腹膜透析现状及肾衰一体化治疗及临床流程管理

腹膜透析的现状及肾衰一体化治疗

19世纪人们认识到腹膜具有半通透性1965年Tenckhoff管问世1972年IPD技术趋于成熟1978年CAPD技术引起世界的关注袋装透析液使透析病人更为方便“O”型管的问世腹膜炎显著降低双联系统更方便，腹膜炎发生率更低腹膜透析的发展历程中国腹膜透析的发展历史

60年代率先开展PD治疗70年代成功开展CAPD80年代PD得到了广泛应用90年代以后各项技术日益成熟透析的质量更加得到重视2002年底全国尚存活5000例中国腹膜透析的概况中国血液透析的概况中国PD病人和PD中心的状况PDPts/Center亚洲各国和地区腹透患者分布情况PeritDialInt

1999;19(Suppl.2):S423-S426亚洲国家透析病人一览(每百万人口)PeritDialInt

1999;19(Suppl.2):S423-S426对PD的挑战PD是否能与HD具有平等的地位?PD能否成为肾脏替代治疗的首选？如何评价PD在一体化治疗中的地位？80年代CAPD病人及技术存活情况早期PD的结果并不理想

●高技术失败率

●高退出率

●HD的高速发展腹膜透析疗法被形容为

●第二选择CAPD病人技术失败的原因分析腹膜炎发生率腹膜炎发生率次数/病人月瓶装塑料袋装titaneumO型管路可分离系统Y型管路

死亡相对危险性:CAPD与HD比较认为危险性无增加的研究

Maiorcaetal 1988 allpatients BurtonandWall 1989 allpatients Wolfeetal 1990 allpatients

Serkesetal 1990 non-diabetics

Gentiletal 1991 allpatients

Lundeetal 1994 allpatients Heldetal 1994 allpatients

Maillouxetal 1994 allpatients CanadianRegistry 1995 diabetics,65+years认为CAPD降低死亡危险性的研究

Nelsonetal 1992 diabetics<60 Fentonetal 1994 allpatients CanadianRegistry 1995 all,nondiabetics,<65认为CAPD增加死亡危险性的研究

Heldetal 1994 diabetics Disney 1994 allpatients

Locatellietal 1994 allpatients(NolphPDI1996;16:15-18)FentonSA,etal,AmJKidneyDis,1997随访时间-月生存率(%)CAPD与HD患者生存率的比较(90-94)p<.001n=10,633ESRD患者(n=417)腹透(n=194)血透(n=223)肾移植(n=53)改为HD(n=32)肾移植(n=44)改为PD(n=35)VanBiesenWE,etal,JAmSocNephrol,2000;11:116-125ESRD综合治疗方案的评估一体化治疗与单纯HD治疗生存率的对比

HDPDVanBiesenWE,etal,JAmSocNephrol,2000;11:116-125VanBiesenWE,etal,JAmSocNephrol,2000;11:116-125

PatientsstartedonHD(withouttransfer)

PatientsstartedonPDandtransferredtoHD不同透析模式病人长期存活率的变化直接影响显著减缓ESRD病人残余肾功能下降的速度提供持续超滤，有利于血压控制与液体平衡使病人更独立，利于就业

间接影响减少与丙型肝炎和其它病毒接触感染的机会延缓血管通路的使用延缓透析相关性淀粉样变的发生PD作为一体化治疗初始首选的好处残余肾功能的作用降低死亡率促进总体溶质清除

(1ml/minCrCl=10literCrCl/week)利于体液控制允许更自由的进食与饮水内分泌功能产生促红细胞生成素

Ca++,磷与维生素

D

有利于

2-微球蛋白和中分子物质的清除改善营养状态提高生活质量透析方式选择的问题-RRF治疗时间(月)残肾肌酐清除率(ml/min)0123450612182430364248CAPD(n=58)HD(n=57)Lysaghtetal,ASAIOTrans,1991;37:598-604多变量分析初始透析患者RRF下降的相关因素糖尿病女性

非白种人

CrCl达PD

使用使用(作为合并症)(相对于男性)(相对于白种人)ESRD标准(vsHD)ACEICCB (ml/min)高危因素低危因素****±±P=0.01*P<0.001**P=0.0001†††

†

P=0.006下降65%MoistLM,etal,JAmSocNephrol,2000,11:556-564

††

P=0.09*PD存活率和RRF的关系CANUSA研究显示：RRF下降是导致总Kt/V改变的唯一原因Cox多变量分析死亡相对危险度： -残肾GFR5升/周=死亡的相对危险度下降5% -作为一个随时间变化的协变量，残肾GFR5升/周相当于相对危险度下降10%肾脏的肾小球滤过率至少与血浆白蛋白一样重要

