妊娠期急性重症胰腺炎43例临床分析

妊娠期急性重症胰腺炎43例临床分析

严重的急性胰腺（cp）是一种危险的快速腹痛，尚未得到治疗。它只能根据严重的病理生理状态和并发症来维持器官功能，纠正血流量动力学紊乱，消除炎症介质的损害，并促进胰腺的“恢复”。提供营养支持和必要时的清创引流。因此难获非常满意的疗效,尤以暴发性胰腺炎(FAP)更为严重,其死亡率仍居高不下。妊娠合并SAP的几率并不高,约为1/12000~1/1000,一般人群中的发病率也为1/5000~1/1000,两者并无显著差别。近年Ramin等报道,其10年内收治的妊娠期急性胰腺炎(AP)43例,平均每3333例妊娠中有1例发生AP。43例孕妇的平均年龄为24岁,31例(72%)为经产妇,伴胆道疾病者29例(67%),所有病例均经保守疗法治愈,其间作胆囊切除者20例(产前8例、产后12例)。39例在该院生产,其中32例为足月生产,新生儿健康;6例提前生产(2例为死胎、1例出生后死亡);另1例为治疗性流产。可见大多数胆源性SAP,如能迅速入院,积极处理,必要时作胆囊切除,母体的并发症与胎儿的死亡率并非很高,惟病情严重者可造成胎儿死亡与提前生产。AP在孕早、中、后期及产后均可发生,分别占19%、26%、53%和20%,妊娠后期尤易发生。虽然妊娠期AP的发病率及发病诱因与非孕期妇女并无明显区别,但威胁母婴生命的危险性却远甚于后者。据Wilkinson1973年报道,当时孕妇的病死率达37%,远远高于非孕青年的3%~6%;胎儿的死亡率为10%~20%,其死亡原因主要是早产与宫内死亡。1第二,特发性胰腺妊娠期AP的首位诱因仍为胆源性,约占30%,其次为暴饮暴食,其余所谓的特发性胰腺炎,目前认为可能仍属微胆石所致。有关高脂血症并发的SAP,近年来尤为关注。1.1妊娠合并心脏病放置时高度关注妊娠期AP的致病诱因有明显的地域性,例如国外以酗酒为主,约占30%,美国报道1例移民因胆道蛔虫感染导致的SAP,为美国文献中的第2例;而马来西亚的东北部,因胆道蛔虫感染引起的妊娠期SAP竟占8.4%,而酗酒则并非诱因。我国因未见文献报道,其发病率不得而知。有人估计,我国大多数妊娠妇女系青年初孕,怀孕后饮食多较节制,妊娠期AP可能确属少见;但也可能因每所医院所遇病例过少等原因未作报道而被低估。我院20世纪60年代曾收治1例行将临盆,因进食油腻食物而诱发FAP的患者,首先施行剖腹产,发现胎儿已死,但此时腹水清亮、量也不多,因此决定关腹后作积极的保守治疗。但患者尚未离开手术室已出现血流动力学紊乱,不得已拆线再次进腹,发现腹内已充满大量鲜血(因FAP所致),病情恶化极其迅速,最终因抢救无效而导致母婴双亡的沮丧结果。我想与此类似的病例恐怕也并非为我院所独见。1.2克氏原螯虾对胰腺自溶从理论上讲,无论胆源性与非胆源性胰腺炎,孕妇似乎比非孕妇女更易发生,这是因为妊娠期间胆囊胀大、张力降低、排空减慢、胆汁浓缩淤滞,Oddi括约肌痉挛,加之胀大的子宫对胆管与胰管的机械性压迫作用,在高脂高蛋白饮食后,胆汁与胰液排出受阻,胆汁与胰液可沿胰管逆流,激活胰蛋白酶而引起胰腺自溶。同时妊娠期胎盘的催乳激素等内分泌激素浓度急剧增高,使血中甘油三酯(TG)降解增加,释出的大量游离脂肪酸不仅引起胰细胞的急性脂肪浸润,还可造成胰腺小动脉和微循环脂性栓塞而导致胰腺坏死。1.3油三酯式嘴唇炎性血流动力学近年来人们对高脂血症与妊娠期AP的相关性极为关注,尽管它们之间的因果关系尚未完全确定,但高脂血症性胰腺炎(HLP)的命名已屡见于文献。WHO将高脂血症分为5型,Ⅰ型与Ⅴ型的显著特点为TG明显升高,发生AP最为多见,由于AP与TG的关系更为密切,现已将HLP改称为高甘油三酯血症性胰腺炎(hypertriglyceridemiapancreatitis,HTGP)。