自拟阴虚火旺汤治疗慢性肾功能衰竭38例

自拟阴虚火旺汤治疗慢性肾功能衰竭38例

近年来的研究表明，阴虚火旺是慢性肾衰竭的一种常见症状。根据张炳厚老师多年的治疗经验,我们采用自拟滋阴清利汤(大补阴丸合当归补血汤加味)治疗本型慢性肾衰患者38例,取得了较好的临床疗效。1患者性别、年龄及中医辨证将76例慢性肾衰患者随机分为治疗组(中西医结合组)和对照组(西医组)各38例。治疗组中,男18例,女20例;年龄18~65岁,平均44.2岁。对照组中,男17例,女21例;年龄18~65岁,平均43.9岁。原发病:慢性肾炎44例,慢性肾盂肾炎12例,糖尿病肾病17例,高血压肾病3例。76例均符合慢性肾衰诊断标准,其中氮质血症期41例,肾功能衰竭期(尿毒症前期)30例,尿毒症期5例。中医辨证均符合阴虚火旺证标准。症状表现为:腰酸腿软,头晕耳鸣,视物不清,口干咽燥,手足心热,舌红苔少欠津,脉弦细等症状。2治疗方法两组同时采用饮食疗法,有感染、高血压、酸中毒、电解质紊乱、心衰者,给予抗感染、降压、纠酸、调节水电解质平衡、强心等对症处理。2.1加妇草、白茅根滋阴清利汤基本方:生熟地各20~40g,败龟版先煎20~40g,炒知柏各6~10g,生黄芪20~80g,全当归15~30g,潞党参10~30g,酒大黄3~15g,云茯苓15~30g,怀牛膝15~20g,桑皮15~30g,石韦20~40g,滑石15~30g,生甘草10g。水煎服,每日1剂,分2次温服。加减法:若阴虚较重者,可加麦冬20g、杭白芍15g;阴虚盗汗者,可加山萸肉10~20g、地骨皮20g;尿血、便血者,加茜草根15~20g、白茅根15~30g;腰痛甚者,加桑寄生15~40g、炒杜仲15~30g;夜尿频者,酌加金樱子20g、炒芡实20g或桑螵蛸20g、潼蒺藜20g。2.2对照组西医对症治疗。两组均以1个月为1个疗程,共观察3个疗程。所有患者均不用激素及透析疗法。3治疗效果观察3.1内生胱氨酸,血胱被血参照1987年《全国肾衰保守疗法专题学术会议》拟定的标准。显效:1)治疗后临床症状明显改善或消失。2)内生肌酐清除率增加≥30%。3)血肌酐降低≥30%。以上1)须必备,2)、3)具备1项即可判定。有效:1)治疗后临床症状改善或消失。2)内生肌酐清除率增加≥20%。3)血肌酐降低≥20%。以上1)须必备,2)、3)具备1项即可判定。无效:不符合显效和有效判定条件者。3.2治疗结果见表1.24阴血培阴,以阴营养血慢性肾衰属中医“虚劳、肾劳、水肿、关格、癃闭、腰痛”范畴。中医认为本病是由禀赋素弱、劳累过度、饮食不节、感受外邪、久病不愈造成肾气日衰,脏腑虚损;或脾虚健运无权,水谷不化,津液不布,湿毒壅塞三焦,清气不升,浊气不降,肾失开阖,气化无权,以致清浊不分,湿浊之邪内蓄体内,毒邪不得外解,于是邪陷心包,肾虚风动,直至心肾俱败而死亡。中医辨证论治的原则为补益与化浊排毒并举,标本兼治。治标常采取通便法、和胃降逆法、化湿分消法,治本则采用健脾补肾法、益气养阴法、滋补肝肾法、调和阴阳法等等。本文所论张炳厚老师为治疗慢性肾衰所拟滋阴清利汤,是由大补阴丸合当归补血汤加味变化而成。大补阴丸出自《丹溪心法》,由炒黄柏、炒知母、熟地、龟版为末,猪脊髓蒸熟和蜜为丸,功用滋阴降火,用于治疗由阴虚火旺导致的骨蒸潮热、盗汗、咳嗽、咯血、呕吐、烦热易饥、足膝痛热、舌红少苔、尺脉数而有力等。方中重用熟地、龟版滋阴潜阳,壮水制火,即所谓培其本,共为君药。另以黄柏苦寒泻相火以坚阴;知母苦寒而润,上能清润肺金,下能滋清肾水,与黄柏相须为用,苦寒降火,保存阴液,平抑亢阳,即所谓清其源,均为臣药。张炳厚老师强调大补阴丸的配伍特点是滋阴药与清热降火药相配,培本清源,两者兼顾。其中熟地和龟版的用量较重,与知、柏的比例为三比二,表明是以滋阴培本为主,降火清源为次。对于阴虚火旺证,若仅滋阴而不降火,则虚火难清;若只降火而不滋阴,即使火势暂息,犹恐复萌,故必须滋阴与降火合用,方可两全。