24脊髓损伤处理原则

24脊髓损害办理原则24脊髓损害办理原则/24脊髓损害办理原则第四节脊髓损害办理原则脊髓损害的基本办理原则是抢救生命，预防及减少脊髓功能丧失，预防及治疗并发症，应用各种方法（医学、康复工程、教育）最大限度地利用所有的节余功能（包括自主、反射功能），以便尽可能地在较短时间内使患者重新开始自立的、创立性的生活，重返社会，即全面康复。一、脊髓损害医疗办理原则脊髓损害的基本办理原则是由脊髓损害的临床特点所确定的。第一，脊髓损害是一种严重的损害，C4以上的高位脊髓损害现场死亡率极高。C4以下的脊髓损害自己不会致命，但约有50%的脊髓损害患者合并有颅脑、胸部、腹部或四肢的损害。即使在发达国家，约有37%的脊髓损害患者死于住院从前，其中大多数死由于严重的复合伤。所以，抢救患者生命是第一位的。同时，圆满性脊髓损害到此刻还没有有效的治疗方法，所以在抢救治疗过程中，预防和减少脊髓功能的丧失是极为重要的，任何造成脊髓损害加重的治疗都应防范。由于圆满性脊髓损害难以恢复，不圆满损害也可因不能够圆满恢复而造成患者有不一样样样程度的功能阻截。所以，利用各种方法对患者进行康复，是脊髓损害从急性期至后期治疗的主要工作任务。（一）抢救办理原则抢救阶段的办理对脊髓损害患者来说是至关重要的。1）抢救措施的正确、及时与否在必定程度上，影响着患者的预后也许一世的残疾程度；2）外科手术或其他诊治手段也很重要。不圆满脊髓损害的患者可因抢救办理不当，而成为圆满脊髓损害，失去脊髓功能恢复的可能。一个圆满脊髓损害患者可因抢救办理不当，造成脊髓损害水平高升。特别对于颈脊髓损害的患者来说，高升一个颈脊髓节段意味着患者的康复目注明显降低和残疾程度的明显加重。1、院前抢救1/13院前抢救室从受伤起止住院时止，患者在受伤现场及转运至医院过程中的诊疗救治。院前抢救是脊髓损害抢救的关节阶段。（1）初步诊疗：确定有无脊柱、脊髓损害和致命性符合损害的可能。经过对受伤现场的观察及受伤系统的分析，可有助于作出判断。初步诊疗的第二步是现场体格检查，应该迅速、正确，有重点、有序次的检查记录。体检应该依照ABCS（气道、呼吸、循环、脊柱）序次进行，并准时测定血压、脉搏、呼吸灯生命体征。2）制动牢固3）移离现场4）转运2、院后抢救1）急诊诊疗办理2）实验室检查（二）药物治疗1、甲基xx（MP）：使神经纤维膜结构的破坏受阻，减少神经继发性退行性变，改进受伤节段的脊髓血流。2、神经节苷脂（GM-1）：减少急性脊髓损害的继发损害，又可促进神经轴突的恢复。3、神经xx（NGF）：保护神经细胞，减少或防范断端坏死，有利于脊髓恢复。4、其他药物治疗2/13（三）外科治疗1、外科治疗的基本目标脊髓损害保守治疗或手术治疗的基本目标是一致的，其主要目标应是有利于脊髓功能恢复和脊髓损害患者的康复。1）脊柱骨折的复位2）重建脊柱的牢固性3）有效地椎管减压4）初期xx三、脊髓损害的xx治疗（一）xx治疗小组的组成脊髓损害的康复治疗小组由患者的主管医生、物理治疗师、作业治疗师及护士为主要成员，患者及其家属也应积极参加在小组治疗中。在脊髓损害抢救和初期手术、药物治疗期，主管医生对付确定和推行治疗方案负责。从初期康复开始，患者应成为康复治疗小组工作的中心，而不是以治疗人员为中心。康复治疗方案应在患者参加下制定，而且在听取和理解患者的建议基础上在治疗医生的指导下由患者主动来完成。在整个康复治疗过程中，患者都是重要的主动参加者，而不是被动的接受者。从康复治疗的初期开始，医师或治疗师必定将自己的工作重点放在向患者供应医学康复知识与信息上，而不是对患者作出医疗决定上。患者如没有理解康复治疗方案，就不能够积极主动推行康复训练，而常例被动康复训练就难以达到康复目标。（二）脊髓损害xx的基本目标脊髓损害患者因损害的水平，损害的程度不一样样样，每个患者其详尽的康复目标是不一样样样的。