骨与关节化脓性感染 PPT

骨与关节化脓性感染化脓性骨髓炎(suppurativeosteomyelitis)定义：使涉及骨膜，骨密质，骨松质与骨髓组织的化脓性细菌感染。感染途径1.血源性骨髓炎2.创伤性骨髓炎3.外来性骨髓炎病因溶血性金黄色葡萄球菌是最常见的致病菌，乙型链球菌占第二位。一般致病菌由位于皮肤或粘膜处的感染灶，在原发灶处理不当或机体抵抗力下降时进入血循环。而菌拴受阻于长干骨干骺端的毛细血管，在此沉积，引起感染。局部外伤可能是诱因。69-1病理：骨质破坏，死骨形成，后期有新生骨，成为包壳。死骨：小片死骨可被肉芽组织吸收掉，或被吞筮细胞清除，也可经皮肤窦道排出。大块死骨难以吸收或排出，长期存留体内，使窦道经久不愈，进入慢性阶段。临床表现年龄及部位：儿童多见，以胫骨上段和股骨下段最多见。发病前往往有外伤病史，但很少发现原发感染灶。起病急骤。全身中毒症状严重：寒战，高热至39ºC以上，有明显的毒血症症状。临床表现局部症状：1.早期：患区剧痛，局部皮温增高，有局限性压痛，肿胀并不明显。2.后期：局部水肿，压痛更为明显说明此处已形成骨膜下脓肿。再往后疼痛减轻，为脓肿穿破后成为软组织深部脓肿，但局部红、肿、热、压痛则更加明显。各关节可有反应性积液。如向髓腔播散，则症状更严重，整个骨干都有骨破坏后，可发生病理性骨折。3.急性骨髓炎的自然病程可维持3～4周。脓肿后形成窦道，疼痛缓解，体温逐渐下降，病变转入慢性阶段。4.部分低毒感染，表现不典型，体征较轻，诊断较困难。临床检查白细胞计数增高，在10×10/L以上，中性粒细胞可占90%以上。血培养结果及药敏实验。局部脓肿分层穿刺。X－ray检查难以显示1cm的骨脓肿CT检查可以提前发现骨膜下脓肿核素骨显像发病后48小时有阳性结果MRI检查诊断与鉴别诊断诊断疾病诊断1.急骤的高热与毒血症表现;2.长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体;3.该区有一个明显的压痛区;4.白细胞计数和中性粒细胞增高;诊断与鉴别诊断诊断:5.局部分层穿刺6.MRI病因诊断:获得致病菌,即血培养和分层穿刺培养阳性。应该在起病后早期作出明确诊断和合适治疗，才能避免发展成慢性骨髓炎。诊断与鉴别诊断鉴别诊断：1.蜂窝组织炎:(1)全身症状不一样(2)部位不一样(3)体征不一样,部分鉴别困难,可小切口引流,骨髓炎可发现骨膜下脓肿.诊断与鉴别诊断(2)风湿病与化脓性关节炎:都是关节疾病,疼痛部位在关节,浅表关节可以迅速出现肿胀和积液。(3)骨肉瘤和尤文肉瘤：起病缓，以骨干居多，特别是尤文氏瘤，早期不妨碍临近关节活动，表面有曲张的血管并可摸到肿块，难鉴别的可行活检。治疗目的：中断骨髓炎由急性期趋向于慢性阶段，早期诊断与治疗是主要的关键。1.抗生素治疗:早期,足量,敏感,联合应用。发病5天内使用往往可以控制炎症。5天后使用或细菌对所用抗生素不敏感时，都会影治疗目的：中断骨髓炎由急性期趋向于慢性阶段，早期诊断与治疗是主要的关键。1.抗生素治疗:早期,足量,敏感,联合应用。发病5天内使用往往可以控制炎症。5天后使用或细菌对所用抗生素不敏感时，都会影治疗

