诊疗学胸肺部

胸、肺部的检查胸部的体表标志骨骼标志胸骨上切迹：气管位于切迹正中胸骨柄：上部两侧与左右锁骨的胸骨端相连胸骨角：Louis角；两侧分别与左右第二肋软骨相连接，还标志着气管分叉、心房上缘和上下纵膈交界及相称于第四胸椎下缘水平。剑突：有时心尖搏动在剑突可触及腹上角：胸骨下角；其后为肝脏左叶、胃及胰腺所在区域；剑突下疼痛联想肋间隙：气胸穿刺——锁骨中线第二肋间隙偏外胸腔积液穿刺——肩胛线第七肋间特殊穿刺选择——腋前线4、5肋间；腋中线5、6肋间；腋后线7、8肋间胸椎棘突：后正中线肩胛下角：平第7肋骨水平或第7肋间隙；第8胸椎水平垂直线标志前正中线、胸骨线（沿胸骨边沿与前正中线平行）、胸骨旁线（胸骨线与锁骨中线中点的垂直线）、锁骨中线（通过锁骨的肩峰端与胸骨端中点）后正中线、肩胛线（肩胛下角线）自然陷窝和解剖区域腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝（相称于两肺尖的上部）、锁骨下窝（锁骨下方的凹陷部，下界为第三肋骨下缘，相称于两肺上叶肺尖的下部）、肩胛上区（肩胛冈以上的区域）、肩胛下区（两肩胛下角的连线与第12胸椎水平线之间的区域）、肩胛区（肩胛冈下列，肩胛下角水平以上，肩胛骨内缘以外的区域）肺和胸膜的体表投影肺尖、肺上界（锁骨下静脉及颈内静脉穿刺时易损伤）肋膈窦：肋胸膜与膈胸膜在肺下界下列的转折处；由于其位置最低，胸水易积于此处，使肋膈角变钝。整体与局部胸壁（营养状态、皮肤颜色、肿胀、淋巴结及下列）静脉正常无明显外露，除皮下脂肪少者的侧胸壁和哺乳期妇女的乳房表面检查时注意血流方向、位置。常见显露、扩张、曲张因素：胸侧壁、腹壁静脉扩张，血流方向正常（脐以上者向上，脐下列者向下），可能为门脉高压。如血流均向上，可能为下腔静脉阻塞。胸前壁静脉扩张，血流方向向下，见于上腔静脉阻塞。如仅一侧胸壁静脉扩张，可能为头臂静脉阻塞。胸骨柄前小静脉扩张，可能为胸骨后甲状腺肿大。皮下气肿常见因素：胸部外伤、肋骨骨折、肺部疾病如肺结核等、胸腔闭式引流术和胸腔穿刺术、人工气胸、偶见于局部产气梭菌感染。胸壁压痛首先排除与否为心脏问题。肋间神经炎（一条都痛）、肋软骨炎（自限性）、胸壁软组织炎、肋骨骨折，受累局部可有胸壁压痛；骨髓异常增生者，常有胸骨压痛和叩击痛，见于白血病患者。肋间隙三凹征：吸气时，肋间隙、胸骨上窝和锁骨上窝同时发生凹陷。肋间隙膨隆见于大量胸腔积液、张力性气胸或严重肺气肿患者。胸壁肿瘤、主动脉瘤或婴儿和小朋友心脏明显增大者，对应局部的肋间隙亦常膨出。胸廓1、正常：双侧大致对称、呈圆柱状、前后径：横径=1:1.52、病理胸廓类型(1)扁平胸：前后径<1：2横径。意义：⑴瘦长；⑵慢性消耗性疾病：肺结核、肿瘤晚期(2)桶状胸：胸廓前后径增加，与左右径几乎相等，甚至超出，呈圆桶状。肋骨斜度变小，与脊柱的夹角不不大于45度。肋间隙增宽且饱满。腹上角增大，且呼吸时不明显。意义：⑴超胖；⑵阻塞性肺气肿或哮喘发作期（胸部过分充气，广泛哮鸣音）(3)佝偻病胸①佝偻病串珠：前胸部各肋骨软骨与肋骨连接处隆起②肋膈沟：下胸部前面的肋骨外翻，沿膈附着的部位胸壁向内凹陷③鸡胸：前后径>横径，侧壁向内凹陷，胸骨向前突出意义：佝偻病(4)漏斗胸：胸前壁正中凹陷意义：先天性(5)

胸廓一侧变形或局部隆起①膨隆或隆起单侧：气胸、胸腔积液、一侧严重代偿性肺气肿、巨大肺囊肿、肿瘤、膈疝局限：胸壁肿块、肋软骨隆起、肋骨肿块、胸骨柄或胸骨上窝隆起（主动脉瘤）心前区隆起（心脏扩大、心包积液）②平坦或塌陷：肺不张、肺萎陷、肺纤维化、广泛肺结核、胸膜肥厚、粘连、胸部手术(6)