3/13确定每一个脊髓损害患者详尽的康复目标，主要依照其脊髓损害的分类诊疗，同时参照患者的年龄、体质，有无其他并发症等情况。康复医学的目的是利用以医学为主的多种手段，想法使患者受限或丧失的功能和能力恢复到可能达到的最大限度，以便他们能重返社会，过一种凑近正常或比较正常的生活。依照脊髓损害的办理原则，脊髓损害患者的康复基本目标主要包括两个方面：增加患者的独立能力，使患者能回归社会，并进行创立性生活。1、独立能力重获独立能力是首要目标。长远以来，康复被认为是一个经过康复训练等手段使患者获得尽可能高的身体独立水平过程。平常生活活动（ADL）或生活自理能力的明显提高经常被作为市康复成功的标志。长远以来，独立能力的看法被季度限制在躯体的独立能力范围之内，即把生活自理能力作为独立能力的指标。但是，独立能力不能够单纯看作为身体或生理功能上的独立能力，而且应包括独立作出决定和解决问题的能力即自决能力。若是只重申身体的独立能力，就会使高位脊髓损害患者能够经过指导，及有别人协助和应用某些协助器械达到一种相对独立的生活方式。所以，在脊髓损害患者的康复过程中，要同时注意培养患者的自决能力，从而尽可能的达到身心的独立。2、回归社会，创立性生活对社会适应能力的回复及隐蔽的就业能力的回复经常被忽略，甚至被忽略。患者和家属满足于患者生活自理，认为重新返回工作时不能够能或不用要的。生活自理能力的恢复，为社会适应能力和就业能力的恢复确定了物质基础，但是生活自理能力的恢复不意味着社会适应能力和就业能力的恢复。脊髓损害患者如只有生活自理能力，诚然能够使他能在家庭环境之中进行必定程度独立活动，但仍难以回归社会。（三）脊髓损害xx分期脊髓损害康复分期可分为初期康复及中后期康复。初期康复阶段包括卧床期和初期即轮椅活动期。中后期康复是在牢固和加强初期康复训练奏效的基础4/13上，对有可能恢复步行的患者进行站立和步行训练。对不能够恢复步行的患者加强节余肌力和全身耐力训练及熟练掌握轮椅生活技巧。四、急性期（初期）xx（一）急性期（初期）xx的看法脊髓损害的康复治疗应从伤后第一天开始，即急性期康复（初期康复）。脊髓损害后，脊柱牢固性碰到破坏，各种复合伤也能够造成生命指征的不牢固。所以，脊髓损害的初期要对患者进行抢救办理、药物治疗及外科治疗等一系列临床办理。同时，脊髓损害后马上引起了全身多系统功能阻截，进行初期康复治疗及预防各种初期并发症对患者的预后有重要意义。北京康复研究中心将初期康复分为急性不牢固期和急性牢固期。急性不牢固期相当于卧床期，急性牢固期相当于轮椅活动期，依照各期的特点制定康复训练内容。1、急性不牢固期（卧床期）急性脊髓损害后约2-4周之内。此时，脊柱牢固性因外伤而碰到破坏，或虽经手术内固定或外固定制动，但时间尚短，尚不圆满牢固或刚刚牢固。同时，50%左右的患者因合并有胸腹部、颅脑及四肢的复合伤，以及脊髓损害特别是高位脊髓损害造成了多器官系统阻截，均可造成重要生命体征的不牢固。脊柱和病情的相对不牢固是这一时期的特点，患者需要卧床和必要的制动。在急性不牢固期，康复训练必定注意其脊柱和病情相对不牢固的特点。因此，应进行床旁康复训练。在进行关节活动幅度（ROM）训练和肌力加强训练时，应注意防范影响脊柱的牢固，要控制肢体活动的范围与强度，并应序次渐进。物理治疗师和作业治疗师应认识病情，明确知道哪些训练是不能够进行的，应注意观察训练过程中病情的变化。2、急性牢固期（轮椅期）5/13急性不牢固期结束后的4-8周左右。此期患者经过内固定或外固定支架的应用，重建了脊柱牢固性。危及生命的复合伤获得了办理或控制，脊髓损害引起的病理生理改变进入相对牢固的阶段。（二）急性期（初期）xx评定脊髓损害的初期办理中包括抢救与临床治疗，所以初期康复评定中也包括了与功能阻截相关的内容。同时，初期康复评定应依照病情，必要时在床旁进行。