自体大隐静脉置入旁路转流术治疗下肢血栓闭塞性脉管炎21例

自体大隐静脉置入旁路转流术治疗下肢血栓闭塞性脉管炎21例

动脉硬化性疾病（tao）是一种严重的炎症、锁闭性疾病，主要影响小血管。通常有45岁以下吸烟史的年轻人，主要是下肢。目前动脉重建术是任何有流出道的TAO患者均应该考虑的治疗方法,而自体大隐静脉是最好的重建血管材料。本文回顾性分析2007年1月—2012年5月21例我科行自体大隐静脉倒置旁路转流术治疗TAO患者的临床资料,报道如下。1数据和方法1.1患者吸烟史、吸烟量、充放电量本组21例,均以单侧肢体不适就诊,均为男性;年龄21～53岁,平均(39±6)岁;患者均有吸烟史2～30年,平均(22.2±7.7)年,吸烟量(20～50)支/d,平均(28.4±8.6)支/d。其中11例(52.4%)有游走性浅静脉炎病史;伴随疾病:1例有心肌梗塞病史,1例有糖尿病和缺铁性贫血病史,其余患者无其它疾病史。1.2患者患下肢动脉结果患者均下肢患病:共29条肢体,双下肢8例,左下肢7例,右下肢6例;11例病变仅累及小腿动脉,7例累及腘动脉,3例患者累及股动脉。3例呈急性发作,病程在10d之内;其余患者缓慢起病,病程为6～24个月,平均(12.5±4.5)个月。根据患肢缺血程度:一期1例(局部缺血期:患肢麻木、发凉、怕冷等);二期13例(营养障碍期:患肢间歇性跛行或静息痛);三期7例(坏疽期)。1.3诊断和治疗1.3.1不同部位血管检测患者均按Shionoya诊断标准明确诊断,下肢动脉血管成像(CTA)检查,可见患肢血管呈节段性狭窄/闭塞,病变血管近远段的动脉光滑,部分可见典型的“树根”状、“蜘蛛”状或“螺旋”状侧枝血管。术前多功能周围血管检查仪行四肢节段性测压检查示:踝肱指数(ankle/brachialindex,ABI)为0.27～0.68,平均0.46±0.12。患肢动脉彩超进一步明确小腿3支主要血管流出道情况;静脉彩超明确大隐静脉情况,管径在3～7mm,并行下肢静脉顺行造影进一步明确大隐静脉条件和深静脉是否有血栓形成等。1.3.2解剖大隐静脉桥并国际合作根据术前对患者病情评价推测手术可能需要的时间而选择麻醉方式,其中全麻12例、腰椎麻醉6例、硬膜外麻醉3例。麻醉成功后沿大腿内侧腹股沟韧带下方至小腿段皮下解剖大隐静脉,用4-0线结扎大隐静脉各分支,用肝素水检查解剖游离的大隐静桥无外渗后倒置进行血管搭桥,均采用端侧吻合。21例患者中行股浅动脉-胫后动脉旁路转流术9例(其中1例因大隐静脉长度不够而联合头静脉行旁路转流术,1例术中证实远端流出道欠佳而终止手术),股浅动脉-腓动脉旁路转流术5例,股浅动脉-腘动脉远端旁路转流术4例,腘动脉-胫后动脉旁路转流术3例。1.3.3术后处理常规术后给予补液、预防感染等常规治疗,采用拜阿斯匹林祛聚、华法林抗凝及扩血管等治疗,并监测凝血功能等,使国际化比值控制在2～2.5。密切观察术肢皮温、皮色和动脉搏动情况。术后卧床4～5d再进行适量活动。出院后继续给予华法林抗凝治疗6个月以上并联合拜阿斯匹林、培达等药物治疗,且严格戒烟治疗。1.4统计处理计量资料均采用平均值±标准差(x±s)表示,t检验进行统计分析,采用SPSS10.0统计分析软件包,P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1麻醉效果及手术效果1例术中发现胫后动脉偏小,管腔闭塞,并且大隐静脉受累,从而中止手术;1例因大隐静脉长度不够而联合头静脉行旁路转流术;其余患者均按术前计划行自体大隐静脉倒置旁路转流术。