高脂血症有原发性与继发性两种,前者有基因异常,如家族性脂蛋白脂酶(LPL)缺乏和家族性载脂蛋白Apo-CⅡ缺乏;后者则包括妊娠、酗酒、药物(皮质酮、雌激素、三苯氧胺、避孕药、利尿剂、β受体阻滞剂等)、未能控制的糖尿病及高脂饮食等因素。妊娠期可伴有高胰岛素血症、Apo-CⅡ水平降低和雌激素升高,使TG与极低密度脂蛋白(VLDL)增加,妊娠后期尤甚,因此半数以上的AP发生于妊娠后期的TG高峰期,死亡率高达21%,预后更差。Athyros等报道,HTGP占所有AP患者的6.9%,是高甘油三酯血症(HTG)患者的急性与潜在性致命性并发症,必须及早控制HTG。Henzen等报道,文献中3%AP的病因是HTG,且往往有控制不良的糖尿病及慢性酗酒,但其观察的46例AP中因HTG诱发的已有5例,占11%。2htgp的血、尿淀粉酶检测是妊娠合并高血压的诊断之一众所周知,AP的临床表现可千变万化,且腹部体征不明显与剧烈腹痛不呈比例。妊娠期AP的临床表现与其它原因所致的AP并无不同,惟妊娠后期因子宫增大而掩盖体征,使临床体征更不典型,而且AP的炎性渗液可激惹子宫收缩,可以掩盖AP典型的刀割样上腹痛而误认为子宫收缩痛,只是腹胀将更为明显,与此同时,肠鸣音将减弱直至消失,呈现肠麻痹征象。血、尿淀粉酶升高本来有助于AP的诊断,但对妊娠期AP却无明显价值。因正常妊娠期常伴有生理性淀粉酶升高,中期妊娠妇女的血清淀粉酶增高值可为早孕妇女的4倍,因此只有动态监测血淀粉酶不断升高及血清脂酶的测定或许有些帮助。何况淀粉酶升高值与病变的严重程度并无相关性,坏死性胰腺炎的血清淀粉酶值可能反而下降,因此绝不能因血清淀粉酶正常而排除AP的诊断。HTGP的血、尿淀粉酶不高的另一原因是血浆中可能存在着一种抑制血清淀粉酶活性的因子,这种非脂质类的抑制因子还可通过肾脏进入尿液而抑制尿淀粉酶的活性。血钙水平可因腹内脂肪坏死与钙结合皂化而降低,且与AP的严重程度有关,但监测血钙浓度并非为了诊断,而是判断预后,当血钙<1.75mmol/L时预后不良。妊娠期AP的诊断关键是提高警惕及早期识别,因此凡孕妇出现急剧的中、上腹剧痛,尤其是原有胆道病史及病前短期内有饮食不当或暴饮暴食史者即应考虑有AP可能。有高脂血症史的妊娠妇女,遇到糖尿病控制不良、酗酒及某些药物等促发因素时,AP即为高脂血症的主要结局,Ⅴ型及Ⅰ型高脂血症即使无促发因素也会发生AP,因此孕妇腹痛时应常规测定血脂。若血TG值≥11.30mmol/L或在5.65~11.30mmol/L之间但血清呈乳状时即可诊断为HTGP;<5.65mmol/L者可以排除诊断。由于血中乳糜微粒在体内清除极快,一般禁食48~72h后即可完全清除,故AP患者入院后应立即抽血查血脂,以便及早纠正HTG,防止胰腺组织的进一步损害。B超常有助于诊断,可显示胰腺肿大、界限模糊及胰周渗液等征象,甚至可见到脓肿、钙化、假性囊肿、胰管扩张及胆管结石等。3流动力学改变与维护脏器功能不应手术治疗妊娠期AP的处理与非孕期的治疗原则并无不同,目前对AP公认的治疗策略为“早期以非手术疗法为主,重点在于纠正血流动力学改变与维护脏器功能,无菌性坏死时尽量不作手术,但若证实已有坏死后感染则应予手术治疗”,这一策略同样也适用于妊娠期AP。当然妊娠期AP仍有其特殊性需作进一步考虑,例如合并胆石症的手术问题、高脂血症及合并腹腔室隔综合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)以及其本身存在的产科问题等。3.1保守疗法效果胆源性胰腺炎有时需要施行胆道手术作为治疗SAP的一项措施,妊娠妇女能否施行?目前主张在B超监控下施行内镜乳头切开术(ERCP/EPT)。