脊柱畸形脊柱前凸、后凸、侧凸或侧后凸胸廓不对称意义：先天性发育畸形、外伤、脊柱结核、类风湿脊柱炎。视诊呼吸运动胸式呼吸和腹式呼吸：生理状态，同时存在；女性胸式呼吸（肋间肌）为主，男性和小朋友腹式呼吸（膈肌）为主；吸气主动，呼气被动变化意义：胸弱腹强：肺炎、胸膜炎、肺水肿、重症肺结核、胸水、气胸肋间神经痛、肋骨骨折腹弱胸强：腹膜炎、肝脾极度肿大、腹水、腹腔巨大肿瘤、妊娠胸腹矛盾呼吸：吸气相胸廓扩张，腹壁反而塌陷；见于膈肌麻痹或疲劳呼吸困难：三凹征，提示喉、气管或大支气管狭窄与阻塞呼吸频率正常12-20次/分，与脉搏比1:4；新生儿约44次/分；测量最少30s，不让病人发现呼吸过速：>24次/分；发热、贫血、疼痛、甲亢及心衰。体温升高10C，呼吸增加4次/分呼吸过缓：<12次/分，麻醉剂或镇静剂过量、颅内压增高呼吸深度呼吸变浅：呼吸中枢克制、呼吸肌无力，如麻醉剂或镇静剂过量、格林-巴利综合征，也可见于严重鼓肠、腹水、肥胖、肺部疾病。代偿，常频率加紧。呼吸变深：激烈运动、情绪激动或过分紧张Kussmaul呼吸：糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒时，常深快呼吸因素：体液PH值减少、刺激呼吸中枢、通气增加。呼吸节律和幅度潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）：浅慢－深快－浅慢－呼吸暂停－循环（像潮水同样）。周期30秒~2分钟，暂停时间5～30秒）。病情危重、预后不良间停呼吸：Biots呼吸，有规律呼吸几次后，停止一段时间，又开始呼吸，周而复始。临终前呼吸。相比，暂停时间长，呼吸次数少，每次呼吸深度相似。两种均见于呼吸中枢兴奋性下降（脑炎颅压增加、酮症、巴比妥中毒等）叹息样呼吸：一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，常伴有叹气声，多为功效性变化，如神经衰弱、精神紧张或抑郁症。触诊（皮肤温度、湿度、压痛及肿块）胸廓扩张度——检查两侧胸廓运动与否对称一侧胸廓扩张度增强：对侧肺扩张受限，如膈肌麻痹、肺不张或肋骨骨折一侧胸廓扩张度削弱：（1）肺部疾病：肺不张、慢性纤维空洞性肺结核、肺部肿瘤、肺纤维化、肺大泡（2）胸膜疾病：胸膜炎、胸腔积液、积气、胸膜肥厚粘连、胸膜肿瘤（3）肋骨病变：肋骨骨折、肋骨骨髓炎、肋骨结核、肋骨关节炎、肋软骨钙化（4）胸壁软组织病变（5）膈肌病变：一侧膈肌麻痹3）两侧胸廓扩张度均增强：膈肌吸气时向下运动障碍，致腹式呼吸削弱；腹水、肝脾大、腹内巨大肿瘤、急性腹膜炎、膈下脓肿4）两侧胸廓扩张度均削弱：神经系统病变、呼吸肌无力、广泛肺部病变5）两侧胸廓矛盾运动：一侧胸廓多肋骨骨折语音震颤（触觉震颤）——气道畅通性、胸壁传导性气管——支气管——肺泡——胸壁前胸胸骨角及后胸第四胸椎附近处最强（仲：直接从气管传到胸壁）削弱或消失：1.肺内含气过多：肺气肿；2.支气管阻塞：支气管肺癌、结核，肺不张（传导削弱）；3.大量胸腔积液或气胸；4.胸膜高度增厚粘连（胸壁增厚）；5.皮下气肿或水肿。增强：1.肺部炎症：大叶性肺炎和肺栓塞；2.靠近胸膜的巨大空腔（空洞型肺结核、肺脓肿），3.压迫性肺不张。胸膜摩擦感——前下胸侧部或腋中线第5、6肋间最易触及因素：胸膜炎症、胸膜原发或继发肿瘤、胸膜高度干燥（脱水）、肺部病变累及胸膜、其它（糖尿病、尿毒症）叩诊影响因素：胸壁组织厚度、胸壁骨骼支架大小、肺内含气量正常胸部叩诊音 异常胸部叩诊音1.异常浊音或实音：肺组织含气量减少、不含气的肺、胸膜或胸壁病变所致。2.过清音：肺弹性削弱而含气量增多，如肺气肿3.鼓音：肺内含气量明显增加：肺大泡、巨大空洞、气胸、膈疝4.