病例分析部分外伤

病例分析部分——外伤概述（（术前常规检查血常规+血型，生化（肝肾功效、血糖、电解质），血气分析，凝血功效检术前常规检查血常规+血型，生化（肝肾功效、血糖、电解质），血气分析，凝血功效检查、心脏功效检查免疫学检查感染筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体检测）酶学检查淀粉酶（腹痛万金油）心电图检查-影像学检查胸部损伤胸部X线片或B超或CT腹部损伤BCT（肾损伤骨折X（上下肢、髋关节、骨盆），下肢血管超声诊疗性穿刺诊疗性腹腔穿刺、胸腔穿刺肌电图肌电图检查（神经损伤））工具箱—急诊外科治疗原则普通治疗卧床、吸氧，严密观察（生命体征、引流管量）；保持呼吸道畅通，激励咳嗽排痰（胸和脑外伤），防止并发症；明确有无其它脏器合并伤。功效锻炼对症治疗镇静、止痛药品治疗外伤休克药品治疗外伤休克抗休克治疗、输血、输液防止感染抗生素（脱位普通不用）保守治疗牵引治疗对于稳定的股骨干骨折，可行胫骨结节或股骨髁上牵引，或老年人不能耐受手术手法复位+外固定Allis（髋关节后脱位）、Hippocrates（肩关节前脱位）复位等手术治疗胸部外伤支气管修补术腹部外伤行剖腹探查、止血、去除积血骨科外伤切开复位内固定术骨折全髋置换术死的可能大，可用神经探查如：左上臂桡神经探查，胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸、气胸诊疗公式肋骨骨折＝胸外伤史＋骨擦音或骨擦感＋反常呼吸（多处骨折）血胸＝胸外伤史＋气管偏移＋叩诊浊音（患侧）＋呼吸音削弱＋胸片示肋膈角消失、弧形高密度影气胸＝胸外伤史＋呼吸音削弱/消失闭合性气胸＝呼吸困难＋胸廓饱满＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音削弱张力性气胸＝呼吸困难＋皮下气肿（握雪感）＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音消失开放性气胸＝呼吸困难＋气管偏移＋纵隔扑动＋叩诊鼓音＋呼吸音消失肋骨骨折临床体现及治疗①肋骨骨折好发部位：第4～7肋,长而薄,最易骨折；②连枷胸-多处肋骨骨折时出现反常呼吸运动；吸气时--胸廓内陷；呼气时—胸廓外膨。肋骨骨折的治疗单根单处肋骨骨止痛，固定，避免并发症多根多处肋骨骨折固定胸壁小范畴---包扎固定大范畴—牵引固定错位比较大—内固定开放性的肋骨骨折清创，防止感染血胸的治疗普通状况胸腔穿刺或闭式胸腔引流术治疗进行性血胸应及时行开胸探查手术凝固性血胸尽早手术（伤后2-3天），去除血块感染性血胸及时胸腔引流,排尽感染性积血积液注意事项②考试频率多隔年考察。男性，34岁。胸痛、气促伴心悸半小时。查体：T36℃，P130R28BP70／42mmHg456130及病理性杂音。腹部平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。四肢活动正常，病理反射未引出。初步诊疗及诊疗根据（10分）一、初步诊疗（6分）①左侧多根肋骨骨折（2分）；②左侧张力性气胸（2分）；③左侧血胸（1分）；④失血性休克（1分）。