CANUSAPDStudyGroup.JASN1997;8:185A

DGF发生率*移植后一直需透析治疗如发生DGF,到脱离透析所需时间（天）**

*p<0.05**p<0.025Font

MP,etal,PeritDialInt,

1996,16:48-51

透析方式对延迟移植肾功能的影响

移植肾功能恢复延迟和急性排异反应对移植肾存活率的影响IF/NoREJ(n=120)IF/REJ(n=101)DGF/NoREJ(n=41)DGF/REJ(n=46)Months01020304050607080901000612182430364248移植肾存活率(%)NicholsonML,etal,TransplInt,1996;9:415-419多变量分析提示：DGF是最重要的损害移植肾存活率的因素PereiraBJG,LeveyAS.KidneyInt,1997;51:981-999不同透析方式患者抗-HCV发生率NKF心血管疾病工作组的报告：

不同透析方式对血压控制的比较高血压在病人中的发生率HD约为80%，PD约为50%HD和PD都不能很好的控制高血压，但是PD对高血压的控制比HD好PD病人的血压较低归功于较缓慢的超滤更易达到干体重标准MaillouxLU.LeveyAS.AJKD.1998;32(Supp13.)S120-S141不同透析方法生活满意度的结果比较PD病人有较高的社会回归率及雇用率腹透在肾衰患者一体化治疗中的地位?与血透相比更好地延缓

RRF的下降血红蛋白维持在较高的水平移植肾功能恢复延迟发生率低，预后较好获得血源传播性病毒(HCV)感染的危险性较小可以享有更灵活的假期和旅游，就业率较高在资源与政府投入有限的情况下病人增长的余地较大与HD相比，医护人员：病人的比率较低比中心HD的治疗费用低，效益也较好腹透的可能优势ColesGA,WilliamJD.KidneyInt,1998;54:2234PD是否应成为ESRD透析治疗的首选?-其治疗预后已显著改善，并与HD相当，某些方面甚至具有更多的优于HD的优势-

PD的发展已使其成为一流治疗方式，虽仍有争议，但PD作为ESRD初始治疗第一选择已有初步共识对新发ESRD患者的推荐治疗方案ColesGA,WilliamJD,KidneyInt.1998较早将患者转到肾科中心

病人宣教PDHD移植做好替代治疗前的准备慢性肾衰竭一体化治疗残余肾功能血透肌酐清除率(ml/min)20151050透析时间开始时机腹膜透析移植PD优化利用PD有必要认识目前PD的治疗预后和优势所在 -认识其缺点与局限性 -实事求是、科学的态度(求证医学)ESRD患者的一体化治疗理念，其中强调PD的应用不应受限制 -赋予患者自由选择的权利 -医生应将RRT的所有三种形式提供给患者 -每一种方式都将在患者的治疗过程中起一定的作用与同事之间进行更好的交流（HD和PD优势互补）慢性肾衰竭一体化治疗的初步结论

VanBiesenWE,etal,PeritDialInt,1998;18(Suppl.1):S56“一体化治疗的策略是提倡肾脏移植、HD和PD同等使用，可改善ESRD患者的生存率”“对肾内科医生来说，最大的挑战在于如何尽可能地发挥每一种治疗方式的优势，从而最大限度地提高诊疗质量和延长RRT的时间”