浊鼓音：兼具浊音和鼓音特点的混合性叩诊音；肺不张、肺水肿、肺炎肺前界浊音区扩大：心脏扩大、心包积液、主动脉瘤、肺门淋巴结肿大肺前界浊音区缩小：肺气肿肺下界下降：肺气肿、肺大泡、腹腔内脏下垂肺下界上升：肺不张、胸腔积液、腹内压增高（鼓肠、腹水、气腹、肝脾大、腹腔内巨大肿瘤、膈麻痹）肺下界移动度削弱：肺气肿、肺不张、肺纤维化、肺水肿、肺部炎症、气胸、胸水、胸膜肥厚、膈肌麻痹听诊（重点！）体位：被检者坐位或卧位；次序：肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部，并且要在上下、左右对称的部位进行对比。部位：前胸部：16个部位（锁骨上窝，锁骨中线上、中、下部，腋前线上下部，腋中线上下部，左右两侧）背部：12个部位（腋后线上下部，肩胛间区上下部，肩胛下区内外部，左右两侧）规定：每处最少听1-2个呼吸周期；普通用膜型胸件，锁骨上窝宜用钟型胸件被检查者微张口作均匀的呼吸，必要时做深长呼吸、深呼吸、屏气或咳嗽；这样更有助于察觉呼吸音及附加音的变化。小儿啼哭，呼气哭，吸气无哭声。注意部位、响度、音调、性质、呼吸时相正常呼吸音支气管呼吸音：气流在声门、气管、主支气管形成湍流；音调高，音响强；吸气相短，呼气相长，呼气音较吸气音强而高调；喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近最清晰肺泡呼吸音：呼吸气流在细支气管和肺泡内进出所致，紧张松弛；音调较低，音响弱；吸气期强、长，呼气期弱、短；呼吸音的强弱与性别、年纪、呼吸的深浅、肺组织的弹性的大小及胸壁的厚度有关（肺泡组织多，胸壁薄；矮胖者；男性；小朋友）支气管肺泡呼吸音：兼有特点；吸气音和肺泡呼吸音相似，音调高且响亮；呼气音和支气管呼吸音相似，但强度较弱，音调低时间短；正常人在胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平能够听到异常呼吸音异常肺泡呼吸音：病理或生理变化引发强度、性质或时间的变化呼吸音削弱或消失传导削弱：气胸、胸腔积液、胸膜肥厚胸廓或肺扩张受限：肺不张、气管插管过深、妊娠晚期、腹水、腹腔巨大肿瘤、肋骨骨折通气动力局限性：膈肌麻痹、呼吸中枢克制、麻醉剂或镇静剂过量、低钾血症、呼吸肌无力或疲劳通气阻力增加：中央型肺癌、淋巴瘤、慢支、肺气肿、哮喘呼吸音增强生理性：婴幼儿、体力活动者、胸壁较薄的成人病理性：发热、代谢亢进、贫血、酸中毒，普通双侧性断续性呼吸音：肺内局部性炎症或支气管狭窄，空气不能均匀进入肺泡造成，因伴短促的不规则间歇，又称齿轮呼吸音（cogwheelbreathsound)，常见于肺结核（肺尖部）和肺炎。粗糙性呼吸音：支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润造成不光滑或狭窄，使气流进出不畅通所致，见于支气管或肺部炎症的早期。呼吸音延长：下呼吸道部分阻塞、痉挛或狭窄，阻力增加，重要体现为呼气时间延长，如哮喘、慢支、肺气肿（肺组织弹性减退）异常支气管呼吸音（应闻肺泡呼吸音处听到支气管呼吸音；传导、大空洞共鸣）肺组织实变：大叶性肺炎实变期、肺栓塞、干酪性肺炎肺内大空腔：肺脓肿、空洞型肺结核压迫性肺不张：胸腔积液或大量心包积液3）异常支气管肺泡呼吸音：正常肺泡呼吸音的区域内听到；肺部实变区域较小且与正常含气肺组织混合存在，或肺实变部位较深并被正常肺组织所覆盖之故；常见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎早期、胸腔积液上方肺膨胀不全区域等啰音——呼吸音以外的附加音湿啰音形成：水泡破裂+小支气管壁爆裂1、吸气，气体通过呼吸道内的稀薄分泌物（渗出液、痰液、血液、粘液和脓液），形成的水泡破裂所产生，水泡音2、小