复杂性尿路感染

复杂性尿路感染六安市中医院泌尿外科汪勇副主任医师泌尿系统基本概念泌尿系统：男女共有包括上尿路、下尿路上尿路：肾、输尿管下尿路：膀胱、尿道。上、下尿路的分界点：膀胱输尿管开口定义

泌尿系感染又称尿路感染（UrinaryTractInfection），是肾脏、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称。是尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有细菌尿和脓尿。尿路感染的分类感染部位：--下尿路（尿道炎、膀胱炎）--上尿路（输尿管炎、肾盂肾炎、肾脓肿）发作形式初发或孤立发作反复发作性感染：每年发作≥3次或每半年发作≥2次(不包括本次发作)复发：病原菌同前，多发生于停药后2周之内再感染：病原菌不同，多发生于停药后2周之外病程：急性、慢性基础疾患：单纯性、复杂性无症状菌尿：患者无尿路感染症状，但中段尿培养连续两次（同一菌株），尿细菌数>105菌落形成单位(colony-formingunits，CFU)/ml。尿路感染的分类

--按感染发生时的尿路状态分类

单纯性尿路感染（单纯下尿路感染和单纯上尿路感染）复杂性尿路感染（包括导管相关的感染等）复杂性尿路感染（包括男性尿路感染）尿脓毒血症复杂性尿路感染是指尿路感染伴有增加获得感染或者治疗失败风险的疾病，例如泌尿生殖道的结构或功能异常，或其他潜在疾病。流行病学尿路感染是仅次于呼吸道及消化道的感染性疾病。全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为60亿美元。美国每年超过700万人就诊（多为膀胱炎），超过100万人住院（多为肾盂肾炎）尿路感染致休克而死亡者在所有因感染致死者中居第3位。我国尿路感染约占院内感染的20.8～31.7%。致病菌主要致病菌:大肠杆菌，占60％～95％。其他致病菌：副大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌、产碱杆菌、绿脓杆菌等。特异性致病菌:结核杆菌、淋球菌、衣原体、支原体、滴虫、厌氧菌、真菌、原虫或病毒。机体的防御机制

正常机体的尿道口有正常菌群，包括乳酸杆菌、链球菌、葡萄球菌、小棒杆菌等它们对致病菌起到抑制平衡的作用，使机体对感染具有防御的能力。

机体的防御机制 正常情况下膀胱内的细菌被尿液稀释、且很快随尿液排出体外尿中含有大量尿素和有机酸使尿液呈高渗状态（大量饮水后可以是低渗）均不利于细菌生长尿路粘膜可分泌有机酸、IgG、IgA膀胱壁内的多形核白细胞男性排尿终末时排出前列腺液有杀菌作用遗传因素（宿主的易感性）发病机制

大肠杆菌的表面包裹着一层酸性的多聚糖抗原（K抗原）。表达特殊的K抗原的大肠杆菌毒力强，容易引起尿路感染。绝大多数致病菌表面有菌毛，每个细菌可有100～400根菌毛，能产生粘附素，与尿路上皮细胞受体结合，使细胞粘附于尿路黏膜，条件成熟时就会导致感染。发病机制

此外，尿路黏膜本身能分泌黏液（含粘蛋白、葡氨聚糖、糖蛋白、粘蛋白等），具有抵御细菌粘附的能力。如果致病菌与粘液结合、损害了保护层；或黏膜层受损，就容易引起尿路感染。发病机制

细菌进入膀胱引起膀胱炎后，可影响膀胱输尿管连接处的功能，导致膀胱输尿管返流，促使感染尿液逆流而上。细菌释放的内毒素可作用于输尿管平滑肌，使其蠕动减退，致输尿管尿液淤滞，管腔内压力升高，形成生理性梗阻。细菌的数量和毒力对感染的形成也有重要作用。

最近的研究发现尿路感染的易感性还可能与血型抗原、基因型特征、内分泌等因素相关。诱发尿路感染的因素

致病菌一般不易停留、繁殖，也不易引起感染。只有发生病理改变时，才使细菌乘虚而入，诱发感染。⒈梗阻先天性畸形、结石、肿瘤、狭窄、前列腺增生、神经源性膀胱等，引起尿液滞留降低了尿路及生殖道上皮防御细菌的能力。⒉机体抗病能力减弱如糖尿病、妊娠、贫血、慢性肝病、慢性肾病、营养不良、肿瘤、先天性免疫缺陷及长期应用免疫抑制剂等。

⒊医源性因素尿路的器械操作（留置导尿管、尿道扩张、膀胱镜检查等），均可造成尿路黏膜的损伤而招致感染的发生⒋女性尿道短、宽、直，在经期、性活动、妊娠、绝经等特殊情况下抵抗力降低，容易引起尿路感染。尿道口畸形、尿道口附近的病灶均可引起尿路感染。诱发尿路感染的因素感染途径