手术时间150～210min,平均(179±19)min,各种麻醉效果均良好。术中发现4例大隐静脉受累,但均完整解剖并成功实施手术。1例术中发现远端血栓形成,给予剥离后再行血管重建。术后当天术肢皮温升高、皮色好转、静息痛基本消失,16例相对应的足背胫后动脉可触及搏动;4例在术后2～3d远端动脉触及搏动。所有患肢术后2～8周溃疡逐渐愈合,术后4周间跛基本消失。出院时复查四肢节段性测压,术肢ABI为0.97～1.18,平均1.05±0.07,与术前比较差异有统计学意义(P<0.001),足趾末梢血供明显改善(图1)。2.2临床表现及评估18例获得随访,随访率为85.7%;随访5～59个月,平均(30.6±7.5)个月。术后1,3,6,12个月及每年行症状观察(如间跛距离)、相关临床检查和四肢节段性测压以评估患肢远端血供、ABI等。5例术后继续抽烟,患肢血管病变加重,其中3例行膝上截肢术;其余患者临床症状逐渐好转,远端血供改善,ABI与出院时基本相同,并能够完成日常活动和一般的劳动,没有出现转流桥血栓或闭塞等并发症。3血管腔内治疗tao应用现状及前景1908年Buerger教授首次报道TAO,之后逐渐被认识,其主要累及年轻吸烟患者的四肢动脉,尤其是下肢中、小动脉。目前,其发病机制尚不清楚,还不存在针对病因的治疗方法。因此TAO总的治疗原则为:防止病变进展,改善和增加患肢的血供。目前,为了达到总体治疗原则,TAO的治疗主要包括一般治疗、药物等保守治疗以及手术治疗。一般治疗是后两种的基础,尤其是戒烟,不严格控制则可能加重疾病发展。戒烟能明显改善大隐静脉转流的远期通畅率,Sasajima等报道,术后戒烟和非戒烟患者术后转流血管通畅率分别为66.8%和34.7%。本组5例术后继续抽烟者病情加重,3例须行截肢,说明术后应严格戒烟的重要性。药物治疗TAO的疗效尚未得到广泛认可。近来,双重内皮素受体拮抗剂波生坦片治疗TAO取得一定疗效。因考虑到TAO为一免疫性疾病,免疫吸附治疗也取得一定疗效。手术治疗方面,传统腰交感神经切除术已较少采用,然而2011年Fabregat等采用脊髓刺激疗法治疗3例TAO患者获得一定疗效。虽然TAO病变有动脉腔内血栓形成,但血栓内膜剥脱术仅用在动脉主干局限性病变患者,手术效果仍然不佳。大网膜移植术在临床上得到一段时间的应用,但其存在很多局限性导致手术失败,近年来未见相关文献报道;大量动物和临床实践也证实分期静脉动脉化手术可以为无远端流出道的TAO患者带来很好的治疗效果。随着血管腔内技术的发展,Graziani等也尝试采用腔内治疗TAO。与此同时,也有学者采用自体干细胞移植治疗TAO。动脉重建手术是对存在远端流出道TAO患者的积极有效的治疗方法,其中自体大隐静脉旁路转流手术应作为首选。随着技术的提高,旁路转流术后远期通畅率逐渐升高,到上世纪90年代末2年通畅率可达60%以上,近来Lee等报道自体大隐静脉转流5年和10年通畅率分别75%和65%。本组患者到目前为止其通畅率为72.2%(13/18,失访患者除外)。TAO患者一旦主干血流开放,尤其是三期患者,能短时间内回复远端肢体血供,并且为其远端侧枝循环建立提供时间,从而达到缓解临床症状、保肢和降低截肢率。本组术后3d内相应的远端动脉均能触及动脉搏动、术肢疼痛消失,之后术肢溃疡愈合、间跛距离明显增长,术后ABI较术前明显增加(P<0.001),均到达临床治愈。血管腔内介入治疗已成为血管疾病重要手段,目前有学者尝试TAO治疗,但TAO有其病理特点,血管壁呈非感染性全