经自然腔道内镜手术治疗腹腔内病变的研究进展

经自然腔道内镜手术治疗腹腔内病变的研究进展

自然腔道（清远，自然）是一种新的手术方法，结合内窥镜和腔镜技术，将腹部疾病诊断并治疗到自然腔道（如口、肛门、阴道、尿道等）。该手术无需传统的腹部切口，也不包括伤口的并发症。这是腹腔手术后的又一种新技术。1内镜微创术式的发展自1805年BOZZINI发明首台内镜“Lichtleiter”以来,内镜开始了长达2个多世纪的演化史。从上世纪50年代可弯曲胃镜的问世,到70年代ER-CP、80年代超声内镜(EUS)、经皮内镜胃造口术(PEG)、内镜下胰腺假性囊肿细针穿刺引流术等的出现,内镜完成了由以单纯诊断为目的到应用于治疗的转变。2000年SEIFERT等施行了首例内镜下胰腺坏死组织清除术,有学者将之推为NOTES的开端。但多数学者认为真正意义上的NOTES应是由KALLOO等首先报道的。2004年KALLOO等以猪为动物模型于内镜下行胃切开术、腹腔探查术及肝活检术,并证实了其可行性及安全性;随后许多学者相继开展了内镜下输卵管结扎术、子宫部分切除术、胆囊切除术、胆囊胃吻合术、胃空肠吻合术、腹腔淋巴结摘除术、卵巢切除术、输卵管部分切除术、脾切除术等实验研究;2007年出现了诸如远端胰腺切除术、根治性乙状结肠切除术、肾切除术、小肠切除吻合术等更为复杂的术式,详见表1。表1按文献发表时间较完整收录了NOTES的实验研究现状。2带结构的腔内注意事项自然腔道入路的选择有经胃、经结肠、经阴道、经膀胱及联合途径等5种,见表1。目前大多学者采用经内镜通道以针刀、IT刀、括约肌切开器或可控辐式膨胀球囊等器械切开腔道壁进入腹腔。对于盆腔器官,经胃途径内镜无需反曲、可于“直视”下操作,对上腹部脏器,则采用经结肠途径更利于术野显露。MARESCAUX等认为经阴道途径在妇科领域(如:阴式子宫切除术)已沿用多年,安全性高,而腹腔镜手术也有经阴道取大手术标本(如:胆囊、结肠、脾、肾)的经验。GETTMAN等则推崇经膀胱途径,认为膀胱相对无菌、解剖学上进入腹腔及腹膜后间隙均较容易,而且通过术后留置导尿管可显著降低膀胱切口关闭后瘘的发生率。但现阶段哪一种是理想的入路及应该采用什么技术进入腹腔尚无定论。气腹与腹腔内压力(intra-abdominalpressure,I-AP)的监测。二氧化碳因具阻燃性、吸收迅速、可过滤消毒等特性较空气更适用于建立气腹。VON等研究发现IAP增高可导致吸气压峰值增大、心脏指数下降并影响血流动力学,提示监测IAP的重要性。MC等报道了经内镜工作通道监测、预测真实IAP的可靠性。BERGSTROM进一步提出采用阀门压力反馈调节装置经内镜通道监测、调节IAP可有效防止过度充气。腹腔内操作依赖于内镜的工作通道,但目前的内镜存在通道口径小且相互平行,无法满足牵引、对抗牵引及在不同平面成角操作等缺陷。BARDARO等介绍了3种新型的专为NOTES设计的“未来内镜”:The“R”scope,Transport及TheCobra,见图1～3。它们的共性是:具多工作通道、口径大,弯曲部可锁定于手术区域保持稳定、先端部可独立活动,可进行牵引、对抗牵引及在不同平面成角操作等优点;但有结构较复杂、单人操作较困难等不足。RENTSCHLER等则尝试应用微型机器人在食管胃十二指肠镜(EGD)控制下经胃行腹膜腔探查术,并认为其有望在提高手术灵活性的同时进一步减少对内镜及手术器械的依赖、减轻患者创伤。