Freistuhler等报道1例24岁孕龄11周孕妇并发SAP,入院9h时在超声引导下作ERCP/EPT,淤滞的胆汁立即获得引流,再经经典的保守疗法后情况不断改善,住院8~11d时曾出现急迫性流产(imminentabortion),经保守疗法也得以避免,入院15d已完全康复出院,37周时顺利产下一女婴。20世纪80年代前,AP时ERCP/EPT仍列为禁忌证,其理由为有可能激发胰腺炎或导致AP新的发作。但此后有文献报道认为,ERCP/EPT不仅适用于胆源性AP,甚至非胆源性AP也可施行。Scheurer认为,对严重胆源性AP而言,ERCP/EPT能降低化脓性胆管炎的发生率与死亡率,对非胆源性AP中正在恶化的轻度AP可能也是重要的治疗措施,对难以压制型胰腺炎(smolderimgtype)及伴持续胆汁淤积的胰腺炎尤应推荐,他对4例妊娠SAP患者施行ERCP/EPT都获得了成功。3.2血清tg的激活从预防角度出发,凡胆固醇(TC)及TG明显高于妊娠前的妇女,均应严密随访,防止其发生HTGP。一旦发现HTGP,应尽快使其TG降至5.65mmol/L以下。治疗方面除禁食、禁酒、服胰腺抑制剂、治疗能引起HTG的糖尿病及传统的AP保守疗法外,尚可采用肝素-胰岛素疗法及短期血滤等措施。由于肝素和胰岛素均能激活LPL,而LPL的激活为清除血浆TG的决定性因素,因此肝素-胰岛素连续静脉滴注可作为紧急降脂的一种治疗方法(肝素1500U/d,胰岛素视血糖水平作调整)。Henzen等报道5例HTGP采用这一疗法后,TG水平均迅速降至10mmol/L以下(平均2.8d),淀粉酶及脂酶也于3~4d后恢复正常,腹痛随即缓解。认为这是一种非常安全、有效的治疗方法。但更多作者主张行血滤与血浆置换,认为其能迅速清除血中乳糜微粒等脂质,使AP能很快缓解。Saravanan等报道,1例伴高脂血症的妊娠期SAP,其血清TG达21300mg/dl,经2次连续的血浆置换后TG分别降低73%与82%,血浆黏稠度在第一次血浆置换后已降低50%,与此同时其SAP也奇迹般地迅速缓解。血浆置换现已进一步发展成免疫吸附的血浆置换,可清除病理性脂蛋白类蛋白与自身抗体。还可作选择性LDL血浆置换,能更迅速地清除乳糜微粒以治疗HTGP。3.3经济给药后,在符合精密度和符合水食小的患者中,一般在20月HTGP治疗成功后,此类患者仍需维持降脂治疗,以期能顺利地到期生产,方法主要为限制脂肪摄入及使用降脂药物。所谓低脂饮食是指脂肪摄入应占总热量的10%以下,是防止AP复发的主要治疗方式。某些因LPL基因缺乏的HTGP患者甚至需要极低脂肪饮食(<总热量的2%),但这种情况下有可能出现必需脂肪酸(EFA)不足,需严密观察。Tsai等报道1例23岁孕龄7周孕妇因高脂血症恶化而入院,因其习惯的脂肪摄入量已为总热量的10%,故给予<2%的极低脂肪饮食(用向日葵油),同时低剂量gemifibrozil(吉非贝齐,诺衡)输注,一直维持至足月生产而未发生EFA缺乏。低脂饮食加诺衡作为维持治疗疗效肯定。Saadi等报道的1例22岁孕妇伴HTGP,其第1次妊娠时胎死宫内,第2次又被迫作了治疗性流产,第3次妊娠10周入院作低脂饮食+诺衡治疗,最终产下一健康男婴而未出现胰腺炎复发。妊娠期SAP一旦需要手术时,不必过多考虑胎龄与胎儿存活问题,其目的当然是为挽救孕妇生命。剖腹后可先剖宫取胎,使子宫迅速缩小,有利于病灶清除与充分地灌洗引流,但清创等手术应尽可能缩小范围以减少不必要的并发症。3.4妊娠合并心脏病放置acs的处理近年来不断提到SAP时因腹内高压而导致的ACS问题,该综合征发展迅猛,且造成严重广泛的损害,一般当腹内压>25cmH2O,并出现尿少和(或)气道峰压增高时即可诊断。ACS往往因腹腔与腹膜后大量积液及肠腔内大量积气所致,处理十分棘手,是否需要剖腹减压