中国养老问卷大全

.PAGE.>养老模式调查问卷〔全版〕您的性别A男B女您的年龄3、您从事的工作类型A效劳业B教育业C金融业DIT业E工人F农民G其他您的文化程度A初中及以下B高中C大专D本科E研究生您的年收入A5万以下B5万-10万C10万-20万D20万-40万E40万以上您通常的娱乐活动有哪些〔可多项选择〕A公园散步B旅游C与邻居聊天D读书看报E上网F钓鱼G书法绘画H下棋I打牌打麻将J其他您知道的养老模式有哪些〔可多项选择〕A居家养老B居家式社区养老C机构养老D以房养老E乡村养老F异地养老G合居养老H其他您愿意选择的养老模式有哪些〔可多项选择〕A居家养老B居家式社区养老C机构养老D以房养老E乡村养老F异地养老G合居养老H其他您选择这些养老模式的原因是什么？您觉得老人需要的居住条件是什么〔可多项选择〕A安静整洁的环境B与人沟通方便C活动场所宽阔D医疗设施齐备E家政效劳到位F交通、购物方便G其他您所在的地区对于本地人口老龄化趋势，您认为处于何种水平？A减速B正常C加速您认为哪种养老方式最适合本地区的情况？A居家养老B居家式社区养老C机构养老D以房养老E乡村养老F异地养老G合居养老H其他您家老人现在的居住情况是：A独居B和配偶居住C和儿居住D敬老院居住E社区养老15、您期待以下哪种养老方式：A由子女照顾日常生活B请家政保姆照料C住养老院D其他如果遇急事的应急联系方式：A儿女辈B兄弟姐妹C社区邻居D其他16、您认为老年人的幸福是怎样的：〔可多项选择〕A身体安康B儿女孝顺C有稳定的经济来源D受到社会和家庭的尊重E丰富的文化娱乐活动F能够继续发挥余热G其他17、您有几个孩子：A0个B1个C2个D3个E3个以上18、对于与子女居住在一起，您认为：A非常愿意B愿意C无所谓D不愿意E非常不愿意19、以下哪个居家养老的最大优点A享受天伦之乐B本钱低C饭菜符合口味D能较好的保护个人隐私20、以下哪个是居家养老的最大缺点A生活方式不同B在第三代的教育观点上有差异C发病后不易被人发D空巢的孤独感21、以下各项您认为哪个是养老机构的最大优点A和同龄人居住在一块儿容易沟通交流B文化体育娱乐活动丰富C有专业的医护人员的照顾D防止和家人的争吵E地理位置、自然环境好F其他22、您认为养老机构的最大缺点是：A收费高B没有家庭温暖C.伙食差D卫生差E老弱病残集中，产生压抑感F其他23、您需要如下哪些社会效劳〔可多项选择〕A社区卫生效劳中心B老年人效劳热线和街道C社区老年公寓D社区养老效劳中心E社区康复护理F家政料理G聊天解闷H精神慰藉I其他24、您认为自己的生活与社区的关系：A非常大B较大C一般D很小E根本没有关系25、您是否愿意参加社区活动：A非常愿意B愿意C一般D不愿意E非常不愿意26、您参加过哪些社区活动工程和社会活动：A社区老年活动室B老年健身活动C文化娱乐活动D外出游玩活动E社区老年学校F老年公益活动G老年人才市场H其他27、您现在是否是空巢家庭？A是B否28、您所在的社区是否有专业的养老机构或工程？A是B否29、您觉得老龄人的划分是什么？〔单项选择题〕A50岁-55岁B56岁-61岁C62岁-67岁D68岁-73岁E73岁以上30、是否了解到“中国人口老龄化〞这个问题？〔单项选择题〕A非常了解，并且时刻关注B有所听闻，但不了解C直到现在才听说31、您觉得以下哪些是造成“中国人口老龄化〞问题的原因？〔多项选择题〕A实行“方案生育〞使得人口出生率下降B鼓励“晚婚晚育〞使得年龄构造发生较大改变C医疗卫生事业的长足进步，降低了死亡率D生活条件的改善使得人民生活水平得到提高，使得人均寿命增长E政府“养老福利〞措施的逐渐完善F中国人口基数过大，使得老龄人口数量增多G其他32、您觉得适当的退休年龄是：〔单项选择题〕A男55岁，女50岁B男60岁，女55岁C男65岁，女60岁D其他33、您对您的身体状况满意吗？A非常满意B满意C一般D较不满意E非常不满意34、您对您的经济状况满意吗？A非常满意B满意C一般D较不满意E非常不满意35、您对您的子女关系满意吗？A非常满意B满意C一般D较不满意E非常不满意36、您对您的休闲娱乐满意吗？A非常满意B满意C一般D较不满意E非常不满意37、您对您的社区效劳满意吗？A非常满意B满意C一般D较不满意E非常不满意38、您觉得子女工资的百分之多少存入父母的养老保险账户比拟适宜？A1%以下B1%-3%C4%-6%D7%-10%E10%以上39、您与子女的居住情况为A独居B同住C与子女同城D与子女异地40、您认为独居面临的最大问题是什么？A心里孤独寂寞B日常生活无人照料C老人行动不便带来的平安问题D生活贫困E其他41、您希望子女有怎样的行动来解决这些问题？A定时汇款，有空回家探望父母B将老人送去敬老院，定期看望C选择离家近的工作，方便照顾父母D与父母同住42、您是否会选择社会机构进展养老？A是B否43、您认为常熟在养老问题上最大的缺乏是什么？44、您的婚姻状况A未婚B已婚C离异D丧偶45、您目前生活自理的情况是A能自理B需要其他人帮助C完全不能自理46、您的收入来源是(可多项选择)A退休工资B儿女奉孝C个人投资D其他47、您一星期锻炼几次？A0次B1-2次C3-4次D5-6次E7次及以上48、您经常活动的场所A公园B小区活动区域C健身房D其他49、您希望的养老方式是A自己或夫妻料理