二、诊疗根据（4分）：①左侧多根肋骨骨折：左侧胸壁多根肋骨骨擦音，局部压痛明显（1分）；②左侧张力性气胸：严重呼吸困难，大汗，口唇发绀，血压明显下降，广泛皮下气肿，左侧气胸体征（2）；③左侧血胸：左下胸叩诊实音，左肺呼吸音消失（0.5分）；④失血性休克：胸部外伤史，P130BP70／42mmHg（0.5）。三、鉴别诊疗（3）①心脏压塞（1）；②闭合性气胸（1）；③多根多处肋骨骨折（连枷胸）（1）。四、进一步检查（4）①胸腔穿刺（2分）；②胸部正侧位X线片（1.5分）；③血常规、血生化（0.5分）。五、治疗原则（5分）①抗休克治疗、输血、输液（1.5分）；②胸腔穿刺，闭式引流，必要时开胸探查（1.5分）；③固定胸壁、镇痛（1分）；④使用抗生素防止感染（0.5分）；⑤保持呼吸道畅通，激励咳嗽排痰，防止并发症（0.5分）。腹部闭合性损伤诊疗公式肝破裂＝右上腹部外伤＋血压下降＋腹膜刺激征+移动性浊音阳性脾损伤＝左上腹部外伤＋血压减少（休克）＋腹腔内出血肾损伤＝腹部或腰部外伤＋血尿肠破裂＝腹部外伤＋腹膜刺激征＋腹腔穿刺淡黄色液体（理解）临床体现注意事项②实质脏器破裂经常伴有失血性休克的副诊疗，注意不要遗漏；③空腔脏器破裂、胰腺损伤、肝破裂经常伴有腹膜炎，注意不要遗漏副诊疗。患者，男性，204421查体：T37.2℃，P120/分，BP85/60mmHg。神志清晰，痛苦面容，心肺无异常发现。腹部稍膨隆，右上腹部压痛（+），未触及包块，移动性浊音阴性，肠鸣音削弱。右腰部大片皮下瘀斑，局部肿胀，触痛明显。膀胱区叩诊浊音，尿道口有血迹。Hb98/，WBC10.l0/RBCWBC02个/HP。B1.初步诊疗（4分）肾外伤（挫裂伤）（2）；失血性休克（1）；失血性贫血（1）。Ps：既往类似题未诊疗出失血性贫血2.诊疗根据（5分）肾外伤（挫裂伤）：①青年男性，右腰部外伤4小时。伤后右腰部疼痛，肉眼血尿（1分）。）。③尿常规：RBC满视野。B超所见（1分）。失血性休克：①右腰部外伤4小时，拟诊为肾挫裂伤（0.5分）；②P120次/分，BP85/60mmHg（0.5分）。失血性贫血：①右腰部外伤4小时，拟诊为肾挫裂伤（0.5分）；②Hb98g/L（0.5）3.鉴别诊疗（3）①肝破裂（2）；②肠破裂（1）。4.进一步检查（5①腹部CT（2分）；②排泄性尿路造影（3分）。5.治疗原则（5分）①普通治疗：绝对卧床休息，观察生命体征，同时明确有无其它脏器合并伤（1分）。②保守治疗：抗休克、抗感染、止血及对症解决（2分）。③必要时手术治疗：手术探查（1分）。④B超监测腰部肿块范畴有无增大（1分）。患者，男，40岁，腹部被撞伤10小时。10查体：P96/分，BP110/75mmHg。神志清晰，脐周可见挫伤痕迹，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，尤以脐周为重，移动性浊音（±）。听诊肠鸣音削弱。WBC1110/，Hb140/。腹部X一、初步诊疗（4分）腹部闭合性损伤（2）；肠破裂（1）；弥漫性腹膜炎（1）二、诊疗根据（5）1.腹部闭合性损伤：肠破裂10（1）；查体：P96/分，BP110/75mmHg。脐周可见挫伤痕迹，尤以脐周为重，听诊肠鸣音削弱（1）；腹腔穿刺出淡黄色浑浊液体，并伴有臭味（1）。2.弥漫性腹膜炎腹痛进行性加重，并呈全腹弥漫发展（1）；查体：腹膜刺激征阳性（1）。