⒈上行感染致病菌经尿道逆行进入膀胱而向输尿管乃至肾脏侵入。常发生于蜜月期、妊娠期、婴幼儿及因尿路梗阻而引起尿液反流者。⒉血行感染在机体抵抗力下降或其他因素影响下，致病菌可从体内其他感染病灶（如皮肤疖、痈、扁桃体炎、中耳炎、龋齿等）经血行传播到泌尿生殖器官。最常见者为肾皮质感染。致病菌多为金黄色葡萄球菌。

⒊淋巴感染致病菌从邻近器官的病灶经淋巴管传播到泌尿生殖器官。如肠道的严重感染或后腹膜脓肿等。⒋直接感染外伤或由邻近器官的感染直接蔓延而致，如阑尾脓肿、盆腔化脓性感染等。也可经与外界相通的瘘管等感染而致。感染途径鉴别诊断女性有尿路感染症状时应考虑是否存在阴道炎、生殖器溃疡或淋病。通过妇科检查可以明确，如果患者存在阴道分泌物或外阴炎症常可鉴别，盆腔双合诊可以除外盆腔肿块和盆腔炎。有下尿路症状并存在脓尿，但尿培养阴性的患者应考虑有无淋病双球菌感染或解脲支原体感染。对有下尿路症状但没有感染证据的女性患者，应与引起下尿路症状的其他疾病如膀胱过度活动等相鉴别。青年男性的尿路感染症状需与前列腺炎引起的下尿路症状相鉴别，中老年男性需与前列腺增生等疾病引起的下尿路症状相鉴别。缺乏充分感染依据的膀胱刺激征患者应除外有无膀胱原位癌的存在。对一般抗菌药物治疗无效的尿路感染应除外有无泌尿系结核。

复杂性尿路感染潜在诱发因素留置导尿管，支架管，或间歇性膀胱导尿残余尿>100ml任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神经源性膀胱、结石和肿瘤膀胱输尿管返流或其他功能异常尿流改道化疗或放疗损伤尿路上皮围手术期和术后尿路感染肾功能不全、移植肾、糖尿病、免疫缺陷诊断复杂性尿路感染有2条标准：尿培养阳性以及以上所列1条或1条以上的因素。

复杂性尿路感染分类1．尿路感染并发的因素能通过治疗而得以去除的患者，如结石的去除，留置导管的拔除。2．尿路感染并发的因素在治疗是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置导管，治疗后结石残留或神经源性膀胱。临床表现复杂性尿路感染可伴或不伴有临床症状（如尿急，尿频，尿痛，排尿困难，腰背部疼痛，肋脊角压痛，耻骨上疼痛和发热）。临床表现差异很大，可从严重梗阻性急性肾盂肾炎并发危急的尿脓毒症，到留置导尿管相关的术后尿路感染。复杂性尿路感染常伴随其他疾病，如糖尿病（10%）和肾功能衰竭。复杂性尿路感染的后遗症较多，最严重和致命的情况一是尿脓毒症，二是肾功能衰竭。诊断病史体格检查：体检包括泌尿外生殖器的检查，腹部和肾区的体检。盆腔和直肠指检对鉴别是否同时存在合并疾病有意义。辅助检查：（1)尿常规；(2)尿培养:男性和女性复杂性尿路感染患者若中段尿细菌培养菌落计数分别≥105cfu/mL和≥104cfu/mL被认为有意义。若直接留置导尿取样，≥104cfu/mL即被认为有意义。诊断无症状的复杂性尿路感染患者，需要连续2次尿培养（至少间隔24小时）菌落计数均≥105cfu/mL，并且为同一细菌。诊断脓尿需要达到尿沉淀每高倍视野（×400）≥10个白细胞。血液检查影像学检查：B超，KUB，IVP，CT，MRI静脉肾盂造影（右肾结石）双肾盂输尿管畸形治疗

复杂性尿路感染的治疗方案，除了根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物治疗外，还需要纠正泌尿系的解剖或功能异常以及治疗合并的其他潜在性疾病。治疗抗菌药物治疗：推荐根据尿培养和药敏试验结果选择敏感抗菌药物。只有患者病情危重，才考虑行经验性的抗菌药物治疗。对于多数有症状的复杂性UTI患者，通常口服抗菌药物即可以解决；对于复杂性UTI患者不推荐预防性应用抗菌药物防止尿路感染复发。治疗一般推荐治疗7～14天，疗程与潜在疾病的治疗密切相关。伴有下尿路症状的患者治疗时间通常为7天，有上尿路症状或脓毒症患者通常为14天。根据临床情况，疗程有时需延长至21天。对于长期留置导尿管或尿路支架管的患者，应尽量缩短治疗时间，以避免细菌耐药。治疗结束后5-9天及4-6周必须进行尿培养和药敏试验。治疗