B与子女同住C住养老院

D居家养老但社区提供相应效劳50、如果住养老院，您希望住哪种类型的养老院？A公办B民办C街道办51、您希望政府对养老院应该〔多项选择〕A增加普通养老院，让更多老年人入住

B增加高档设施，提高档次C增加投入，改善条件

D增加补贴，降低收费52、您对目前政府养老体系和设施建立的现状：A很满意

B比拟满意

C不太满意

D很不满意53、您认为子女应承当起多少赡养义务？A80%以上

B80%~60%

C60%~40%

D40%以下54、您个人的支出去向有(可多项选择)A日常生活开支B子女教育C住房D医疗E赡养老人F人情往来G经营投资H休闲娱乐I其他

55、您家庭的住房类型是

A自建住房B福利住房C普通商品房D经济适用房E高档公寓F别墅G租用房屋H其他

56、您是否参加了社会养老保险？

A是B否

57、当您退休时，你所领取的社会养老保险金大约是原来收入的

多少

A50%以下B50%-60%C60%-70%D70%-80%E80%-90%F90%以上

58、您认为未来主要的养老方式应该是〔可多项选择〕

A社会养老保险B商业养老保险C家庭养老〔子女收入〕D企业年金E个人储蓄F以房养老G其他

59、您认为目前的社会养老保障制度能否保障您未来的老年生活需要？

A完全可以保障B根本可以保障C根本不能够保障D完全不能够保障

60、您是否愿意承受其他类型的补充养老保障效劳？

A愿意B不愿意C无所谓

61、您是否了解住房逆抵押贷款〔俗称“以房养老〞，即在政府相关政策的指导下，在年老时将自有产权的房产抵押给银行等相关金融机构，由银行等相关金融机构对房产进展评估，每个月支付给一定额度的现金，以满足医疗、休闲等较高生活水平的需要，直到期满或者受益方去世〕？