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，吸气时忽然张开重新充气产生的爆裂音特点：断续而短暂，一次常持续多个出现，于吸气时或吸气终末较明显，有时也可出现于呼气早期；部位较固定，性质不易变；吸气早中期粗湿啰音及中湿啰音，咳嗽后可减轻或消失；支扩、吸气晚期细湿啰音不因咳嗽而消失分类按音响强度响亮性：周边含有良好的传导介质，如实变，或空洞共鸣作用的成果，见于肺炎、肺脓肿或空洞型肺结核非响亮性按啰音性质（呼吸道腔径大小、腔内渗出物多少）粗湿啰音：大水泡音；气管、主支气管或空洞部位；吸气早期；支气管扩张、肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞；痰鸣音：昏迷或频死患者，于气管处可听及，有时不用听诊器亦可。中湿啰音：中水泡音；中档大小支气管；吸气中期；支气管炎、支气管肺炎细湿啰音：小水泡音；小支气管；吸气后期；细支气管炎、支气管肺炎、肺瘀血和肺梗塞等；弥漫性肺间质纤维化患者吸气后期出现的细湿啰音，其音调高，近耳颇似撕开尼龙扣带时发出的声音，谓之Velcro啰音。捻发音：吸气终末；细支气管和肺泡壁；高音调、高频率的细小爆裂音；细支气管和肺泡炎症或充血（肺瘀血、肺炎早期、肺泡炎）；正常老人或长久卧床患者，可在肺底部闻及按部位局部性：局部病灶，见于肺炎、肺结核、支气管扩张、肺脓肿等两侧弥漫性：两侧肺底部，心功效不全造成肺淤血；双肺广泛性，急性肺水肿、支气管肺炎、慢性支气管炎；肺尖，肺结核。按出现时间吸气早期：慢阻肺吸气后期：肺炎和弥漫性肺纤维化均可：充血性心衰干啰音形成：哮鸣，气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，呼吸，湍流。特点：持续时间较长带乐性；音调较高；吸气及呼气时均可听及，但以呼气时为明显；强度和性质易变化，部位易变换，在瞬间内数量可明显增减；发生于主支气管以上大气道的干啰音，有时不用听诊器也可闻及，为喘鸣。分类按音调高低高调干啰音：哨笛音；较小支气管和细支气管，用力呼气时音质常呈上升性低调干啰音：鼾音；气管或主支气管，分泌物积聚所致按部位弥漫性：支气管哮喘、慢性支气管炎和心源性哮喘等局限性：局部支气管狭窄，常见于支气管内膜结核、肺癌、支气管异物语音共振支气管语音：肺实变；强度和清晰度增加，常伴语音震颤，叩诊浊音，听诊异常支气管呼吸音胸语音：大范畴实变羊鸣音：语音强度增加、性质变化，带有鼻音；可在中档量胸腔积液上方肺受压的区域、肺实变伴少量胸腔积液的部位听到耳语音增强：为提高语音工作检查的敏捷度、检查出较轻的病变；嘱被检查者用耳语发出“1…….2……3…….”音，胸壁听诊；正常人微弱含糊、肺实变时耳语音增强胸膜摩擦音：炎症、纤维素渗出，粗糙时两相均可听到，吸气末与呼气始最为明显，屏气时消失，借此与心包摩擦音鉴别最常听到的部位在前下侧胸壁（呼吸动度最大）可随体位变动而消失或复现胸腔积液较多时，摩擦音可消失；胸膜心包摩擦音：纵膈胸膜炎时，随呼吸及心脏搏动均可听到；常发生于胸膜炎、胸膜肿瘤、胸膜高度干燥、肺部病变累及胸膜及尿毒症肺部：视诊：呼吸运动（胸式、腹式、胸腹矛盾、呼吸困难）、呼吸频率（过速、过缓）、呼吸深度（变浅、变深）、呼吸节律和幅度（潮式呼吸、间停呼吸、叹息样呼吸）触诊：胸廓扩张度（一侧增强、一侧削弱、两侧增强、两侧削弱、两侧胸廓矛盾呼吸）、语音震颤、胸膜摩擦感叩诊：异常叩诊音（异常浊音或实音、过清音、鼓音、浊鼓音）听诊：正常呼吸音（支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支气管肺泡呼吸音）、异常呼吸音（异常肺泡呼吸音、异常支气管呼吸音、异常支气管肺泡呼吸音）、啰音（湿啰音、干啰音）、语音