胸痛中心应知应会初稿

胸痛中心应知应会核心科室工作人员篇--急诊科、导管室、心内科、CCU、心外科等1、什么是胸痛中心？如何实施STEMI患者的区域协同一体化救治？

胸痛中心是对胸痛患者进行鉴别和快速急救的场合，通过多学科（涉及急救医疗系统、急诊医学科、心内科、CCU、导管室、影像学科、心胸外科、消化科、呼吸内科、皮肤科等有关科室）合作，为胸痛患者提供快速而精确的诊疗、危险评定和及时对的的治疗手段。我院胸痛中心在急诊科。基层医院应尽早完毕STEMI的诊疗，通过我院的微信平台或手机联系（胸痛中心值班手机：63328120）我院胸痛中心，和胸痛中心共同选择STEMI的再灌注治疗方略（溶栓或转诊PCI），共同实施STEMI患者的快速安全转运，院前启动溶栓机制或启动医院导管室。我院现在已与x家基层医院及xxx120急救指挥中心订立胸痛中心协作合同。2、胸痛中心时钟统一？我院如何做到？统一多长时间检查一次时钟的统一性？时钟统一方案是指在胸痛中心的各个流程环节所采集的时间是来自完全同时的时钟，胸痛中心的全部设备、仪器和时间显示屏的时钟均完全一致。我院采用GPS自动对时WIFI时钟实现时间统一。现在我院的电波钟分布在急诊医学科（120接诊室、分诊台、急救室、EICU）、导管室、CCU、心内科病房（一病区、二病区、三病区）。各科室每七天要对分布场合的全部设备、仪器和时间显示屏的时钟进行核对，误差不大于1分钟。3、时间节点的定义类别名称定义和阐明溯源核心数据基本信息发病时间造成本次急诊就医的症状开始时间是病情评定根据患者症状如实勾选来院方式院内首诊医师据实勾选医疗文书是

呼喊120达成现场时间出诊统计院内接诊时间患者达成医院后，院内医师初次接诊时间急诊急救统计是患者绕行急诊患者的达成本院后未在急诊、门诊停留，直接达成检查或治疗场合。选是：勾选患者去向哪个部门（导管室、CCU、心内病房、其它），统计达成时间。选否：注明达成与离开急诊的时间。医疗文书是绕行CCU患者来院后未到CCU或病房，直接进入导管室。如勾选未绕行，注明达成CCU或心内病房时间。是自行来院达成大门时间通过急诊，要与急诊分诊登记一致；直接入院者与接诊时间一致。急诊分诊登记、住院病历是

初次医疗接触首接医护人员指患者发病后初次就诊的医疗单位和人员首接时间患者发病后初次同医务人员接触的时间，强调初次是院前首份心电图患者发病后在其它医疗机构所做的首份心电图是院内首份心电图普通要晚于接诊时间3-5分钟（规定初次医疗接触到首份心电图<10分钟）心电图上的时间是心电图诊疗时间普通要晚于首份心电图时间2-3分钟（从首份心电图到心电图诊疗<10分钟）心电图上的时间是远程心电传输远程心电传输院内首诊医师与否将心电图传输至微信平台，并注明上传时间。要晚于心电图时间上传显示每张心电图的具体时间是辅助检查肌钙蛋白抽血时间对患者初次肌钙蛋白监测开始抽血时间床旁检测者在登记本上可追溯是报告时间指患者初次肌钙蛋白检测报告时间（床旁检测从抽血到报告时间16-19分钟）在登记本及报告单上可追溯是Killip分级用于评定急性心梗患者的心功效状态.I级—无肺部啰音及第三心音；II级—肺部有啰音，但啰音范畴<1/2肺野；III级—肺部啰音>1/2肺野；IV级—心源性休克。病历中体格检查可追溯是初步诊疗首诊医师或本院医师作出的初步诊疗，据实勾选病历是ACS给药双联抗血小板药品负荷时间本次发病后服用双联抗血小板药品的时间，具体到分钟。急诊病历、医嘱是初次抗凝时间诊疗明确后开始使用抗凝腰的时间，具体到分钟。急诊病历、医嘱是GRACE积分危险分层据NSTE-ACS诊疗常规分层。在初次医疗接触完毕有关检查之后进行初次评定，必要时再次评定。（规定填写Grace评定、Killip分级、肌酐值）数据填写完整后，系统自动分层。介入部分院内心内医师首诊时间本院心内科医师初次接触患者或阅读心电图等核心信息的时间，具体到分钟急诊病历、会诊统计、微信群等是决定介入手术时间启动导管室时间初次告知导管室值班人员的时间，精确至分钟（从导管室启动到激活规定<30分钟）导管室手术登记本开始知情同意时间拟行介入手术时，医师开始与患者或家眷谈话、知情时间知情同意书是订立知情同意时间家眷或患者订立知情同意书的时间。知情同意书是急诊CT告知CT时间疑是主动脉夹层及肺动脉栓塞的，初次告知CT室时间参考医嘱的时间是CT扫描开始时间指开始给患者CT扫描的时间，精确到分钟（从告知CT到CT室能够接受患者规定<30分钟）CT室操作统计是CT报告时间得到的CT报告（涉及有诊疗能力医师的口头报告）