A很了解B一般了解C只听说过D没有听说过

62、如果推行住房逆抵押贷款政策，在您退休时是否愿意参加这一补充养老保障方案？

A愿意〔请跳至64题〕

B不愿意〔请继续填答〕

63、您不愿意参加住房逆抵押贷款方案的原因是：〔可多项选择〕

A没有自有产权住房B将住房留给子女C未来收入足以保障老年生活D担忧房产评估及支付信用等风险E其他

64、您对住房逆抵押贷款方案的态度是：

A一定程度上提高了老年生活水平B可有可无C无法承受

65、以下各项您认为哪个是养老机构的最大优点

A．和同龄人居住在一块儿容易沟通交流B．文化体育娱乐活动丰富

C.有专业的医护人员的照顾D．防止和家人的争吵

E.地理位置、自然环境好F其他66、您认为养老机构的最大缺点是：

A收费高B没有家庭温暖

C伙食差D卫生差

E老弱病残集中，产生压抑感F其他67、您需要如下哪些社会效劳：

A社区卫生效劳中心B老年人效劳热线和街道

C社区老年公寓D社区养老效劳中心

E社区康复护理F家政料理

G聊天解闷H精神慰藉68您认为自己的生活与社区的关系：

A非常大B较大

C一般D很小

E根本没有关系69、您参加过哪些社区活动工程和社会活动：

A社区老年活动室B老年健身活动

C文化娱乐活动D外出游玩活动

E社区老年学校F老年公益活动

G.老年人才市场H其他70、您认为社区活动的缺乏之处是：

A收费高B设施差

C活动组织不利D时间不合理E其他71、您是否愿意参加社区活动：

A非常愿意B愿意

C一般D不愿意E非常不愿意72、您听说过养老社区吗？A听说过B没有听说过73、如果您知道老年社区，是通过何种途径？〔不知道可不填〕A网络B电视C报纸D播送E他人告知F其他74、如果您想入住老年公寓，您更愿意选择哪种支付方式？A一次性支付B分期付款C用自己的房子抵押支付D其他75、您喜欢一下哪种养老社区？A环境优雅的乡间别墅B市中心的高层建筑老年公寓C城市近郊的老年公寓D周边有幼儿园、商店、医院等设施的综合性老年社区E其他76、您认为退休之后每月需要根本的生活费应该不低于A500元B1000元C1500元D2000元E2500元F3000元以上77、您认为退休之后每年需要准备的紧急医疗储藏金不少于A5000元B1万元C3万元D5万元E7万元F10万元以上78、您认为退休之后的几十年至少需要多少钱来保证有品质的老年生活A20万B30万C40万D50万以上79、您的家庭构成A.夫妻2人B.两代人C.三代人D.四世同堂E.其它80、您现在是否享有一定的社会福利？A是B否81、您认为在赡养父母方面，面临的最大压力是哪方面？A.收入B.性格差异或代沟差异C.对自己工作产生的影响D.自我责任意识82、您认为养老问题主要是应该由谁来承当“A.政府B.子女个人C.非政府社会基金组织D.父母所在单位或所拥有的耕地83、从社会的角度来看，您认为父母最应该的养老方式是什么“A.由子女来养老B.养老院养老C.自己养老D.社会救助机构84、您是否已经购置了养老保险？A.是B.不是85、单位是否为您办理了应当参加的社会保险？A是B否C不清楚86、单位办理社会保险的情况，对您工作平安感的影响？A影响很大B影响一般C没什么影响87、您认为参加养老保险是否有必要？A有必要B无所谓C没必要D其他88、您对养老保险政策是否了解“A不了解B一般C熟悉D非常熟悉89、您认为所交的养老保险金所占工资比例是否合理？A很合理B较合理C一般D不合理E极不合理90、您认为目前养老保险运行工作中存在的最主要的问题是？〔可多项选择〕A养老保险待遇水平偏低B养老保险费偏高C养老保险制度衔接不到位D养老保险效劳不到位E其他91、您认为目前的养老保险运行工作最需要在哪方面进展改良？〔可多项选择〕A适时调整养老金待遇水平B加强养老保险基金的监管力度C提高养老保险效劳水平D加强养老保险基金的保值增值运作E政府不断提高养老保险投入F加强养老保险宣传G其他92、您是否有养老规划A有B没有93、您是否担忧养老生活？A是B否94、在老龄社会，您对子女赡养老人的看法是？A天经地义B不能完全依靠他们C完全靠自己D其他95、对于盈利性养老院，您能够承受的收费标准是A500元以下B500-1000元C1000-1500元D1500-2000元E2000元以上96、您认为盈利性养老机构应有以下哪些娱乐设施〔可多项选择〕A多功能厅B棋牌室C图书馆D健身活动室E其他97、您认为国家和社会在养老方面的工作做的怎么样？