ColesJA,WilliamsJD,KidneyInt,1998;54:2234-40腹膜透析病的临床流程及管理腹膜透析中心具备的条件与运作腹膜透析临床流程

腹透病人术前评估、培训期腹透病人术后培训期腹透病人追踪、随访腹膜透析中心具备的条件与运作我院腹膜透析的历史1964年在全国首先开展腹膜透析1964－1980年：IPD治疗慢性肾功能衰竭患者1978年：CAPD治疗1981年：Tenckhoff透析管腹膜透析规模肾内科血液透析区肾一区肾二区肾病实验室肾三区病区共50张床位手术室PD中心占地40平方米电脑化管理档案建立腹膜透析中心具备的条件场所人员培训设施腹膜透析中心具备的条件场所适宜的地理位置、交通方便患者培训专用房间或区域门诊患者随访诊疗设施作为后备的血透条件腹透病床腹膜透析中心具备的条件人员配备足够有经验的医护人员24小时轮值多学科、多部门协作正确的人员定位腹膜透析中心具备的条件培训有完整而规范的教学计划和培训手册制定完善的治疗方案与流程继续教育腹透教学义务PD医生职责负责病人整个治疗过程帮助病人确定透析方式手术植入腹膜透析管制定、调整透析处方病人档案的建立病人随诊工作培训指导护士进行长期的护理PD护士职责腹透中心护士与病人最理想比率：1：25基本护理透析前评估与培训常规透析、透析并发症的处理病人培训护理和医疗工作记录配合病人档案的建立与记录家庭随访相对有所分工，有所侧重腹膜透析临床流程腹透病人术前评估、培训期腹透病人术后培训期腹透病人追踪、随访腹透病人术前评估、培训期腹透病人术前评估与培训期客观地向患者及家属说明所有可能的治疗选择(肾移植、血透、腹透)；根据患者病情及并发症的情况确定是否存在对各种不同治疗方式的绝对或相对禁忌征；如果患者不存在禁忌征，且能够进行自我治疗，允许患者自己选择一种治疗方式。腹透病人术前评估与培训期介绍腹透中心的环境，带领病人参观腹透中心评估病人/家属的医疗知识水平评估家人的学习愿望与学习能力了解病人家居环境介绍主管医生及腹透护士提供宣传资料进行透析前培训介绍病人参加病人协会/组织腹透病人术前评估与培训期腹膜透析适应征与禁忌征技术简单，在几乎所有临床条件下都能应用，仅有禁忌征情况下受限制：绝对禁忌征：腹腔感染或肿瘤等所致腹膜广泛粘连或纤维化腹壁广泛感染或严重烧伤或其他皮肤病腹透病人术后培训期腹透病人术后培训期病人术后培训，为过渡至居家透析作准备根据患者体重、残余肾功能、生活方式，按经验给予初始透析处方总溶质清除率测定，调整透析处方PET试验确定基础腹膜转运特性临床项目评估腹透病人术后培训培训计划第一天：清洁无菌观念、安全换液、健康饮食维持液体平衡、购买物品、练习操作第二天：复习、居家问题处理、导管维护第三天：复习、初步考核第四天：复习、初步考核、出院后注意事项第五天：考核不合格重新培训腹透病人术后培训培训方法群体教育（加照片）个体教育（文字+照片）随机培训示范培训腹透病人术后培训效果评价采取理论与操作相结合设计问卷进行量化评价优秀:>90分；合格：80～90分；不合格：<80分；换液操作考试>16分不合格者继续培训，直至完全掌握合格者发合格证书腹透病人术后培训效果评价

问题

分值清洁与无菌的概念10饮食原则10液体平衡10导管出口处的护理10洗澡10透析异常的处理20运动及注意事项1无菌物品与无菌条件4安全换液于操作考核25腹透病人术后培训特殊病人培训糖尿病病人考虑病人视力，肢体活动及手工操作能力，选择最适合病人的培训用具邀请家属一同参加对病人进行胰岛素正确使用，饮食指导、糖尿病足护理培训腹透病人术后培训特殊病人培训老年病人视力、听力减退选择安静、远离嘈杂的地方进行培训，保持与病人目光接触、放慢语速、语言清晰但勿向病人大声喊叫培训房间保持光线充足、照明良好，宣传单张应用大一些的正楷字体印刷亦应作好饮食和安全培训腹透病人追踪、随访管理早期追踪、随访收集24小时透析液和尿液计算Kt/Vurea

、Ccr腹膜平衡试验（PET）血清生化检查和全血细胞计数如果有计算机辅助动力模型系统，可进行各种数据比较如果清除率达到或超过目标值，继续进行规律的常规监测如果开始透析后一个月清除率低于目标值，需要调整透析处方NKF:K/DOQI‘’sGuidelinesforPeritonealDialysis:Update2000Guideline18AmJKidneyDis2001:37随访期个体化确定PD充分性目标总溶质清除率、PET及时发现和正确治疗透析相关并发症临床评估的项目伴发疾病贫血体重及液体平衡常规实验室检查症状：恶心呕吐、肌肉无力、厌食、失眠、乏力钙磷平衡血压控制情况导管功能及出口情况目前服药情况腹膜透析剂量与总溶质清除率的测量营养状态的评估腹膜透析患者贫血的监测腹膜透析患者血白蛋白的测定腹膜透析患者生活质量（QOL）测量腹膜透析儿童入学、生长发育情况的测量其他充分腹膜透析临床预后指标腹膜透析患者血脂检测腹膜透析患者骨和矿物质检测我院腹膜透析中心病人随诊管理我院腹膜透析中心随访组人员构成腹膜透析专科医生2名：负责腹膜透析病人门诊随访、腹膜透析随诊病人查房、腹膜透析临床科研工作博士研究生4名：负责营养学量表、生活质量评估量表、情绪评估量表、并发症量表评估腹膜透析专科护士5名：每人专职负责50－60名腹膜透析病人随访方式采用预约随诊的方式：每名护士对所负责的腹透病人进行预约，告知正