重症患者营养支持治疗

重症患者营养支持的意义

重症患者营养支持的策略

——营养支持的营养风险筛查与评估

——营养支持的目标

——营养支持的路径

——营养支持的时机

——营养支持的制剂选择

——

监测指标营养支持举例重症患者营养支持的意义营养不良定义：——ESPEN(European

Society

of

Parenteral

and

Enteral

Nutrition

)

因营养物质摄入不足或吸收不良导致机体成分发

生改变，引起身体和精神功能减退、疾病临床结

局受影响。—ASPEN(American

Society

for

Parenteral

and

Enteral

Nutrition

)

一种急性、亚急性或慢性不同营养不良状况伴或

不伴炎性活动，导致机体成分变化和功能减退。CederholmT,

et

al:Clin

Nutr

2015;34;335~340重症患者营养支持的意义营养不良对免疫功能影响蛋白质缺乏

脂肪缺乏微量元素缺乏(Zn)免疫力下降抗体合成减少免疫调控物合成减少T和B细胞合成减少感染风险增加重症患者营养支持的意义营养不良，蛋白质、维生素、

矿物质缺乏，造成

肝脏解药酶活性

减少，药物毒性反应增加。

出现——恶心、呕吐、——

进一步减少进食肝功能受损——转氨酶升高重症患者营养支持的意义2222新近-诊断营养不良标准---欧洲观点(ESPEN)•

一、BMI

<

18.5kg/m2•

二、体重下降

˃

10%（不定时间）/

˃

5%(前三个月）

且合并下列一项者★

BMI

<20kg/m

(

<70岁）

/<22kg/m

(

˃70岁）或

★

FFMI

<

15kg/m

(

女性）/

<17kg/m

(

男性）CederholmT,

et

al:Clin

Nutr

2015;34;335~340重症患者营养支持的意义严重感染、创伤、外科手术危重应激引起的机体以

激素和代谢变化为特征的一系列反应包括：神经内分

泌反应、免疫反应、炎性因子、介质释放主要表现为：高分解代谢反应和全身炎性反应，且危

重应激强度与代谢紊乱和炎症反应程度一般成正比。这些反应常增加机体感染机会，增加多器官功能障碍

风险、延长住院日、增加死亡率。国际麻醉学与复苏杂志。2012，8（33）:543重症患者营养支持的意义——营养支持的目的合理的营养支持能供给细胞代谢所需要的能

量与营养底物，维持组织器官结构与功能。营养支持的总目标是通过营养素的药理作用

调理代谢紊乱、调节免疫功能、增强机体抗病能

力，从而影响疾病的发展与转归。营养支持并不能完全阻止和逆转重症病人严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。8营养支持

治疗的意义改善临床结局重症患者营养支持的意义促进伤口愈合维持肠屏障

结构及功能减少损伤的分解代谢反应

调节炎症反应提高机体免疫力机体修复能力降低并发症缩短住院日减少住院费用McClave

SA,

Martindale

RG,

Vanek

VW,et

al.

JPEN

J

Parenter

Enteral

Nutr.

2009;33(3):277营养支持风险筛查与评估——ESPEN所推荐的筛查工具营养危险评分

(NRS-2002)Table

1

:

初步筛查是否1BMI

<

20.5?2过去3个月内患者是否

存在体重下降?3过去1周患者是否进食减少?4患者是否患有严重疾病

?

(如：接受重症治疗)营养支持风险筛查与评估最

后

筛

查Table

2:

最后筛查营养状态评分疾病严重程度评分

(=需求增加)无评分

0营养状态正常无评分

0正常营养需求轻度评分

1体重3个月内下降

>5%，最近一周的食物摄入量是正常摄入的50-75％轻度评分

1髋骨折,

慢性病,

尤其是合并急性并

发症患者:

肝硬化,

慢性血液透析,糖尿病。COPD,肿瘤中度评分

2体重2个月内下降

>5%或BMI指数18.5-20.5

＋全身情况受损，

或最近一周食物摄入量是正常摄入的25-60％中度评分

2重大的腹部外科手术,

中风,

血液肿瘤，重度肺炎,重度评分

3体重1个月内下降

>5%（3个月内下降>15

%

）或BMI指数

<18.5

+全身情况受损，或最近一周食物摄入量是正常摄入的25-60％重度评分

3头部损伤,

骨髓移植,

重症监护患者评分

:

+评分:=

总评分年龄如果

年龄

70岁：上述总评分再加1=年龄-调节评分评分

3：患者处于营养风险中，需要进行营养治疗评分<

3：如果患者计划接受大手术，每周筛查一次；为避免相关风险，可以使用预防性营

养计划．营养支持风险筛查与评估营

养

评

价人体测量:体重人体成分

三头肌皮摺厚度上臂肌围血浆蛋白白蛋白前白蛋白转铁蛋白

视黄醇蛋白生化检查血脂尿酸肌酐胆固醇甘油三酯营养支持风险筛查与评估营养评价——人体无创检测

人体测量●体重●体质指数（BMI）=体重（kg）/身高（m)2●

人体成分测量了解能量的营养状况理想体重=身高（CM）-105营养支持风险筛查与评估营养评价——人体无创检测•

体重维持：理想体重±10%•女性<50岁时•

理想体重=身高（CM）-105-2.5适宜体重

=

64~67kg适宜体重=理想体重±10%营养支持风险筛查与评估保持适宜的体重，健康的体型

理想体重=身高（CM）-105男性，50岁，身高170cm,

体重60kg

理想体重=

170

-

105

=65kg营养支持风险筛查与评估按体重变化评估体重变化（％）＝一般认为,如果在平时体重－现测体重平时体重×100％3个月内体重下降超过平常的5%

(75kg

70kg)

6个月内下降超过平常10%

(75kg

67kg)被认为有营养不良存在。7.5％(70kg64.75kg)10％(70kg63kg)＞

10％

（70kg>63kg

)＞

7.5％

(70kg>66.5kg

)＞

2％(70kg>68.6kg

)5％（70kg66.5kg)1％～2％(70kg68.6kg)营养支持风险筛查与评估时间1周1个月3个月6个月体重变化评价

中度体重减少重度体重减少

＞5％

(70kg>64.75kg）营养支持风险筛查与评估有研究表明-----营养不良危害----体重下降与体重未下降

的慢阻肺患者比较，前者的

生存时间明显缩短。营养支持风险筛查与评估急性体重丢失与死亡率的关系急性体重丢失

（5~7d,

%)临

床

表

现增加死亡率

（%）10~15%免疫抑制，增加感染机会5%15~20%愈合下降，脱呼吸机难15~30%30%需卧床，高肺炎风险50%40%死于肺炎或其他感染100%World

J

Surg

.

2000

;

24:1514~15182BMI

=体重（kg)