A、一般

B、不好

C、关注太少、投入缺乏有待改善

D、很好98、如果您不认同养老院的养老方式，则以下哪个是最主要的原因？

A、条件和设施不好

B、心理上不能承受

C、害怕别人对子女有不好的看法

D、其它99、如果有一种新的养老方式出现您会选择尝试吗？

A、会

B、不会

C、看是否能满足我的需求

D、看子女的100、您在养老的经济问题上会选择？

A、靠自己的存款

B、靠子女出钱

C、尽量自己掏钱

D、让政府帮助想方法101、如果您选择了进养老院的养老方式，您会选择在哪个年龄阶段进养老院呢？

A、60-65

B、65-70

C、70-75

D、更老一点的时候102、据您现在对养老院的了解，您认为哪些地方是需要改善的？103、您身边的老人或家庭一般都选择什么方式来进展养老？

A、让老人独居，但经常前往看望

B、让老人跟自己住一起

C、送往养老院，定期前往看望

D、其它104、您认为困扰现今子女养老方面最大的问题是什么？

A、缺乏日常护理知识、无法更好的照顾老人

B、缺乏社会保障，老年人医疗费用过高

C、缺少时间来陪伴老人

D、无法让老人接近更多的老年朋友105、您现在是否从事劳动？A是B否106、您目前喜欢的体育工程是什么？A跑步或散步B太极拳太极剑C健美操或舞蹈D其他107、您目前每天花多少时间进展锻炼？A1小时一下B1-2小时C2-3小时D3小时以上108、您是否很了解以房养老？A很了解，时常关注B听说过，不是非常了解C直到现在才听说109、您是否愿意尝试以房养老？A愿意B不愿意110、您选择以房养老最大的原因是？111、您是否认同“养儿防老〞的养老观念？A十分认同B比拟认同C一般认同D不认同112、您是否愿意选择机构养老？A愿意B不愿意113、您选择机构养老的原因是？A环境舒适，日常照料好，医疗护理专业B能减轻自己经济负担C老人单独在家有平安隐患D以后出外工作不便照顾老人E可减少与长辈摩擦，老人之间更容易沟通F其他114、您不愿意进入养老机构的原因有？A子女赡养老人天经地义，送老人到养老机构是不孝的行为B养老机构效劳不尽人意，老人生活无保障C老人在养老机构缺乏家庭温暖，难以适应群体生活D其他115、.您认为以下关于养老体系的建议中，有必要的是〔可多项选择〕A.提高老年人的养老保障和医疗保障水平B.落实子女的赡养责任C.加强养老机构建立D.加强养老效劳人才队伍培养及开展志愿性养老效劳E.关注老年人心理安康，丰富老年人精神文化娱乐活动F.优化社区养老效劳G.推行养老新模式H其他116、您是否赞同“以房养老〞的观念？有何看法？