响疗效。应用时选用一广谱抗生素和一针对革兰氏阳性球菌的抗生素联合应用，待检出致病菌后再调整。治疗后有以下四种结果：（1）在x线片改变出现前全身及局部症状均消失。（2）在出现x线片改变后全身及局部症状治疗消失，说明骨脓肿已被控制，有被吸收的可能。这两种情况不需要手术治疗，但仍须连续用抗生素至少3周。（3）全身症状消退，但局部症状加剧，说明抗生素不能消灭骨脓肿，需要手术引流。（4）全身及局部症状均不消退。说明A.致病菌对所用抗生素有耐药性。B.有骨脓治疗肿形成；C.产生迁徙性脓肿，为保全生命需切开引流。2.手术治疗目的：（1）引流脓液，减少毒血症症状。（2）阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48～72小时仍不能控制局部症状时进行手术，治疗或提前为36hr。延迟的手术只能达到引流目的，不能阻止急性骨髓炎向慢性骨髓炎的演变。手术的方法；（1）钻孔引流（2）开窗减压伤口的处理：（1）闭式灌洗引流（2）单纯闭式引流69-569-7治疗（3）伤口不缝，填充碘仿纱条，5～10天后作延迟缝合。3.全身辅助治疗4.局部辅助治疗皮牵或石膏托固定，作用（1）止痛；（2）防止关节挛缩畸形；（3）防止病理性骨折。慢性血源性骨髓炎原因：（1）急性感染期未能彻底控制，反复发作演变成慢性骨髓炎；（2）系低毒性感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎。病理：死骨，死腔，窦道形成死骨排净后，窦道口闭合，儿童病例小的腔隙可由新骨或疤痕组织充填；成人病例，腔隙内可有致病菌残留，随时可以复发。慢性血源性骨髓炎细菌学；以金黄色葡萄球菌为主要致病菌，多为混合感染，最常检出是A型与非A型链球菌，绿脓杆菌等。近年来革兰氏阴性菌引起的骨髓炎增多。儿童可有嗜血属流感杆菌骨感染。临床表现1.全身表现：病变不活动阶段可以无症状，急性感染发作时体温可升1~2°C。急性发作约数月、数年一次，由于体质不好或身体抵抗力低下可诱发。临床表现2.局部表现：骨失去原有的形态，骨骼扭曲畸形，增粗，皮肤色素沉着，有多处瘢痕，稍有破损即可引起经久不愈的溃疡。因肌挛缩出现邻近关节畸形，局部可有窦道口，长期不愈合，急性感染发作时局部红、临床表现

肿、热、痛，原已闭塞的窦道口可开放，排出多量脓液，掉出死骨后闭合。窦道口皮肤可能会癌变。儿童可因骨骺破坏而影响骨发育，偶有病理骨折者。临床表现3.放射学变化：早期有虫蚀状骨破坏与骨质稀疏，并出现硬化区。有层状骨膜反应，新生骨逐渐变厚和致密，坏死脱落成为死骨。X线片上死骨表现为完全孤立的骨片，没有骨小梁结构，浓白致密，边缘不临床表现规则，周围有空隙。CT片可以显示出脓腔与小型死骨。部分病例可经窦道插管造影显示脓腔。诊断根据病史和临床表现，特别是有经窦道及经窦道排出过死骨的，很容易诊断。X线片可以证实有无死骨，了解形状、数量、大小和部位。以及附近包壳生长情况。一般不需要作CT检查。治疗以手术治疗为主，原则是清除死骨、炎性肉芽组织和消灭死腔，即病灶清除术。1.手术指征：有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗。2.手术禁忌证：（1）慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶清除术，应以治疗抗生素治疗为主，积脓时宜切开引流。（2）大块死骨形成而包壳尚未充分生成，过早取掉大块死骨会造成长段骨缺损，须待包壳生成后再手术。但近来有感染下植骨成功的，为相对禁忌证。治疗3.手术方法：术前作细菌培养和药敏试验，最好在术前2日开始应用抗生素。同时必须解决a.病灶的清除；b.消灭死腔；c.伤口的闭合这三个问题。（1）清除病灶：（2）消灭死腔：a.碟形手术治疗