腔道切口的合理关闭是减少术后并发症及NOTES成功与否的关键。早期的NOTES实验就有因胃切口关闭不完全而导致腹腔内脓肿及化脓性腹膜炎的经验。目前文献报道应用于关闭腔道切口的器械有:endoclip、endoloop、直线型吻合器、组织铆钉装置、可吸收生物塞、镍钛合金封堵器、NDOPlicator装置等。但SCLABAS等认为缝合方法仍是目前关闭切口的金标准,并介绍了3种已进入临床试验的新型缝合装置:Swain组织合拢装置、EagleClawII及g-Prox,见图4～6,三者均可完成全层间断缝合从而可靠地关闭腔道切口,特别是g-Prox甚至可以进行连续缝合及“8”字缝合,并与新型内镜Transport兼容。3经口微创治疗术后术后并发症的临床应用2004年印度内镜医师REDDY和RAO首先将NOTES应用到临床,为一重度烧伤患者行经胃内镜下阑尾切除术(虽至今未见诸正式文献)。2007年9月首篇NOTES临床文献发表于ArchSurg杂志,法国LouisPasteur大学MARESCAUX等报道其首例经阴道内镜胆囊切除术,12月美国Columbia大学BESSLER等及巴西Pernambuco-UPE大学ZORRON等也相继介绍了NOTES经阴道胆囊切除术,三者均结合针式腹腔镜改善术野图像及术中协助牵拉胆囊,手术时间66～180min,患者术后均无疼痛及其他并发症,并于48h后出院,术后随访恢复良好;GETTMAN等报道了首例经膀胱腹膜腔探查术的临床应用,2008年1月HAZEY等发表了首个比较经胃内镜下诊断性腹腔探查术与腹腔镜诊断性腹腔探查术的临床试验,初步证实NOTES应用于临床的安全性与可行性。MC等分析了NOTES的潜在优势:(1)据统计不同的手术种类切口感染率为2%～5%,切口疝发生率为4%～18%,即使腹腔镜手术切口疝的发生率也有0.02%～3.00%,腹腔镜减肥手术Trocar疝发生率高达5%。由于NOTES没有腹壁切口,不仅更美观,而且杜绝了切口感染与切口疝的发生。(2)超过90%腹部手术患者术后合并腹腔内粘连,继而发生小肠梗阻的可能性为1%,研究显示粘连主要发生于腹壁切口,而且粘连程度与腹壁切口大小密切相关,腹腔镜与开腹手术比较术后肠梗阻发生率更低也证实了这一观点。NOTES经自然腔道而非腹壁进入腹腔,且仅为一个小切口,因此可减少腹腔内粘连,降低术后肠梗阻的发生率。(3)NOTES可能扩大手术指征使应用当前手术技术无法完成的操作成为可能,如晚期肿瘤患者合并肠梗阻可采用内镜超声引导下肠肠旁路吻合术进行姑息治疗。(4)NOTES术后疼痛轻利于减轻患者对择期手术的恐惧心理,而且可缩短术后恢复时间,降低住院率,从而减少住院并发症如医院内感染、深静脉血栓、肺栓塞等的发生。(5)NOTES可能更适用于某些特殊人群如儿童、病态肥胖患者。4其他临床应用虽然目前NOTES取得的进展令人鼓舞,但应看到无论是动物实验研究或是临床试验,均无NOTES与标准术式(如腹腔镜手术)的随机对照试验(RCTs),其“潜在优势”尚缺乏科学数据支持;另外其临床应用的潜在障碍如:腹膜腔入路选择,胃(肠)切口的闭合,预防感染,缝合装置、吻合装置、多任务工作平台的发展,腹腔内空间定位,腹腔内出血的控制,腹腔内医源性并发症的处理,生理学改变,压迫综合征,如何培训等问题均急待解决,NOTE