身高（m

)营养支持风险筛查与评估2体质指数(BMI)——计算公

式男性，50岁，身高170cm,

体重60kg评价标准：我国成人BMI的评价标准：

18.5～23.9为正常≥

24为超重≥

28为肥胖＜18.5为消瘦17.0～18.4为轻度蛋白质能量营养不良

16.0～16.9为中度蛋白质能量营养不良＜16.0为重度蛋白质能量营养不良BMI=60/1.7/1.7=20.8kg/m适宜体重

=64~67kg2222新近-诊断营养不良标准---欧洲观点(ESPEN)•

一、BMI

<

18.5kg/m2•

二、体重下降

˃

10%（不定时间）/

˃

5%(前三个月）

且合并下列一项者★

BMI

<20kg/m

(

<70岁）

/<22kg/m

(

˃70岁）或

★

FFMI

<

15kg/m

(

女性）/

<17kg/m

(

男性）CederholmT,

et

al:Clin

Nutr

2015;34;335~340营养支持风险筛查与评估——体质指数(body

mass

index

，BMI)是评价肥胖和消瘦的良好指标，也是反

映蛋白质能量营养不良或肥胖症的可靠指标.临床上体质指数的改变常提示疾病的预

后，男性BMI＜10、女性BMI＜12者很少

能够存活，BMI＜20可能高度提示临床转归不佳或死

亡。营养支持风险筛查与评估——化验检查（血浆）—

关注重点

蛋白质营养状况评价半衰期(天)蛋Tp、Alb转铁蛋白209肝脏合成，能及时反映内脏蛋白质的急剧变化白

前白蛋白2肝脏合成，反映急性蛋白质缺乏敏感指标（又称甲状腺素结合蛋白或维生素A转运蛋白视黄醇蛋白

又称体内快速反应蛋白10h可快速反映营养治疗效果，是反映肝

肾近区小管功能的指标营养支持风险筛查与评估血浆蛋白测定:反映体内蛋白质库储备状况营养不良程度蛋白质

正常浓度

轻度中度重度白蛋白50-3534-2827-21<21(g/L)前白蛋白

0.4-0.2

0.2-0.16

0.15-0.10

<0.10

(g/L)转铁蛋白

4.0-2.0

2.0-1.5

1.5-1.0

<1.0

(g/L)营养支持风险筛查与评估生化项：★

转氨酶、★TG、Ch、HDL-C、LDL-C

★Bun、Cr、★Ua、★

Glu、★

Ca、Mg、P★

K、Na★

25—OH—VitD3营养支持风险筛查与评估营养不良、低蛋白血症表现★

消瘦----能量-蛋白质摄入不足

★

浮肿——低蛋白血症营养支持风险筛查与评估——营养评估重要性有助康复发现、防阻营养不良

1.热能—蛋白不足

2.

低蛋白血症给予足够能量、蛋白质等改善机体整体状况

促进内环境稳定

改善应激反应保护器官及细胞功能

预防或减少感染促进器官与组织修复

利于生命体征的平稳利于病情缓解和疾病恢复重症患者营养支持的意义

重症患者营养支持的策略

——营养支持的营养风险筛查与评估

——营养支持的目标

——营养支持的路径

——营养支持的时机

——营养支持的制剂选择

——

监测指标营养支持举例对危重症患者：足够的能量及

蛋白质摄入可以

明显改善预后。营养支持能量及蛋白质目标22——危重症患者营养摄入与临床结局的关系尤其BMI<25kg/m或BMI35kg/mC.Alberda;

Intensive

Care

Med

2009

;35营养支持能量及蛋白质目标——蛋白质的供给对危重症患者临床结局的影响合适的营养支持，

能量及蛋白质供给，

可降低危重病人的

死亡率（28天）达

到50%，

而单纯能量达到却

不能达到降低死亡Nicolo

M,

et

al:

J

Parenter

Enteral

Nutr

2015率营养支持肠内营养肠外营养合理营养途径选择——营养支持途径及选择原则32合理营养途径选择——肠内营养给液途径33合理营养途径选择——肠内营养给液途径34营养支持时机2016

ASPEN和SCCM（Society

of

Critical

Care

Medicine）

联合发布新重症患者营养指南：1、建议所有入住ICU且预计自主进食不足的患者

进行NRS2002营养风险筛查在条件允许下尽量用间接测热能方法测得患者

能量目标需要量，并持续评估患者蛋白质摄入量是

否充足。McCave

SA.

et.

Al.

JPEN

J

Parenter

Enteral

Nutr.

2016,40(2):159~211营养支持时机——选用肠内还是肠外营养《成人住院患者营养治疗指南》——推荐不能进食的重症患者24~48h内开始早期肠内

营养，且大部分患者可经鼻胃管喂养；——对无营养风险（NRS2002≤3分者，NUTRIC

≤5分者）

即使不能进食，在入ICU的第一周也无需进行特别营养支持治疗；——对高营养风险（NRS2002≥5分者，NUTRIC

≥5分者）（不

包括IL-6）或严重营养不良患者应警惕再喂养综合征的同时，于

24~48h内尽快达到能量目标需要量，并强调蛋白质足量补充（重

症患者按实际体重1.2~2.0g/kg.d）McClave

SA.

Am

J

Gastroenterol

,2016,111(3):315~334营养支持时机《成人住院患者营养治疗指南》——除外科ICU创伤性颅脑损伤及围手术期患者，其他

重症患者不建议常规使用免疫调节型EN制剂（含精氨酸、

ω-多不饱和脂肪酸、谷氨酰胺、核酸等）；——对高营养风险（NRS2002≥5分者，NUTRIC

≥5分者）（不

包括IL-6