1、脊柱脊髓功能谈论一般应包括：脊柱骨折种类与脊柱牢固性及脊柱矫形器评定；依照ASIA标准对脊髓损害的水平与程度，肌力评分、感觉评分和功能独立性（FIM）评分。2、躯体功能评定关节功能评定、肌肉功能评定、上肢功能评定、下肢功能评定、自助具与步行矫形器的评定、泌尿与性功能评定、心肺功能评定。3、心理功能评定一般包括心理状态评定、性格评定、伤心行为评定，此项评定应由心理治疗师完成。4、社会功能评定一般包括社会生活能力评定、就业能力评定、独立能力评定等。（三）急性期（初期）xx治疗1、急性不牢固期此期的临床治疗与康复治疗是同时进行的，也是相互当合的。（1）心肺治疗：6/13脊髓损害患者易发生肺部感染等呼吸系统并发症，在治疗肺部感染的同时，应配合排痰治疗、呼吸功能训练。（2）关节活动度训练：瘫痪肢体的被动治疗，即ROM练习应在住院后首日开始进行。ROM训练有助于保持关节活动度，防范关节畸形，促进肢体血液循环，防止肌肉短缩和挛缩。同时，能够预防因挛缩引起的关节伤心、异常体位、压疮和生活自理困难。（3）肌力训练：在保持脊柱牢固的原则下，所有能主动运动的肌肉都应该运动，使在急性期过程中不发生肌肉萎缩或肌力下降。（4）膀胱功能训练：在抢救阶段，因需要输液难以控制入量应使用留置尿管。在停止静脉补液此后，开始间歇导尿和自主排尿或反射排尿训练。（5）体位和体位变换卧床时的正确体位和体位变换时对预防压疮，预防肢体挛缩和畸形，减少痉挛和保持关节活动度有重要的意义。所以体位变换是脊髓损害患者生活的一个重要问题。2、急性牢固期此期临床主要治疗已经基本结束，患者脊柱与病情均已牢固，康复成为首位的任务。在加强急性不牢固期的相关训练的基础上，增加斜床站立和平衡训练，转移或移乘训练（床—轮椅，平台—轮椅），轮椅训练和ADL训练等。由于每个患者的年龄、体质不一样样样，脊髓损害水平与程度不一样样样，所以训练的内容、强度均有差异。但本时期应加强康复训练内容，每日康复训练时间总量应在2小时左右。在训练过程中注意监护心肺功能变化。在物理治疗和作业治疗训练室训练完成后，患者可在病房内护士的指导下自行训练。在此时期，对需用下肢支具者，应进行测量并制作，以准备佩戴使用训练。从急性不牢固期，即卧7/13床期过渡到急性牢固期，训练时应注意脊柱牢固性的确定和直立性低血压的防治。（1）直立性低血压直立性低血压或体位性低血压是脊髓损害患者从卧位到坐位或到直立位时发生血压明显的下降，临床表现为头晕、眼黑、视物不清、甚至一过性神智丧失。直立性低血压主要发生在T5以上脊髓损害和颈脊髓损害患者，在伤后初期症状严重，影响初期康复的进行。医生、护士和患者家属都应认识如何办理这一情况，并应马上采用措施办理。其原因在于，脊髓损害后，特别是T5以上水平的脊髓损害后，交感神经功能碰到损害。当自己变换体位后，血液因重力作用流向下肢，机体不能够经过交感神经反射调治血管张力、增加外周阻力而对血压变化产生相应的反应。其他长远卧床或肢体瘫痪引起的静脉回流阻截和心输出量减少，也是加重直立性低血压的原因。直立性低血压的防治：1）直立性低血压出现时，应马上改变体位至卧床或头低位，症状可马上缓解。医生与家属均应理解这一点。2）如期变换体位，对刺激血管缩短反应有重要作用，所以如期逐渐抬高床头的训练可缓解直立性低血压。急性牢固期一般开始轮椅活动后，即可逐渐适应直立性低血压。3）因直立性低血压而影响康复训练者，可应用腹带和高质量的长筒弹力袜（腹带必定位于肋缘以下和腹股沟以上，弹力袜必定长至大腿上部）经过对腹部和大腿的加压，减少体位变化血液在下肢和腹部的灌注，改进低血压的症状。8/134）如应用上述方法仍不能够有效缓解直立性低血压，严重影响患者离床训练时，可应用药物治疗。（2）脊柱牢固性的确定确定脊柱牢固性是张开急性牢固期训练的必要条件，脊柱牢固性的确定主要依赖临床体格检查和X线检查。