4、时间节点管理规定：国家胸痛中心规定共有19个指标，其中1-6指标最为重要，但其它指标都有分值。（1）初次医疗接触（医务人员初次接触胸痛患者）到首份心电图的时间<10分钟；（2）对于ST抬高型急性心肌梗死，首份心电图至确诊时间<10分钟；（3）经救护车入院的ST抬高型急性心肌梗死患者，从急救现场或救护车远程传输至胸痛中心的比例>30%，且呈逐步增加趋势；（4）建立床旁快速检测肌钙蛋白办法，从抽血到获取报告时间<20分钟；（5）接受PPCI的患者，月平均门-球时间<90分钟；（6）导管室激活时间<30分钟；（7）初次医疗接触到PCI介入手术球囊扩张（FMCtoB）的时间＜120分钟。（8）全部极高危NSTEMI/UA患者，2小时内实施紧急PCI的纯熟在增加；全部高危NSTEMI/UA患者，24小时内实施早期介入治疗的比例在增加；（9）全部ACS患者从初次医疗接触到负荷量双抗给药时间有缩短趋势；全部ACS患者从初次医疗接触到抗凝时间有缩短趋势。（10）经救护车入院（涉及呼喊本地120入院及由非PCI医院转诊患者）且接受PPCI治疗的STEMI患者，绕行急诊和CCU直达导管室的比例不低于30%，且呈现增高趋势；（11）自行来院且接受PPCI治疗的STEMI患者，绕行CCU从急诊科直接送入导管室的比例不低于50%，且呈现增高趋势；（12）对于转运PCI患者，在转出医院的door-inanddoor-out(入门到出门）的时间已缩短；（13）STEMI患者中呼喊120入院的比例在增加；（14）

STEMI患者发病后2小时内就诊的比例在增加。（15）主动脉或肺动脉CTA完毕时间有缩短趋势（怀疑主动脉夹层或肺动脉栓塞的患者，计算从告知CT室到CT室完毕准备的时间，规定不大于30分钟）5、熟悉下列管理制度数据库管理制度、联合例会制度、质量分析会制度、典型病例讨论会制度、培训制度、奖惩制度等6、胸痛的病因常涉及那些疾病？①胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、流行性胸痛、肌炎、非化脓性肋软骨炎、肋间神经炎、肋骨骨折、急性白血病、多发性骨髓瘤等。②心血管疾病：心绞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、主动脉瘤、主动脉窦瘤破裂、夹层动脉瘤、肺梗塞：肺动脉高压和心脏神经官能症等。③呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、肺炎、急性气管支气管炎、肺癌等。④纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤，及食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。⑤其它：膈下脓肿、肝脓肿、脾梗塞等。7、心电图ST段抬高可见于哪些疾病？急性心肌梗死、急性心包炎、变异型心绞痛、早复极综合征、急性心肌炎、左束支传导阻滞、高钾血症、应激性心肌病、左心室肥厚、急性肺栓塞、室壁瘤、Brugada综合症、颅内出血、急性胰腺炎等。8、对胸痛患者的问诊以哪些方面入手？（1)疼痛部位；(2)疼痛的程度和性质；(3)诱发及发作的背景；(4)疼痛的持续时间；(5)疼痛的缓和方式；(6)疼痛的随着症状。9、急性胸痛病史采集中需注意的问题？(1)胸痛与否随着意识障碍(2)胸痛与否随着出汗；(3)胸痛与否随着呼吸困难；(4)胸痛与否随着肢端湿冷和脉搏细弱。10、高危胸痛病人的基本特性有哪些？（1）症状：持续、进行性胸痛；呼吸困难；出冷汗；压榨感，放射到喉、肩、上臂或上腹部。（2）呼吸：呼吸频率超出24次/min，呼吸困难，使用辅助呼吸机；（3）神志：苏醒水平减少；（4）循环：心率（＜40次/min或＞100次/min）；血压（收缩压＜100mmHg或＞200mmHg）；四肢湿冷；静脉压增高；（5）心电图：ST段抬高/压低，合并恶性心律失常-高度房室传导阻滞、室性心动过速、心室颤动等；（6）氧饱和度：＜90%。11、急性胸痛患者分诊流程图