b.肌瓣填塞

c.闭式灌流：灌洗持续时间一般为2～4周，待吸引液转为清晰时即可停止灌洗并拔管。

d.庆大霉素－骨水泥链珠填塞和二期植骨：2周后可拔珠。

e.伤口的闭合：最好一期缝合，并留置负压引流管。二期愈合的Orr治疗疗法。

伤口不能闭合，窦道不能消灭的主要原因是病灶清除不彻底与不能消灭死腔。化脓性关节炎（suppurativearthritis)化脓性关节炎为关节内化脓性感染。多见于儿童，好发于髋、膝关节。病因：最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，占85％；其次为白色葡萄球菌等。传播途径：1.血源性传播2.邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关化脓性关节炎节腔内；3.开放性关节损伤发生感染；4.医源性。病理：病变发展过程可以分成三个阶段1.浆液性渗出期关节软骨没有破坏，病理改变为可逆性。2.浆液纤维性渗出期出现了不同程化脓性关节炎度的关节软骨损毁，部分病理为不可逆性，修复后必然会出现关节粘连与功能障碍。3.脓性渗出期炎症已侵犯至软骨下骨质，滑膜和关节软骨都已破坏，明显脓性渗出物，病变不可逆，后遗有重度关节功能障碍。临床表现原发化脓病灶表现可轻可重，甚至全无。一般都有外伤诱发病史。1.全身症状：起病急，有寒颤高热，体温可达39°C等。2.局部症状：病变关节迅速出现疼痛与功能障碍。关节常处于半屈曲位，关节腔内积液，穿破软组织形成瘘管。临床检查1.化验：2.X线表现：诊断与鉴别诊断1.根据全身与局部症状和体征，以及关节穿刺和关节液检查进行早期诊断。2.鉴别诊断：981页表。表69－1治疗1.早期足量全身使用抗生素。2.关节腔内注射抗生素3.关节腔灌洗4.关节切开引流5.关节的功能锻炼6.矫形、融合等治疗69－11骨与关节结核(boneandjointtuberculosis)

概论概论骨与关节结核好发于儿童和青少年。30岁以下的病人占80％。这是一种继发性结核病。原发病灶为肺结核或消化道结核。骨与关节结核的好发部位是脊柱，约占50％，其次是膝关节、髋关节与肘关节。好发部位都是一些负重大，活动多，易发生创伤的部位。病理骨与关节结核最初的病理变化是单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以后者多见。此阶段的关节软骨没受到破坏，治疗后关节功能不受影响。进一步发展破坏关节软骨进入全关节结核，将遗留各种关节障碍。再进一步发展可破溃产生瘘管或窦道，使关节功能全毁。70－1临床表现起病缓慢，有低热、乏力、盗汗消瘦、食欲不振及贫血等症状，也可起病急骤、高热及毒血症状，但多见于儿童。病变部位大多为单发性，少数为多发性，但不对称。发病前常有关节外伤病史。病变部位疼痛，活动后加重。儿童患者可有“夜啼”。病灶内脓液破向关节腔或单纯骨结核髓腔内压力高，脓液集聚过多，可引起剧痛。临床表现4.浅表关节有肿胀和积液，压痛，常处于半屈曲状以缓解疼痛；后期，肌萎缩，关节呈梭形肿胀。5.冷脓肿的形成，向体表破溃形成窦道；向空腔脏器破溃成为内瘘；在经皮肤穿出体外为外瘘管。6.冷脓肿破溃后合并混合感染，重度者可慢性消耗、贫血、中毒症状明显，甚至临床表现因肝、肾衰竭而致死。7.脊柱结核的冷脓肿会压迫脊髓而产生肢体瘫痪。8.病理性脱位与病理性骨折。9.各种后遗症A.关节腔纤维粘连成纤维性强直。B.关节挛缩于非功能位的畸形。C.儿童骨骼破坏产生的肢体长度不等。实验室检查1.有轻度贫血，白细胞计数一般正常，有混合感染时白细胞计数增高。2.红细胞沉降率在活动期明显增快；病变趋向静止或治愈，则血沉逐渐下降至正常，是一个检测病变是否静止和有无复发的重要指标。3.单纯性冷脓肿脓液结核杆菌培养阳性率约70％，而混合感染的阳性率极低。影像学检查1.X线片对诊断十分重要，但不能作出早期诊断，一般在发病后2月才有改变。2.核素骨扫描可早期显示出病灶，但不能定性。3.CT可发现X线不能发现的问题，可清晰的显示冷脓肿、死骨、病骨。4.MRI有早期的诊断价值，可了解脊髓情况。影像学检查5.超声波检查可以探查深部脓肿的位置和大小。6.关节镜检查及滑膜活检对诊断滑膜结核很有价值。治疗（一）全身治疗1.支持疗法：休息、营养。贫血的可给补血药或间断少量输血，混合感染急性期可给以抗生素治疗。2.抗结核药物疗法：常用的药物有异烟肼、利福平、链霉素、对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇和阿米卡星。目前主张联合用药，治疗第一线用药为异烟肼、利福平和乙胺丁醇注意药物的副作用，用药的时间、剂量。静脉用药应控制在2周内。用药后全身和局部症状都会逐渐减轻，用药满2年后能否撤药，治愈的标准为：A.全身情况良好，体温正常，食欲良好；B.局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；治疗C.X线示脓肿缩小、消失或已钙化；无死骨病灶边缘轮廓清晰；D.3次血沉都正常；E.起床活动已一年，仍能保持上述4项指标。符合标准的可以停止抗结核药物治疗，但仍需定期复查。治疗（二）局部治疗1.局部制动为保证病变部位的休息，减轻疼痛，需行石膏固定，固定时间要足够，小关节1个月，大关节结核要延长到3个月，全身药物治疗及局部制动，其疗效优于单独抗结核药物治疗。牵引主要用来解除肌痉挛、减轻疼痛、防止病理性骨折、脱位，纠正关节畸形。治疗2.局部注射最适用于早期单纯性滑膜结核具有药量小，局部药物浓度高和全身反应小的优点。常用链霉素或异烟肼，或两者合用。不主张对冷脓肿反复抽脓与注入抗结核药物，多次操作会诱发混合性感染和穿刺针孔处形成窦道。治疗3.手术治疗（1）切开排脓（2）病灶清除术采用合适的手术切口，直接进入骨关节结核病灶部位，将脓液、死骨、结核性肉芽组织与干酪样坏死物质彻底清除，并放入抗结核药物，称为病灶清除术。在抗痨治疗下作病灶清除可取得疗效好、疗程短的效果。治疗病灶清除的指征是：A.骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成；B.窦道流脓经久不愈者；C.单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者；D.单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即将发展为全关节结核者。治疗E.脊柱结核有脊髓压迫表现者。禁忌证：A.病人有其他脏器结核性病变尚处于活动期；B.有混合性感染，体温高，中毒症状明显者；C.病人合并有其他重要疾病难以耐受手术治疗者。但如果经过一段时间非手术治疗及准备工作，全身情况好转，仍可接受手术。术前要用抗结核药物2～4周，防止结核杆菌的血源性播散，提高手术的安全性。治疗（3)其他治疗A.关节融合术B.截骨术C.关节成形术脊柱结核脊柱结核占全身关节结核的首位，其中以椎体结核占大多数，附件结核很少。腰椎结核发生率最高，胸椎次之，颈椎更次之。本病以儿童多见，30岁以上发病率明显下降。病理1.中心型椎体结核多见于10以下的儿童，好发于胸椎。可穿透椎间盘而累及邻近椎体。2.边缘型椎体结核多见于成人，腰椎为好发部位。病变局限于椎体的上下缘，很快侵犯至椎间盘及相邻的椎体。椎间盘破坏是本病的特征。病理椎体破坏后形成的寒性脓肿的两种表现：1.椎旁脓肿脓液汇集在椎体旁，可在前方、后方或椎体旁。2.流注脓肿椎旁脓肿积聚至一定数量后，压力增高，会穿破骨膜，沿肌筋膜间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿。见下图。临床表现1.全身表现起病缓慢，有低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲不振与贫血等全身症状。儿童常有夜啼，呆滞或性情急躁。2.局部表现最先出现症状为疼痛，通常为轻微疼痛，休息后症状减轻，劳累后加重。不同部位的结核有不同的症状和表现，少数病人是以寒性脓肿来就诊的。影像学检查1.X线片上表现以骨破坏和椎间隙狭窄为主。中心型的表现边缘型的表现2.寒性脓肿的表现3.CT检查4.MRI检查诊断与鉴别诊断1.强直性脊柱炎2.化脓性脊柱炎3.腰椎间盘突出4.脊柱肿瘤5.嗜酸性肉芽肿6.退行性脊椎骨关节炎治疗1.全身及局部治疗