A同意

B较同意

C不同意

D不知道117、你认为老年人最需要的效劳工程主要有哪些？〔任选其中六项〕

A日间照料B上门效劳

C紧急援助D保安康复E家务整理

F送餐效劳G陪护效劳H家庭护理I家庭病床J社交效劳

K陪老人聊天L心理安康效劳M文化娱乐效劳118、您对“与子女同住晚年才幸福〞观点的看法：

A同意

B较同意

C较不同意

D不同意

E不知道119、如果您选择居家养老，您会选择什么样的方式？

A家政效劳

B邻里互助

C家庭病床

D子女照料E其他120、您在选择养老机构时，最关心的是哪些因素？

A绿化环境B地处市区C地处郊区D交通便利E效劳价格121、您认为养老机构应该有哪些养老效劳工程？〔可选多项〕A.家政B.餐饮C.康复D.聊天E.健身F.娱乐G.医疗保健H.学习教育I.互助效劳J.其他122、您认为养老效劳人员最根本应具备哪项根本技能？A.日常生活照料B.医疗保健指导C.心理护理〔聊天和心理辅导〕D.其它123、您认为养老机构建在何地较适宜？A.市区B.郊区C.旅游度假区D.无所谓，能住就行124、在经济条件允许的情况下，您会购置养老住房么？〔比方说产权式老年公寓，它是一种老年人相对集中居住，而且集独立型老年公寓、效劳型老年公寓、护理型老年公寓于一身的拥有房屋产权的老年公寓〕A.购置B.不购置C.不确定125、您对养老金发放标准满意度是：A非常满意

B满意

C不满意

D不知道

126、

与城镇养老保险相比，您认为政府对农村养老保险上的责任：A、非常到位

B、未完全尽责任

C、缺乏责任

D、其他__________127、您是否购置其他商业性保险？A是B否128、您购置商业性保险的原因是什么？129、请问您会选择多大面积的老人公寓？A31-50平方米B51-70平方米C71-80平方米D81-90平方米E91-100平方米F101-110平方米G111-120平方米H其他130、您在选择老人公寓时，最关心的是哪些因素？〔最多项选择5项〕A绿化环境B户型C效劳价格D交通位置E人文环境F建筑质量G配套设施H物业管理I品牌信誉J效劳态度K节能环保特性L建筑外观131、您是通过何种方式知道养老院的〔可多项选择〕A

电视广告B

路牌广告C

传单

D播送、报纸、杂志E

商店广告F

路过那家养老院

G

其他132、您认为老人住养老院的原因是什么

A子女无法照顾老人B可以减少家庭矛盾

C养老院老人多,可以促进沟通，精神上充实D养老院护理周到及时可以随时了解安康状况

E

养老院可以学到新的知识F

养老院可以让老人忘记自己的年龄

G其他133、社区居家养老，是一种在政府的倡导下，以社区组织为依托，利用社区的资源，面向居住区居民提供的、以满足居民多方面需求的效劳，其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老效劳。现在您对“社区居家养老〞这一养老模式知道程度：A很清楚B知道C了解一点134、您要赡养的老人数量是？A0个B1个C2个D3个E4个F4个以上135、您的家庭人均收入是？A1000元以下B1000-2000元C2000-3000元D3000-4000元E4000-5000元F5000元以上136、您经济的主要来源是？A退休工资或保险金B子女赡养C政府或社会资助D其他137、您经济的次要来源是？A退休工资或保险金B子女赡养C政府或社会资助D其他138、您日常开销主要是？〔单项选择〕A补贴儿女生活费用B饮食C医疗费D住房〔包括水电费等〕E服饰及其他生活用品F其他139、您日常开销次要是？〔单项选择〕A补贴儿女生活费用B饮食C医疗费D住房〔包括水电费等〕E服饰及其他生活用品F其他、140、您对所居住的社区的居住环境的评价是A满意B一般C不满意141、您对所居住的社区的各项老年人活动场所设施的评价是A满意B一般C不满意142、您对您所居住的社区提供的社区养老效劳的评价是A满意B一般C不满意D没有享受143、您的生活主要照料者是？A本人B配偶C子女D亲戚朋友E邻居F保姆G其他144、您的生活次要照料者是？A本人B配偶C子女D亲戚朋友E邻居F保姆G其他145、您对您所在社区的养老体系建立有什么建议？146、您多久做一次体检？A从不B一年一次C半年一次D三个月一次E一个月一次F其他147、目前谁承当赡养义务？A儿子B女儿C其他148、您认为您和赡养人之间关系如何？A开诚布公，十分融洽B保持交流C各行其是D其他149、您喜欢看节目的类型A电视剧B新闻C戏曲D体育节目E综艺节目F电影G其他150、您希望谁能多陪您聊聊天A儿子B女儿C女婿D儿媳E邻居F子女G其他151、生活中让您烦恼的事情主要是？〔可多项选择〕A得不到子女谅解B外出不方便C经济状况D安康状况E邻里之间的关系F时常感到孤独G其他152、您认为如何提高老年人退休后的生活质量的，你有什么样的建议？153、您认为公共效劳部门应提供的相关效劳有什么需要改良的地方？154、您对今后几年继续提高自己收入有信心吗？A没有信心B有点信心C很有信心155、您认为目前提高自己收入的主要困难在于？