12、ACS临床体现及治疗指南（1）急性冠脉综合征(ACS)：是指冠状动脉粥样硬化斑块破裂引发完全或不完全闭塞性血栓形成成为病理基础的一组临床综合征,涉及急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死和不稳定性心绞痛。（2）ACS胸痛的特性性体现：①胸痛为压迫性、紧缩性、烧灼感或沉重感；②放射至颈部、下颌、肩部、背部、左臂或双上臂；③“烧心”，胸部不适伴恶心和（或）呕吐；④无法解释的上腹痛或腹胀；⑤伴持续性气短或呼吸困难；⑥伴无力、眩晕、头晕或意识丧失；⑦烦躁不安、伴大汗、恐惧、有濒死感。（3）ACS解决流程图

13、STEMI

诊治指南（1）再灌注治疗：涉及溶栓和急诊PCI流程图（如ACS流程图）。（2）普通治疗①监护:持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和解决心律失常、血流动力学异常和低氧血症。②卧床休息和吸氧:可减少心肌耗氧量，减少心肌损害。对血流动力学稳定且无并发症的患者卧床休息1～3天，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适宜延长。③建立静脉通道:保持给药途径畅通。④饮食:需禁食至胸痛消失，然后予以流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。⑤通便：全部患者均应使用缓泻剂，以避免便秘时排便用力造成心脏破裂或引发心律失常、心力衰竭。（3）药品治疗①镇痛:吗啡3mg静脉注射，必要时每5分钟重复1次，总量不适宜超出15mg。②硝酸甘油:无禁忌证者普通使用硝酸甘油静脉滴注24～48小时，然后改用口服硝酸酯制剂。硝酸甘油的禁忌证有低血压(收缩压＜90mmHg)、严重心动过缓（＜50次/分）或心动过速(＞100次/分)。下壁伴右心室梗死时，更易出现低血压也应慎用。③抗血小板药品:无禁忌证者即嚼服肠溶阿司匹林300mg，后改为75～100mg，每日1次长久服用；氯吡格雷初始剂量300--600mg，后来剂量75mg/d维持。④抗凝治疗:肝素(或低分子肝素)应常规使用或与溶栓、PCI联合应用。⑤β受体阻滞剂:无禁忌证者常规使用。⑥ACEI:合用于前壁STEMl、伴肺淤血、LVEF＜40%的患者，不能耐受者可使用ARB替代。⑦阿托品:重要用于下壁STEMI伴有窦性心动过缓、心室停搏和房室传导阻滞患者，可给阿托品0.5～1.0mg静脉注射，必要时每3～5分钟可重复使用，总量应＜2.5mg。阿托品非静脉注射和用量太小（＜0.5mg）可产主矛盾性心动过缓。⑧对症解决：如抗焦虑剂药品应用、纠正水、电解质及酸碱平衡失调等。（4）并发症解决：①急性左心衰竭:吸氧、吗啡、速尿、硝酸甘油、多巴胺、多巴酚丁胺和ACEI等。②低容量低血压:补液、输血、对因和升压药等。③心源性休克:升压+增加组织灌注。④心律失常:抗心律失常药品、电复律或起搏对症解决。⑤机械并发症:尽快行外科手术治疗。（5）出院后的二级防止：控制危险因素①抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片75～100mg/d长久服用，氯吡格雷片75mg/d最少12个月；②控制血压(β受体阻滞剂和ACEI或ARB)；③戒烟限酒及降血脂(他汀类药品，必要时加用贝特类或烟酸)；④低盐低脂饮食，控制体重，治疗糖尿病；⑤适宜运动锻炼。