当归补血汤出于《内外伤辨惑论》,由黄芪一两、当归二钱组成,功用补气生血,用于治疗劳倦内伤,肌热面赤,烦渴欲饮,脉洪大而虚,以及血虚发热之证。方中黄芪用量五倍于当归,所以是补气生血之剂。由于有形之血生于无形之气,故重用黄芪大补脾肺之气,以裕生血之源,更以当归益血和营,如此则阳生阴长,气旺血生。张炳厚老师治疗本病用当归补血汤实有妙趣:其一,慢性肾衰患者多数兼有血虚,故以本方补血。其二,慢性肾衰患者多有虚热,以本方扶阳存真阴,补气生血,则阴平阳秘,虚热自止。其三,重用黄芪,大补肺气,取其通调水道,下达膀胱。其四,重用黄芪,大补肺气,取其健脾化湿,使小便自利。这样,滋阴清利汤就将与水液代谢至关重要的肺、脾、肾、膀胱四脏腑的治疗融于一炉,以助气化。其五,慢性肾衰患者易感冒,而感冒后又加重慢性肾衰的病情,重用黄芪,取其益气固表而御风寒。其六,脾胃虚弱、食少便溏者,非大补阴丸所宜,重用黄芪大补脾胃之气,可杜其弊。张炳厚老师治疗阴虚火旺的肾衰,不仅用黄芪,还常并用少量附子、肉桂,以助气化。这就是他所强调的“顺其性即为补”。由此可见,张炳厚老师用方之妙,遣药之精,顾及之全,真令人赞叹不已,可飨同仁。在以大补阴丸合当归补血汤为主方的基础上,加生石决以助生熟地、龟版滋补肝肾之阴以培本;加潞党参以助黄芪、当归益气养血,固本救虚;用怀牛膝活血祛瘀,引血下行,利尿通淋,补益肝肾;用酒大黄通腑泄浊,使脾气升、胃气降、肾气得以充养;用云茯苓渗湿利尿,健脾补中,宁心安神;用桑皮以降肺气;石韦、滑石清湿热利水道。甘草缓和药性,调和百药,为佐、使药,以协调方剂中诸药药性。全方共奏滋阴生血、清热利尿之功。若阴虚较重者,可加麦门冬、杭白芍以润燥养血敛阴、平抑肝阳;阴虚盗汗者,可加山萸肉、地骨皮以补阴退热;尿血、便血者,加茜草根、白茅根以凉血止血;腰痛甚者,加桑寄生、炒杜仲以补肝肾,强筋骨;夜尿频者,加金樱子、炒芡实或桑螵蛸、潼蒺藜以固涩精液。现代医学证明黄芪可使冠状血管、肾脏血管扩张,有强心利尿和降低血压作用。能改善皮肤血液循环及营养,使坏死细胞恢复活力,可用治慢性溃疡。有类性激素作用及兴奋中枢神经作用。能保护肝脏,有增加总蛋白及白蛋白作用,防止肝糖原减少。对消除尿蛋白有一定疗效,对实验性大鼠肾炎有预防作用。能增强机体抵抗力,促进机体免疫功能,对血浆中cAMP含量有提高作用。有增强毛细血管抗渗透作用。对葡萄球菌、肺炎双球菌、溶血性链球菌、志贺氏痢疾杆菌、炭疽杆菌、白喉杆菌等有抗菌作用。大黄有泻下、排毒、活血化瘀等作用,能改善尿毒症病人的血液高凝、高粘滞度状态,改善肾血流量,并能使部分氮质从肠道排出体外;还能抑制残余肾的高代谢状态,保护残余肾功能,明显延缓肾衰进展,尤以青壮年有瘀浊者,效果更好。人参及党参对中枢神经系统的兴奋,抑制均有影响,能增强大脑皮层兴奋过程的强度和灵活性,提高工作能力,减少疲劳,改善食欲和睡眠,增强机体抗病能力;兴奋垂体-肾上腺皮质系统,能提高机体对恶劣环境刺激的抵抗力;能改善消化吸收功能,增进食欲,使造血机能旺盛,提高白细胞的吞噬能力,促进蛋白质合成;人参(党参)茎叶对慢性肾上腺皮质功能减退症有一定疗效。人参(党参)常因病人机体机能状态不同呈双相作用,因此是中药中具有适应原样作用的典型代表。茯苓含有茯苓聚糖、茯苓酸、麦角甾醇、胆碱、钾盐、酶、腺嘌呤等。有缓慢而持久的利尿作用,能促进Na+K+等电解质的排出。此外还有祛痰、镇静与降低血糖的作用。泽泻能增加尿量及尿素和氯化钠的排泄量;有减轻尿素与胆固醇在血内滞留作用;能使血中胆固醇含量轻度下降,减轻脂血症,缓和动脉粥样硬化;有显著的利尿作用,且能使血压下降;有使血糖下降的作用;抑菌试验发现对金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、结核杆菌均有抑制作用。中西医结合治