和观察管构成喉镜的主体部分，使用前只需将电源手柄与镜体相连。该喉镜现有光导纤维的“拐角性”视野，还含有常规喉镜片的可操作性。在选择适宜型号的气管导管（普通，男性选择7.5＃气管导管，女性选择7.0＃气管导管），用利多卡因凝胶润滑其外壁，特别应重视套囊部位的润滑，且不带有插管芯，将此气管导管插入“C”字型的插管导向槽内，注意气管导管的前端以刚刚超出插管导向槽的末端为宜。操作者用右手食指牵拉上切牙使寰枕关节伸展，右手中指向下推颏部使患者张口，左手持Upsher喉镜取舌正中位将镜片插入患者的口腔内；使镜片沿正常的口腔和咽部弯曲在舌体表面缓慢向下滑动进入咽部，此时通过目镜亦可在显示屏直视下依次可见舌根、悬雍垂和会厌；将镜片前端置于会厌谷并轻轻上提显露声门，显露声门后即可直接推送气管导管，插管导向槽可将气管导管前端引入声门内，继续推送气管导管至适宜深度后（套囊进入声门下大概1cm），操作者右手捏住气管导管上端，将其向右掰到插管导向槽外，退出Upsher喉镜。6.8视频插管技术视频技术是近年来广泛应用于气管插管和困难气管插管的新技术，其临床应用不仅操作方便，图像清晰，气管插管成功率高，同时方便教学。现在临床研究和应用的办法涉及可视性气管导管、视频气管导管管芯以及不同种类的视频喉镜。其中以视频喉镜的使用最为广泛，惯用的涉及Macintosh和GlideScope视频喉镜。该喉镜由镜片前端的摄像头采集图像，经光缆线传导并放大到显示屏上。由于不需要通过从口外观察声门，视点直接移到喉镜片的前端，缩短了观察距离，避免了直接喉镜的观察盲区，明显改善了喉镜的显露效果。7困难插管病人的通气管理技术开放呼吸道和维持有效的通气是确保病人安全和顺利完毕困难气管插管的前提。麻醉医生必须纯熟掌握多个惯用维持气道畅通的技术和办法，确保病人足够的气体交换。7.1维持呼吸道畅通的办法维持呼吸道畅通是麻醉医师必须掌握的基本技巧之一，在病人意识消失后，下颌及舌肌松驰，舌极易坠入咽喉部造成上呼吸道梗阻。此时麻醉医师应让病人头部适宜后仰，用手在下颌角下方向上提起颏部，可协助维持头后仰，使舌骨及会厌上升；提颏时应将下颌牙突出到上颌牙前，以使舌骨及舌远离咽喉壁；部分病人在肌松后呼气时鼻咽部会被软腭阻塞，此时应让其口唇微微张开，以保持呼出畅通。上述三点称为维持上呼吸道畅通的三手法，应用得当可使病人咽喉部前后壁的距离增大，避免发生上呼吸道梗阻。用舌钳将舌头拉出口外也是解决上呼吸道梗阻的有效办法，必要时可使用舌线协助提拉舌头。7.2面罩给氧法7.2.1单人操作为了确保面罩与面部密闭，左手的拇指与食指从面罩的上面对病人面部压紧，中指、无名指及小指分别放在下颌骨及下颌角后以托起下颌保持呼吸道畅通，注意不要压迫颈部软组织。7.2.2双人操作在困难插管病人，多需两手同时把持面罩，双手拇指放置在面罩的颈圈部，将面罩紧紧围绕于面部，其它四指用于托下颌。在此状况下，面罩给氧需两位麻醉医师配合进行，特别在长时间重复试插病人。7.3口咽或鼻咽通气道法麻醉诱导后插管前，也可采用放置口咽或鼻咽通气道的办法协助维持呼吸畅通进行面罩给氧。口咽、鼻咽通气道各有不同的大小。普通口咽通气道选择（在口外）大概从门齿到下颌角长度，鼻咽通气道选择（在口外）大概从鼻外孔到下颌角长度。口咽通气道重要用于昏迷病人或麻醉诱导达一定深度时，鼻咽气道对舌根刺激较小，因而在麻醉恢复时或病人半苏醒状态下应用，但鼻咽通气道插入时易损伤粘膜造成出血。7.4喉罩气道喉罩通气道是介于面罩及气管内插管之间的保持上呼吸道畅通的装置，与面罩相比，喉罩能更加好地保持呼吸道畅通，解放麻醉医师双手的并减少疲劳；与气管内插管相比，放置喉罩时不要肌松，不要喉镜，置入时对心血管反射的刺激小，恢复时能更加好地耐受导管，不刺激分泌物增加。