a.抗结核药物的应用；

b.局部石膏背心固定3个月。2.手术治疗

a.切开排脓

b.病灶清除术

c.矫形手术脊柱结核并发截瘫约10％左右以胸椎结核发生截瘫最多见，依次为颈椎腰椎附件结核少见，易截瘫发病机制早期瘫痪：病灶活动期，脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死物质和死骨进入椎管内压迫脊髓所致。及时解除压迫，瘫痪完全可以恢复。若使脊髓前动脉发生栓塞可导致脊髓永久性损害。发病机制迟发性瘫痪：发生于病变已静止的后期，甚至已愈合后多年。主要是瘢痕组织对脊髓的环形压迫和脊柱畸形椎管前方骨嵴压迫。也可源于脊髓血管的栓塞。临床表现和诊断全身症状：局部症状：脊髓压迫：1.束带感，为神经根受刺激所致。2.瘫痪最早出现感觉障碍，即而出现感觉障碍，最后出现大小便功能障碍，也可表现为脊髓休克，后发展临床表现和诊断为痉挛性瘫痪。大小便主以排出障碍为主。CT,MRI检查治疗主要以手术治疗为主，多采用经前路手术，彻底解除压迫，并维持脊柱的稳定性，不主张作椎板切除减压。支持及抗结核治疗髋关节结核发病率为第三位，单侧，儿童多见。病理：早期为单纯性滑膜结核或单纯性骨结核，以单纯性滑膜结核多见。单纯性骨结核好发于股骨头的边缘部分