经验治疗的抗菌药物选择推荐用于初始经验治疗的抗菌药物•氟喹诺酮•氨基青霉素加BLI（β-内酰胺抑制剂）•头孢菌素（2代或3a代）•氨基糖苷类推荐用于初始治疗失败后或严重病例经验治疗的抗菌药物•氟喹诺酮（如果未被用于初始治疗）•脲基青霉素（哌拉西林）加BLI•头孢菌素（3b代）•碳青霉烯类抗菌药物•联合治疗：——氨基糖苷类+BLI——氨基糖苷类+氟喹诺酮不推荐用于经验治疗的抗菌药物•氨基青霉素，如阿莫西林，氨苄西林•甲氧苄啶－磺胺甲基异噁唑（仅用于病原体的药敏已知时）•磷霉素氨丁三醇治疗尿路结石相关的复杂性尿路感染

：需要彻底清除结石，同时给予足够的抗菌药物治疗。如果不能完全清除结石，则应该考虑长期的抗菌药物治疗。导管相关的复杂性尿路感染。脊髓损伤患者的复杂性尿路感染：无症状菌尿一般不必进行治疗；有症状尿路感染的治疗，目前通常治疗7～10天。治疗糖尿病患者的复杂性尿路感染

首先控制血糖无症状菌尿可不治疗有症状的尿路感染抗菌药物治疗2周。糖尿病患者上尿路感染可引起肾乳头坏死，并发急性上尿路机械性梗阻，造成急性肾盂肾炎并通过血行在肾内播散，需要急诊行逆行或顺行引流。

导管相关的尿路感染流行病学在泌尿外科及手术后的患者中，有40%的医院内感染发生在泌尿系统，而其中的80%与留置导尿管有关。留置尿管30天后普遍出现菌尿。导管相关感染是低死亡风险的，甚至在老龄患者中也是如此。医院内导尿管相关菌血症的研究显示由此导致的死亡率在9%～13%之间。导管相关尿感发病机制插入导尿管时：由于尿道口附近和外周有细菌存在，插入导尿管时会有一定数量的细菌进入泌尿系统。插入导尿管后：长期留置的导尿管有助于在导管和尿道粘膜间之间形成松散的粘液鞘。此种结构可为细菌的入侵和穿入提供有利的环境。生物膜感染：插入导管后，尿中的物质沉积成薄膜（蛋白质、电解质和其他有机物），此膜可以使导管的任何抗粘着特性失去作用。细菌附着于其表面，随后出现细菌细胞的分化并且分泌细胞外基质，通过细胞与细胞间的信号传递指引形成松散的三维结构，即生物膜。其中的微生物相互之间联系，在功能上成为一个整体，有利于细菌生存，对机械性清除具有抵抗作用。结壳作用：插入导管后，特别是当产尿素酶的细菌粘附以后，逐渐形成导管的结壳。结壳后的尿管可以产生引流不畅和阻塞，可加重和促进导管相关感染的进展。结壳的导管对周围组织有机械性的损伤作用，削弱了人体的防御能力。导管的使用方式与泌尿系感染

在导管相关菌尿的形成中，主要风险因素是留管的持续时间，对于留置尿管的患者，每天菌尿形成的发生率为3%～10%。一次性导尿：一次性导尿菌尿发生于1%～5%的患者。短期留管（7天以内）：大多数短期置管相关菌尿由单一病菌引起，15%可能是多病菌引起，最常见的菌种为大肠埃希菌；有器械检查或内镜手术的置管的患者中（例如TURP）菌尿的发生显著增高。长期留管（超过28-30天）：长期留管的患者普遍有菌尿发生，大多数患者受二种或以上的菌株感染，多菌株菌感染可达95%。间歇导尿：每次插管大约1%～3%获得菌尿，到第三周时菌尿普遍存在。耻骨上引流：在手术后短期留管的患者中，耻骨上（膀胱造瘘）导尿与经尿道留管在尿路感染的发生情况上没有区别。对于长期置管者，可能与低菌尿发生有关。阴茎套引流：其不利的是可发生皮肤浸渍和溃疡。有利的一点是，与长期尿道导尿相比，阴茎套引流菌尿发生率更低。诊断超过90%的院内导尿管相关感染菌尿是无症状的，无法通过症状确定感染情况。有症状的感染中常见的症状是发热。菌尿和脓尿。在收集尿样前更换导管可以避免培养结果假象的出现。治疗无症状菌尿的治疗：大多数无症状菌尿不推荐使用抗菌药物治疗，通常情况下，移除导管后，泌尿道将自动清除细菌。一些例外