（四）恢复期（中后期）xx不一样样样损害平面的患者其康复目标不尽相同，治疗方案也有所差异，下面主要表达圆满性脊髓损害的康复内容。1、C4圆满性脊髓损害除头部能自由活动外，四肢和躯干均不能够活动，平常生活圆满不能够自理，圆满需要别人帮助。此型患者头、口仍有功能，应训练他们用嘴咬住一根小棒或用头部的运动来操作一些仪器或做其他活动。由于呼吸肌大多数受损，故呼吸功能差，应加强呼吸功能的训练，可经过做深呼吸，大声唱歌和说话来达到这一目的。其他，每日应经过各种方法使患者有必定的站马上间，以减缓骨质废弛的发生和有利于二便的排泄。可采用斜床站立，逐渐抬高其角度，至接受90度为止。每日都应由别人进行被动关节活动（即活动四肢所有关节），以预防四肢及手足关节僵直，每个关节每次活动10-15次，应为全关节范围活动，每日最少一次。2、C5圆满性脊髓损害此型患者肩关节能活动，肘关节能主动屈曲，但缺乏伸肘和腕、手所有功能；由于肋间肌麻痹而致呼吸功能差，躯干和下肢圆满瘫痪；不能够独立翻身和坐起；自己不能够衣着协助具；平常生活绝大多数需要别人帮助。9/13对患者的训练主要有：1）加强肱二头肌（屈肘肌）的肌力；2）学习使用矮靠背轮椅，并在平川上自己驱动；3）有条件时可使用电动轮椅；4）学会使用固定于轮椅靠背扶手上的套索前倾减压；5）可把勺子固定于患者手上，练习自己进食；6）呼吸功能训练同C4损害患者；7）站立训练同C4损害患者；8）关节活动训练同C4损害患者3、C6圆满性脊髓损害此型患者缺乏伸肘、屈腕能力，手功能丧失，其他上肢功能基本正常；躯干和下肢圆满瘫痪；肋间肌瘫痪，呼吸功能减弱。这类患者能驱动轮椅（平川），可在手轮圈上缠橡皮条和戴防滑手套，以增大摩擦力；坐位时能给臀部减压；利用床栏能翻身；利用肘屈肌勾住系于床脚的软梯能够从床上坐起；利用一个全能袖带（需要时套在手上，其上可插勺、笔、梳子等）可完成进食、梳洗、写字、打字、打电话等。此类患者能部分自理生活，需中等量帮助。对患者的训练：1）驱动轮椅的训练；2）单侧交替的给臀部减压（用肘勾住轮椅扶手，身体向同侧倾斜，使对侧减压），每半小时进行一次，每次15秒；3）利用床脚的软梯从床上坐起；4）站立、呼吸、关节活动训练同C4损害患者；5）加强肱二头肌（屈肘）和桡侧伸腕肌（伸腕）的肌力10/134、C7圆满性脊髓损害此型患者上肢功能基本正常，但由于手的内在肌神经支配不圆满，抓握、释放和灵巧度上有必定阻截，不能够捏；下肢圆满瘫痪；呼吸功能较差。这类患者在一般情况下在轮椅上基本能圆满独立；平川上能独立操作轮椅；在床上能自己翻身、坐起和在床上搬动；能自己进食、穿脱衣物和做个人卫生（自我导尿）；能独立进行各种转移。对患者的训练：1）上肢节余的肌力加强；2）坐在轮椅上可把双手撑在扶手进步行减压，半小时一次，每次15秒；3）用滑板进行变换4）关节活动练习、呼吸功能训练、站立训练同C4损害患者5、C7以下水平至T2圆满性脊髓损害这类患者上肢功能圆满正常，但不能够控制躯干，双下肢圆满瘫痪，呼吸功能较差。此类患者能独立完成床上活动、转移，能驱动标准轮椅，上肢肌力好者可用轮椅上下马路镶边石，可用后轮保持平衡。独立办理大小便，检查易损害部位皮肤，能独立使用通讯工具、写字、换衣，能进行轻的家务劳动，平常生活圆满自理。可从事坐位工作，可借滋生下肢工具在平行杠内站立。对患者的训练：1）加强上肢肌肉强度和耐力的训练，可经过使用哑铃、拉力器等各种器械来达到这一目的；2）坐位注意联系撑起减压动作；3）全力进行各种轮椅技巧练习，以提高患者的适应能力；4）转移训练依旧必要；11/13（5）由于上肢功能圆满，应进行合适的职业训练6、T3-12圆满性脊髓损害这类患者上肢功能圆满正常，肋间肌亦正常，所以呼吸功能基本正常，躯干部分瘫痪，双下肢圆满瘫痪。此类患者生活圆满能自理