由于喉罩是重复使用的通气道，使用前应常规消毒，并检查其充气罩与否漏气。如喉罩气道出现漏气、气疝等状况时，更换新喉罩。置入喉罩前先将喉罩凹面朝向一干净平面上，从后略加压，同时抽气垫里的气，气垫会形成一平盘状，边沿朝向背面，在背面涂上润滑剂。喉罩插入时，不需要肌松剂，普通认为异丙酚2.0～2.5mg/kg静脉麻醉后，就可获得满意的插入喉罩的条件（足够的麻醉深度），让病人头处嗅物位，把准备好的喉罩放入口内，喉罩背面紧贴硬腭向下送，注意不要让喉罩尖端打折；喉罩通过舌根达成喉部后，能够感到一定的阻力；然后给喉罩充气，充气时可见到喉罩管略向外冒出，确认喉罩通气良好后，将喉罩固定管于口周。7.5喉周通气道喉周通气道（CobraPLA）是一种类似喉罩通气道的新型通气装置，其前端为扁平的通气管构成，扁平端的后部有一气囊。当喉周通气道置入到位后，通气道的前端将软组织和会厌隔开，使喉周通气道直接与声门相连，套囊充气后，将上呼吸道封闭。由于喉周通气道的前端的前后径较小，在张口受限时也能方便使用。该通气道现在在人体模型和健康志愿者中进行了应用，但临床的研究较少。其应用价值尚有待观察。7.6食道-气道联合管联合导气管是一新型的紧急气道装置，它含有食管封闭式导管（EOA）和常规气管内插管的联合功效。是一种由食道腔及气道腔并行排列构成的双腔管，食道腔是一盲端，但在管中部正对喉咽部水平有许多开孔；而气道腔在远端开放；两个腔互不相通。在咽部水平有一较大套囊在充气后密闭口、鼻腔；远端有一套囊可密封食道或气管。使用时将联合管直接从口腔向下送，直至导管预定刻度处达成门齿，然后将口咽套囊充气100ml，远端套囊充气5～15ml。盲插时，联合管多数进入食道，因此先通过食道腔（蓝色长管）通气。由于口、鼻及食道已被套囊密封，气体从联合管咽部开孔通过声门进入气管，加压通气时胃部听诊无吹气声，而导管畅通肺部通气良好，可继续通过该管通气；如果双肺听不到呼吸音，而胃内有充气音，阐明联合管置入气管内，这时仅变化通气途径到联合管的气道腔（透明的短管），再听诊确诊后，放掉口咽套囊的气体，通过气道腔通气。7.7环甲膜穿刺及气管切开环甲膜穿刺及气管切开是麻醉医师在紧急状况下的一种特殊解决办法。使用办法涉及下列三类：（1）用粗针头或套管针直接行环甲膜穿刺，创伤小，但通气量有限，需要特殊高压氧源以提供足够通气；（2）在皮肤上作一小切口，用套管针环甲膜穿刺后置入导丝，再通过导丝插入一种带扩张装置的导管，由于导管有较大的内径，用常规呼吸方式就可确保足够通气，现在惯用这类办法，已有多个环甲膜扩张穿刺装置出售；（3）经环甲膜气管切开，置入需要大小的导管，这类办法创伤大，操作较为复杂。8困难气管插管的常见并发症及解决8.1经鼻气管插管期间的并发症8.1.1鼻损伤和出血这是鼻插管时最常见的并发症，少数较严重的鼻出血可给呼吸道的管理造成较大的麻烦，且临床解决较为困难。因此，防止和减少鼻出血在鼻插管操作时尤为重要。防止方法涉及：（1）操作前认真观察鼻腔的畅通状况；（2）操作前用缩血管药解决鼻腔黏膜；（3）选用大小适宜、质地柔软的气管导管；（4）在鼻腔黏膜和气管导管表面涂抹润滑剂；（5）严禁使用暴力推送鼻气管导管；（6）拔管前再次用缩血管药解决鼻腔黏膜。如果出现鼻出血，可将气管导管留置在原位进行压迫止血，必要时可将气管导管的套囊充气压迫。在鼻气管导管拔除后，用浸泡过缩血管药棉球或纱条压迫止血。8.1.2咽部损伤鼻插管时可引发鼻咽黏膜的损伤，穿孔以及假通道的形成。重要是重复插管或通过咽后壁时使用暴力所致。临床操作时，应避免重复退出鼻气管导管，特别是通过咽后壁出现阻力时，不能强行通过，应推出气管导管用管芯协助，或使用弹性探条先行置入，导管经弹性探条引导顺入