14、STEMI从初次医疗接触至球囊扩张/溶栓流程图

15、PCI的适应症及禁忌症直接PCI适应症：①发病12h内或伴有新发左束支传导阻滞者；②发病时间超出12h并伴有心原性休克或心力衰竭者（不管年纪与否不不大于75岁）；③发病12-24h伴有严重心力衰竭、血流动力学或心电不稳定或有持续心肌缺血者。④适合再灌注治疗，但有溶栓禁忌证的STEMI患者。直接PCI禁忌症：①患者及其家眷回绝PCI；②出血性疾病；③对抗血小板类药品及/或支架的材料过敏者；④单纯的冠状动脉痉挛；⑤如病人血流动力学稳定，不应当在直接PCI时对非梗死有关血管行PCI。⑥STEMI发病12小时以上、无症状且血流动力学及心电稳定，不适宜行直接PC；⑦合并高并发症、高死亡率的疾病；⑧其它不适合置入冠状动脉支架的状况。16、STEMI溶栓治疗方案（1）适应症：①持续性胸痛≥30分钟，含服硝酸甘油症状不缓和。②相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联>0.1mV、胸导>0.2mV。③发病≤6小时者。④若患者来院时已是发病后6～12小时，心电图ST段抬高明显伴有严重胸痛者仍可溶栓。⑤年纪≤75岁，75岁以上的高龄AMI患者，应根据梗塞范畴，患者普通状态，有无高血压、糖尿病等因素，因人而异谨慎选择（2）禁忌证：①两周内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等)，做过内脏手术、活体组织检查，有创伤性心肺复苏术，不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。②高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍≥21.3/13.3kPa(160/100mmHg)者。③高度怀疑有夹层动脉瘤者。④有脑出血或蛛网膜下腔出血史，六个月内有缺血性脑卒中(涉及TIA)史。⑤有出血性视网膜病史。⑥多个血液病、出血性疾病或有出血倾向者。⑦严重的肝肾功效障碍或恶性肿瘤等患者。（3）溶栓环节：溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。①即刻口服水溶性阿司匹林100～300mg，后改服75～100mg，出院后长久服用小剂量阿司匹林。②静脉用药：尿激酶(UK):150万IU(约2.2万IU/kg)用10ml生理盐水溶解，再加入100ml5%～10%葡萄糖或生理盐水注射液中，30分钟内静脉滴入，尿激酶滴完后12小时，皮下注射肝素7500U，每12小时一次，持续3～5天。（4）监测项目：①症状及体征:经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度，认真观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。②心电图统计:溶栓前应做18导联心电图，溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图，(正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图)，后来定时做全套心电图导联电极位置应严格固定。③发病后6、8、10、12、16、20小时查CK、CK-MB。（5）冠状动脉再通的临床指征直接指征：冠状动脉造影观察血管再通状况，根据TIMI分级，达成II、III级者表明血管再通。间接指征：①心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时内，在抬高最明显的导联ST段快速回降≥50%。②胸痛自输入溶栓剂开始后2～3小时内基本消失。③输入溶栓剂后2～3小时内，出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞忽然改善或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。④血清CK-MB酶峰提前在发病14小时以内或CK16小时以内。含有上述4项中2项或以上者考虑再通，但第2与第3项组合不能鉴定为再通。对发病后6～12小时溶栓者临时应用上述间接指征(第4条不合用),有待后来进一步探讨。（6）溶栓治疗的并发症近期并发症：①不同程度的出血；②再灌注性心律失常；③一过性低血压及其它的过敏反映(多见于SK或rSK)等。溶栓后住院期并发症发生率(5周内)：①急性肺水肿；②心源性休克；③严重的心律失常；④室壁瘤；⑤室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂。新指南推荐：对于无