A农业赚钱越来越难B打工赚钱越来越难C生意赚钱越来越难D其它156、假设采取政府出局部钱，您自己出局部钱的方法建立养老保险基金，您是否愿意参加？

A不愿意B愿意157、您是否担忧自己的看病问题？A不担忧B有点担忧C很担忧158、目前您觉得农村看病面临的主要问题有哪些？〔可多项选择〕

A医疗费用太高B看病不方便C医疗技术太差D效劳态度不好E其它

159、您是否担忧子女的教育问题？A不担忧B有点担忧C很担忧160、目前您觉得农村小孩教育存在的主要问题有哪些？〔可多项选择〕

A学费太高B上学不方便C教学质量不好D教学条件不好E其它

161、对您来说，目前最迫切需要解决的问题有以下哪些？〔限选3个〕

A看病问题B提高收入问题C子女教育问题D住房问题

E养老问题F人身平安问题G文化娱乐问题H就业问题162、您的家庭类型是A、主干家庭B、核心家庭C、夫妻家庭D、隔代家庭E、单身家庭F、寄养家庭G、联合家庭163、您现劳动情况？A、从事田间农业劳动B、从事副业生产C、从事家务劳动D、从事商业零售E、安闲养老F、丧失劳动能力164、您对晚辈赡养老人的评价A、很好B、较好C、一般D、多子女中有好有差E、较差F、虐待遗弃老人165、您的合法权益是否受侵犯？A、没有受侵犯B、人格尊严权受侵犯C、受赡养权受侵犯D、住宅权受侵犯E、财产权受侵犯F、婚姻自由权受侵犯G、其它166、您在家庭中的地位A、管理家庭经济B、处理家庭大事C、有发言权D、起不了作用167、您生病时的医药费来源是？A、自己给钱B、配偶给钱C、子女给钱D、公费补助E、医疗保险F、其它168、您从事日常活动有困难吗？A根本没困难B很少有C有些D极度169、您有视力方面的困难吗？A根本没困难B很少有C有些D极度170、您有听力方面的困难吗？A根本没困难B很少有C有些D极度171、日常生活中您感觉平安吗？A根本不B很少有C有些D极度172、当老人多年来形成的生活习惯与您格格不入，让您感到麻烦不便时，您会A理解老人，尽量顺着他们B不断委婉提醒，好言相劝，让他们逐渐改变C批评呵斥老人，指出其不是D当面不说，私下向他人抱怨173、假设老人邀请老年朋友到家里来做客，您会A很热情，理解老人需要陪伴B无所谓，与自己没多大关系C觉得烦，但还是忍着D厌烦，感到自己被打搅了，当天就批评老人174、您如何对待如今越来越多的老人独居现象？*A很好，老人需要自己的空间，只要子女时常探望就好B好，因为假设老人与子女生活不和，一起居住易引起矛盾，对双方都有负面影响C这是很无奈，没方法的事，年轻人需要外出工作，养活家庭D很不好，子女再忙也要把父母带在身边照顾175、您是否赞同把老人送到各种养老机构？