患者，男，4010）其它腹部空腔脏器闭合性损伤（1）；单纯腹壁损伤（1）；其它腹部实质脏器损伤如肝损伤（1）。四、进一步检查（5）再次行诊疗性腹腔穿刺，穿刺液送常规检查及细菌培养（2）；B（2）；CT（1）五、治疗原则（5）开腹探查小肠破裂：可行简朴的修补或部分小肠切除吻合术（2）；结肠破裂：可行一期修补，一期切除吻合或一期修补加近端结肠造瘘术（3）。四肢长管状骨骨折和大关节脱位骨折专有体征：骨擦音或骨擦感、局部畸形、反常活动。畸形：骨折段移位所致；反常活动：无关节的部位出现活动；骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦造成；（4）X线检查：骨的持续性发生中断。脱位共性体征：外伤+关节固定/关节盂空虚上肢长骨骨折及脱位常见类型与诊疗公式肱骨（干、中下段）骨折：上臂外伤史＋损伤部位活动障碍＋垂腕肩关节前脱位：手掌着地受伤＋肩关节活动受限＋杜加征（Dugas征搭肩实验）阳性桡骨远端骨折：手掌着地受伤史＋侧面银叉样＋正面枪刺样（colles骨折）肱骨髁上骨折：小儿＋手掌着地＋肘部半屈位＋肘后三角关系正常＋肘关节痛四肢长骨骨折及脱位诊疗公式股骨颈骨折：中老年人髋部外伤＋患肢缩短、屈曲、外旋45～60°骨盆骨折=外伤史+会阴部淤斑+骨盆挤压及分离实验阳性+易失血性休克髋关节后脱位：髋部外伤＋一侧下肢缩短＋患肢内收内旋畸形股骨干骨折：大腿外伤史＋大腿肿胀＋成角、缩短、旋转畸形胫腓骨骨折：小腿外伤史＋患肢局部肿胀畸形＋骨筋膜室综合征男性，19岁。汽车撞伤致左上臂肿痛、畸形、活动障碍5小时。5//分，BP105/70mmHg76/辅助检查：血常规、尿常规均未见异常。左上臂X线片见右图。一、初步诊疗（4分）左肱骨中下段骨折（3）；桡神经损伤（1）二、诊疗根据（5）1.左肱骨中下段骨折：青年男性，有外伤史（1）；左上臂中下段肿痛、畸形、活动障碍（1）；左上中段有异常活动，伴骨摩擦感（1）；X（1）。2）。三、鉴别诊疗（4分）左肘关节脱位（2）；左臂丛神经损伤（2）四、进一步检查（5）左腕上肢肌电图（3）；术前凝血功效、心电图检查（2）。五、治疗原则（4）左肱骨骨折切开复位、内固定（1）；左上臂桡神经探查（2）；康复治疗（1）。女性，70岁。跌倒后左腕部疼痛、活动障碍3小时入院。3//分，BP135/70mmHg80/左腕部X线片正位片见附图。一、初步诊疗（4分）左桡骨远端骨折（Colles）（2）；左尺骨茎突骨折（2）。二、诊疗根据（初步诊疗错误，诊疗根据不得分）（5分）1.左桡骨远端骨折（Colles骨折）老年女性，跌倒外伤史（0.5）；左腕部肿胀，活动受限，呈“枪刺”畸形，左桡骨远端压痛（+）（1）；X（1）。2.左尺骨茎突骨折老年女性，跌倒外伤史（0.5）；左腕部肿胀，活动受限，左尺骨茎突压痛（+）（1）；X（1）。三、鉴别诊疗（4）左腕部软组织挫伤（2）；左腕骨骨折（2）四、进一步检查（4）X（2）；心电图（2）。五、治疗原则（5在局麻或臂丛麻醉下手法复位（3）；X（1）；康复治疗（1）。男性，22岁，车祸后左髋关节疼痛、活动障碍1小时。1查体：T36.3℃，P90/分，R18/分，BP135/70mmHg。神志清晰。胸部压痛（-），90/专科查体：左髋关节弹性固定、压痛（+），左髋关节呈屈