PCI条件或PCI治疗可能造成梗死有关血管开通延迟时，选择溶栓治疗。溶栓后无论梗死有关动脉与否再通，均应早期（3~24h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影及血运重建治疗，溶栓失败者尽早实施挽救性PCI。无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运至有PCI条件的医院。

17、NSTEMI/UA诊治指南

（1）介入治疗

应用GRACE积分系统：高危者24小时内行PCI；中危者72小时内行PCI；低危者72小时内行运动负荷实验或冠脉CT，必要时冠脉造影。对于极高危者2小时内行PCI。（2）药品治疗①抗血小板治疗：阿司匹林:全部无阿司匹林禁忌证患者初始口服负荷剂量100~300mg，并长久100mg/d维持。P2Y12受体拮抗剂:在阿司匹林基础上加1种P2Y12受体拮抗剂，并维持最少12个月，除非存在禁忌（如出血风险较高）。氯吡格雷：负荷剂量600mg，维持剂量75mg、1次/天，用于无禁忌证或需要长久口服抗凝药治疗的患者。或替格瑞洛：负荷剂量180mg，维持剂量90mg、2次/天。全部无禁忌证、缺血中-高危风险（如肌钙蛋白升高、涉及已服用氯吡格雷）的患者，建议首选替格瑞洛。需早期行PCI治疗时，首选替格瑞洛，次选氯吡格雷。对缺血风险高（如再次心梗发作、冠脉多支病变、糖尿病、肾功效不全），出血风险低的患者，可考虑在阿司匹林基础上加用P2Y12受体拮抗剂治疗>1年。②抗缺血治疗β受体阻滞剂：早期长久。早期：除禁忌症外，患者尽量在发病24小时内服用β受体阻滞剂(建议口服美托洛尔，若耐受可改为长效控释制剂)。美托洛尔：25-50mgq6-12h，2~3天后来转换为琥珀酸美托洛尔每日一次给药；若耐受则滴定至每日给药200mg。硝酸酯类：用于有胸痛或心肌缺血体现的患者。对于无禁忌的NSTE-ACS患者应立刻舌下含服硝酸甘油0.3-0.6mg，每5min重复一次，总量不超出1.5mg。同时评定必要时予静脉用药，起始剂量5-10ug/min，每3-5min以5-10ug/min剂量递增，普通不超出200ug/min，收缩压不低于110mmHg，病情稳定后改为口服。不能用于近期使用西地那非或伐地那非（<24h），以及他达那非（<48h）的患者。钙离子通道阻滞剂：

CCB用于NSTE-ACS缓和心绞痛症状或控制血压。在应用β受体阻滞剂和硝酸酯类药品后患者仍存在心绞痛或难以控制的高血压，可加用长效的二氢吡啶类CCB。若患者不能耐受β受体阻滞剂，应予非二氢吡啶类CCB与硝酸酯类合用。非二氢吡啶类CCB不适宜与β受体阻滞剂合用，不适宜用于左心室功效不全的NSTE-ACS的患者。血管紧张素转换酶克制剂（ACEI）：除非不能耐受，全部NSTE-ACS的患者均应接受ACEI的治疗。对于不能耐受ACEI的患者可使用ARB类药品治疗。③抗凝治疗：全部患者PCI术中在抗血小板治疗基础上加用抗凝药品。肝素：PCI开始时，对未用其它抗凝剂患者，一次性静脉注射普通肝素70~100U/kg。合用GPI时，一次性静脉注射普通肝素50~70U/kg。PCI开始时应用肝素抗凝的患者，可考虑在ACT监测下追加肝素（ACT≥225s）。④他汀类药品：NSTE-ACS患者入院24h内监测空腹血脂水平，如无禁忌，无论基线血脂水平如何，全部患者均应予以他汀类药品治疗，使得LDL-C减少至<1.8mmol/L，且达标后不应停药或盲目减小剂量。高强度他汀有助于患者LDL-C达标，因此如无禁忌症尽量选择高强度他汀治疗（如瑞舒伐他汀20mg或阿托伐他汀80mg）；患者出院后，LDL-C血脂水平应控制在<1.8mmol/L或自基线水平减少50%以上，且需长久维持，有助于冠心病二级防止。