A赞同，老年人在那能找到陪伴和依靠，会更快乐幸福B不赞同，老年人最好还是由子女照顾，与子女住一起C视养老机构的环境条件而定，还要考虑自己的资金情况D自己无所谓，看老人自己的意愿176、您关注过老人的心理安康状况吗，您认为有必要展开专项的老年人心理安康及教育吗？A没必要，老人多年来形成了自己的处世观，并不是能被人左右的B有必要，老人心里很脆弱，很容易受伤和扭曲，需要专门的引导C自己并不不关注这些177、您认为现在社会对老年人的关注和用于老年人的资金投入多吗？A已经很多了，应适当减少B还不够，老年人应得到更多的关爱C差不多，正适宜D不很清楚178、你知道“空巢家庭〞的观念吗？A清楚B一般C不清楚179、你对“常回家看看〞这项法案的态度如何？A十分赞成B比拟赞成C一般D不怎么赞成E完全不赞成180、你认为社会能为“空巢老人〞做些什么“A培养志愿队伍为老人效劳B成立老人活动中心，增加活动设施C为老人提供廉价的家政和医疗效劳D定期探访老人，了解其精神状况E提倡敬老爱老，举办推广活动181、你认为政府能为“空巢老人〞做些什么？A加快完善医疗养老保障制度B加大全国老人活动中心建立C成立专业的社工队伍为老人效劳D加强文化建立，丰富老人精神生活E加强孝道教育，提倡养老意识F其他182、您平时与其他老年人往来的情况

