高血压性脑出血的手术治疗

高血压性脑出血的手术治疗杨炳森

高血压性脑出血（HICH）是高血压病最严重的并发症之一，也是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种疾患。男性发病率稍高，多见于老年人，但在年轻的高血压病人也可发病。脑出血与高血压病的密切关系在于：高血压病人约有1/3的机

会发生脑出血，而脑出血的病人有高血压的约占95%。

一、手术适应症：

1出血部位

浅部出血优先考虑手术，急性脑干出血手术疗效多不满意。

2出血量

通常大脑半球出血大于30ml，小脑出血大于10ml即有手术适应症。

3病情演变

出血后

病情进展迅猛，短时间

即陷入昏迷，多不考虑

手术。（应该说，此类病人手术效果不佳）

4意识障碍

神智清醒多

不需要手术。

发病后意识

障碍轻微，其

后缓慢加深，以及来院时中度意识障碍者，

应积极进行手术治疗。

5其它

年龄一般不应作为考虑手术的因素，但年龄较大者（大于75岁）无论是否手术，预后都较差；

发病后血压过高大于200／180mmHg、眼底出血、病前有严重的心肺肾功能障碍者，多不适于手术；

此外，手术前必须征得家属同意，充分理解手术效果。具体手术指征如下：①幕上出血≥30ml，幕下出血≥10ml;②脑中线结构移

位≥1cm;③脑室、脑池受压变形或消失的，尤以环池、第四脑室更须注意;④出现双侧瞳孔不等大，瞳孔光反射迟钝，甚至瞳孔散大、反射消失的;⑤患者出现意识

状态转差，如

躁动不安、嗜

睡、甚至昏迷

的。以上①②③条为阅头颅CT所得结果，④⑤条为症状和体征;满足条件①，再具备②—⑤条件中的任意一条，即为绝对手术指征。

二、手术时机：

目前有以下三种意见：

1、是超早期手术，

主

张在出血24小时以内进行。

2、是早期手术，在出血1—5天内进行。

3、是根据病情、出血部位以及辅助检查，

全面考虑，灵

活决定。

目前，多主张超早期手术。其优点是早期清除血肿，能够减轻血肿周围脑组织继发性损害。同时，还能及早止血，防止血肿继续扩大，这样既能

挽救生命，也

能够使神经功

能得到较好的

恢复，减少后

遗症状。

三、手术方式：

1、开颅手术治疗高血压性脑出血

2﹑微侵袭手术治疗高血压性脑出血

1、开颅手术治疗高血压性脑出血

（1）皮骨瓣成形开颅血肿清除术：可包括还纳骨瓣和去骨瓣减压两种。开颅清除血肿可以早期清除血肿能降低血液和血浆产物的毒性作用，减轻血肿周围水肿和缺血，防止血肿扩大，同时还可以有效地降低颅内压（尤其是去大骨瓣开颅血肿清除引流术）。血块清除后结合药物治疗能减轻血肿周围的炎症反应，推迟脑细胞死亡。

此外，早期血肿清除还可以结合

重组活性因子Ⅶ的止血治疗，以

防止再出血。但是，开颅手术具

有侵袭性，患者需面临手术创伤

及麻醉的风险。

（2）微小骨窗或“锁孔”手术:前者一般指采用直径小于3CM的骨窗直视下或管状颅内照明系统辅助或显微镜下行脑内血肿清除、止血手术；后者一般指环钻开颅、神经内窥镜下手术。它具有创伤相对较小、可直视下操作、止血

等优点，但没有骨窗

减压作用。（有人将

其归为微侵袭手术之

列、如下）

2﹑微侵袭手术治疗高血压性脑出血

（1）立体定向脑内血肿引流术：可取得较为理想的疗效，施行立体定向血肿穿刺抽吸加引流术，术中抽吸血肿约75%，术后经引流管注人l万-3万U

尿激酶以溶解血块。

当患者血肿量在15-40ml，病情分

级中型以下伴神经

功能障碍患者疗效

最佳。

此外，手术时机选择，应考虑到再出血的可能性，尽可能地选择在病情