18、NSTEMI/UA的危险分层及治疗流程图

19、GRACE积分系统原则？

20、NSTE-ACS惯用的危险分层工具？NSTE-ACS不同危险分层患者如何解决?（1）NSTE-ACS惯用的危险分层工具为GRACE积分系统。GRACE积分＞140分为高危；109-140分为中危；<108分为低危。极高危的诊疗：

①血流动力学不稳定或心源性休克；②顽固性心绞痛；③危及生命的恶性心律失常或心脏停搏；④心肌梗死机械性并发症；⑤急性心力衰竭伴难治性心绞痛和ST段变化；⑥再发心电图的ST-T演变，特别伴间歇性ST段抬高。（2）NSTE-ACS不同危险分层患者的解决：极高危者2小时内行急诊PCI；高危者24小时内行PCI；中危者72小时内行PCI；低危者72小时内行运动负荷实验或冠脉CT，必要时冠脉造影。21、“双联抗血小板药”（双抗）有哪些？应用剂量？双抗药品应用的适应症与禁忌症有哪些？“双联抗血小板药”有阿司匹林+氯吡格雷；阿司匹林+替格瑞洛；“双抗”应用的适应症：US；NSTEMI；STEMI。（1）STEMI应用剂量：直接PCI的STEMI患者：①氯吡格雷600mg负荷剂量，维持剂量仍为75mg每日１次，最少12个月。②替格瑞洛180mg负荷剂量，后来90mg/次，每日两次，最少12个月，作为初始抗血小板治疗推荐。对于静脉溶栓的患者，年纪不大于75岁，使用氯吡格雷300mg负荷，年纪不不大于75岁，使用氯吡格雷75mg负荷。对于需长久口服抗凝的患者仍推荐氯吡格雷。未接受再灌注治疗的患者，①氯吡格雷75mg每日１次，最少12个月。②替格瑞洛90mg/次，每日两次，最少12个月。阿司匹林：300mg负荷剂量，维持剂量仍为75-100mg每日１次。NSTEMI/UA应用剂量：口服阿司匹林300mg（未服用过阿司匹林的患者），维持量为阿司匹林100mg/日；氯吡格雷300mg-600mg，维持量为75mg/日；或替格瑞洛180mg/次，维持量90mg，每日两次，最少12个月。阿司匹林（APC）的禁忌症：对APC过敏者；有APC造成哮喘史；急性胃肠道溃疡；出血体质；严重的心衰、肝衰、肾衰；妊娠的最后三个月；与甲氨蝶呤合用。氢氯吡格雷片的禁忌症：对本品过敏者；严重肝损害；活动性病理性出血，如消化性溃疡或颅内出血；哺乳。替格瑞洛的禁忌症：对本品过敏者；活动性病理性出血，如（消化性溃疡或颅内出血)的患者；有颅内出血史的；中-重度肝脏损害者；≥75岁患者慎用，避免出血事件发生；严禁替格瑞洛与强效CYP3A4克制药如：酮康唑、克林霉素等合用。22、心电图ST段抬高可见于哪些疾病？急性心肌梗死、急性心包炎、变异型心绞痛、早复极综合征、急性心肌炎、左束支传导阻滞、高钾血症、应激性心肌病、左心室肥厚、急性肺栓塞、室壁瘤、Brugada综合症、颅内出血、急性胰腺炎等。23、急救车接诊一种急性心肌梗死的患者，其基本解决流程是如何的？接到呼救电话后，询问患者胸痛症状；并3分钟内派出胸痛中心专用救护车。急救车达成现场后，立刻评定患者生命体征与否稳定如果生命体征不稳定，应立刻急救治疗并转运至急诊科急救室继续心肺复苏，必要时收治ICU。如果患者生命体征稳定，一是10分钟内完毕心电图（下壁心肌梗死做18导联心电图，排除有无后壁和右心室心肌梗死）；二是远程传输心电图（微信）至胸痛中心，自行判读或由有经验医师判读，三是检测心梗三项、D-二聚体、血常规，四是建立静脉通道（左手），五是吸氧、持续心电监护等。心电图诊疗为急性ST段抬高型心肌梗死，明确需要急诊介入治疗后，由胸痛中心值班医师电话启动导管室，电话告知急诊介入医师、护士和技师，计划绕行急诊科和CCU，直接将患者送至导管室。急救车上，急救医师在胸痛中心值班医师指导下立刻启动“急救一包药”，即嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300-600mg（或替格瑞洛180mg），同时同患者家眷沟通再灌注治疗方案。如果患者接受介入治疗，则初步沟通介入治疗的有关风险等。如果回绝介入治疗，则启动溶栓治疗流程。24、急诊医师接诊一例急性胸痛患者解决途径？（1）急诊医师首先应作下列解决