A经常往来，互相帮助或一起活动

B关系疏远，不太往来，只有节日才登门拜访

C很少或不往来183、

您对周围养老机构的了解

A规模大设备齐全，是老年人的理想活动场所

B规模小设备缺，只能凑数

C没有或很少有这样的活动场所

D不清楚184、对于一些常年为生计奔波劳碌的老年人您又抱何种看法呢？185、您家的家务主要有谁来做？A自己

B

配偶

C子女

D共同分担186、退休后您的收入来源是哪些？〔多项选择题〕A儿女给的生活费

B自己劳动所得

C困难户，军属等补贴

D投资股票，债券，购置保险所得

E退休养老金

F其他187、您自己有什么样的疾病？A高血压

B高血脂

C脑血栓

D糖尿病

E无

F其他

188、您目前已购置了哪种保险？

(

)(没有的可不作答)189、您一季度医疗支出是多少？(

)(没有的可不作答)190、您现在居住的社区会安排以下那类活动？〔多项选择题〕A看电影

B球类联谊/比赛

C旅游

D阅览室E书法/美术/音乐

F舞蹈联谊/比赛

G安康讲

H登山I计算机

J棋牌联谊比赛

K其它

191、为了安度幸福晚年，您最希望政府、社区为您做哪些效劳、您对这些组织或部门有什么建议或意见？

192、您现阶段最担忧的事是：

A子女事业、生活

B自己身体安康

C家庭关系

D家务问题

E其他______193、您希望忙碌的儿女能根本做到：_______

A每日或探望

B每周探望或

C其他_____

(填写具体容)194、您对现阶段子女的赡养情况满意吗？

A非常满意B比拟满意C不太满意195、子女在外时，平均多久与您联系一次〔包括捎口信、信件、等形式〕A三天

B十天

C一个月

D三个月

E半年

F一年及以上G其他196、您是否有孤独感、抑郁感A从不会感到

B偶尔感到

C经常感到

D总是感到197、您认为老年人的幸福主要取决于〔可多项选择，如有其它容，请全部记录〕A衣食无忧

B身体安康

C家庭和睦

D子女孝顺

E受到尊重和关爱

F生活容丰富G其他

198、您对您的老年生活最不满意的是〔可多项选择，如有其它容，请全部记录〕A生活困难

B体弱多病

C家庭不和，子女不孝

D得不到尊重和关爱

E生活容单调乏味F其他

199、退休或不工作后，您有无明确的生活目标即理想？A有B没有200、子女的探望对您带来怎样的感觉？A非常兴奋B有点快乐C来不来无所谓D怎么又来了！201、您认为如果可能的话，您目前最急需改善的是：A温饱水平B安康状况C生活环境D家人的关爱E事业状况F其它＿＿＿＿＿＿〔请写明〕202、您认为以下活动您最愿意或最希望实现哪个？〔限选三项〕A旅游B捐赠C公益演出D义务劳动E做家务F继续工作G锻炼身体H接送子女上下学I被别人尊重J自己的成绩被认可K其它＿＿＿＿＿＿〔请写明〕203、您最感兴趣效劳工程是：〔按喜好程度排序〕

A、身体监测标本采集〔尿、便、痰〕

B、防摔倒训练

C、中药洗浴D、防痴呆训练〔记忆力、智力〕

E、中医按摩〔助眠按摩〕F、家庭药箱，摆药效劳、服药提醒204、您希望家庭护理人员具备的素质(可多项选择)A有专业的护理技能

B老实可信

C有医学护理专业背景

D效劳态度好

E其他205、您是否需要家庭护理效劳A需要

B不需要

C生活不能自理时再考虑

D不定时，有需求时提供206、您对目前政府养老体系和设施建立的现状是不是满意？A很满意B比拟满意C一般D不太满意E很不满意207、您目前参加的文化娱乐活动方式是：经常偶尔从不1.电脑上网2.看电视3.听播送4.看书看报5.看电影、听戏6.下棋打牌7.社区活动8.与人聊天9.栽花种草10.逛公园11.运动健身12.逛街13.外出旅游14.文学创作、文艺活动15.书法、摄影16.其他208、近年来您是否参与过有关活动？〔请在相应栏中打勾〕是否主动给所在社区提建议向政府有关方面反映情况参加志愿者活动参加捐赠活动209、您家的家务主要由誰来做？A妻子B丈夫C子女D共同分担E其他210、您的住房面积有多大？_________平方米211、您生病时谁陪您去医院看病？A老伴B子女C邻居或朋友D亲戚E老同事F保姆G社区干部H自己去212、您家现在有没有雇保姆或钟点工？A雇保姆B请钟点工C没有213、您现在使用的辅助工具有？〔可多项选择〕A老花镜B助听器C拐杖D轮椅E其他F没有使用任何辅助工具214、您现在的应急联络方式是：A原单位B社区邻居C儿女、辈D兄弟姐妹E其他〔请注明〕215、您认为是否有必要与子女签订“家庭养老协议“？A是B否216、您对家政效劳形式的态度：

A.欢送

B.可以承受C．无所谓D．反对

E.坚决反对217、您的经济来源是否稳定？A非常稳定B比拟稳定C一般D不太稳定E很不稳定218、您对社区举办的法律、养生、卫生讲座的周期的要求：A每周B每月C每季度219、您是否愿意承受有偿专业护理效劳？A是B否220、如果是，您能承受的有偿价位：A100元／每月B150元／每月C200元／每月D其他221、您平均每天用于看电视的时间：A2小时之B2-4小时C4-6小时

D6小时以上222、您期望退休后的居住面积：A40平米以下B40-60平米C60-80平米D80-100平米E100-120平米F120平米以上223、您多久购物一次？A每日B2-3天C每周D每月E很少F其他224、您每年旅游的次数A1-2次B3-4次C5次以上D无225、您认为房间需要什么配置物品,〔可多项选择〕A电视B电冰箱C洗衣机D厨房配套E卫生间配套F空调暖气G平安扶手H防滑地板I其它226、.您对“老有所为〞再次奉献社会的看法如何？A支持B没什么看法C反对227、如果可以再次踏上工作岗位，您愿意从事哪一类职业？A效劳业B教育业