①10分钟内行12或18导联心电图检查，监测患者生命体征如血压、指脉氧等；

②询问患者病史，如发病的诱因，疼痛的部位、性质、持续的时间、什么状况下缓和或加重，与否有放射性疼痛，随着症状，自行服用药品及之前诊疗行为等；

③快速查体如颈静脉与否怒张，胸痛确切部位及皮肤与否有红肿皮疹等、与否与按压痛呼吸有关，心肺听诊，腹部触诊，双下肢水肿状况等；

④10分钟之内判读心电图。（2）假设患者心电图明显ST-T抬高①建立静脉通路（可能行急诊PCI的患者应于左手留置静脉针）；②口服阿司匹林、氯吡格雷（溶栓治疗或年纪＞75周岁的，各口服300mg；需急诊PCI或年纪＜75周岁的，氯吡格雷可增至600mg）；③抽血行快速心梗三项检查；④请心内科会诊。（3）假设患者心电图无明显阳性成果根据患者胸痛症状及持续时间30分钟，考虑ACS可能，抽血行快速查心梗三项、D-二聚体、血常规。①症状无持续或无复发，3h复查心电图，6h复查心梗三项；②症状再发恶化，15min、3h、6h复查心电图，1h、3h、6h复查心梗三项；③ST-T变化，肌钙蛋白（+）：建立静脉通路（可能行急诊PCI的患者应于左手留置静脉针），口服阿司匹林300mg、氯吡格雷（溶栓治疗或年纪＞75周岁的，口服300mg；需急诊PCI或年纪＜75周岁的，氯吡格雷可增至600mg），进行GRACE评分，请心内科会诊。④ST-T无变化，肌钙蛋白（—）：留观不少于8小时，订立离院告知书，发放胸痛宣传教育单，1周后复查心电图，必要时行冠脉CTA；（4）假设患者已确诊为NSTEMI/UA却要坚持离院

①NSTEMI患者指导口服阿司匹林、氯吡格雷各300mg，维持量为阿司匹林100mg/日、氯吡格雷75mg/日，口服他汀类调脂药品，口服β受体阻滞剂，口服ACEI或ARB类降压药；②确认生命体征平稳后订立离院告知书，发放胸痛宣传教育单。（5）ACS患者出现休克血压时应如何解决？

①急性ST段抬高性前壁心肌梗塞应在考虑急性心衰可能的因素下，在补液的基础上静脉应用多巴胺，多巴胺起始量3-5ug/(kg•min)；

②急性ST段抬高性下壁心肌梗塞伴心率下降时应首先考虑提高心率，如阿托品1.0mg静脉推注，或异丙肾上腺素0.5-1.0mg加NS或GS中静脉应用；

③急性ST段抬高性右室心肌梗塞时应大量补液；25、低危胸痛患者是如何解决的？一种胸痛的患者，不典型胸痛或怀疑冠心病患者，经两次心电图检查（初次与第2次心电图间隔15-30分钟）和心梗三项测定等，排除急性冠脉综合征，并根据具体病史与体查、生化成果等，进行Grace评分为低危患者，应在患者胸痛症状发作6-12h内进行第2次心梗三项测定，如果肌钙蛋白为阳性或再次Grace评分为高危则按急性冠脉综合征解决；如果肌钙蛋白为可疑阳性或再次Grace评分为中危，则交由心内科医师进一步评定（多收入院）；如果肌钙蛋白为阴性或再次Grace评分为低危，则行运动负荷实验或者冠状动脉CTA检查，如仍为阴性，则门诊