黄元御妇科杂病调之肝脾论治

黄元御妇科杂病调之肝脾论治

黄元玉是清代著名的医生。中医尊重黄黄岩、齐伯、秦岳人和张仲景的四位圣贤。临床上，他注重中部的呼吸，提倡烹饪和补充土壤。从其字坤载,亦可窥见一斑,取《周易》“地势坤,君子以厚德载物”之意,而坤者,土也,长养万物,寓其学术思想于字号之中。在临证中,黄氏继承医圣张仲景“重土崇阳”的医学思想,重视阳气,保护中气。“脾为己土,以太阴而主升,胃为戊土,以阳明而主降,升降之权,则在阴阳之交,是谓中气。”脾为阴土,胃为阳土,阳主阴从。“足太阴以湿土主令,足阳明从燥金化气,是以阳明之燥,不敌太阴之湿。及其病也,胃阳衰而脾阴旺,湿居八九。胃主降浊,脾主升清,湿则中气不运,升降反作,清阳下陷,浊阴上逆。人之衰老病死,莫不由此。”此为立论之据,土居中焦,为人全身气机升降之枢纽,而升降的动力则在于人身阳气,然阳易衰而阴易盛也。因而在处方用药时,“首在中气,中气在二土之交,土生于火而火化于水,火盛则土燥,水盛则土湿。泻水补火,抑阴扶阳,使中气轮转,清浊复位,却病延年,莫妙于此”。基于这种重土崇阳的临床思想,黄氏临证多从阳衰、土湿、水寒、木郁立论,其立足点在于中气之盛衰。黄元御一生著述颇多,对于内伤杂病的独到心得,则体现在其代表著作《四圣心源》里,其中对妇人经脉胎产诸病,从立论到立法、遣方、用药均本崇阳培土之精神,与一般妇科著作迥异,立论独到精当,言简意赅,发《素问》、《灵枢》之微蕴,承《伤寒论》、《金匮要略》之遗风。略述学习黄氏医书之心得,以就正于同道。1气阴阴经,阴血之热—调经养血之法,首以崇阳为主妇人之经血,化于脾土而藏于肝木,故黄氏特别注重肝脾,强调中气之盛衰。五脏之精气“总由土气所化生”,若“中气衰则升降窒、肾水下寒而精病,心火上炎而神病,肝木左郁而血病,肺金右滞而气病”,所以“四维之病,悉因中气”。他指出“经水之原化于己土。脾阳左旋,温升而生营血……血藏于肝而总统于冲任。阴中阳盛,生意沛然,一承雨露,煦濡长养,是以成孕而怀子”,所以强调“调经养血之法,首以崇阳为主”。并指出后世庸医“滋阴凉血,泻火伐阳”的流弊。妇人闭经,源于肝气之郁结。经者,血也;血藏于肝,血被黄氏比喻为“木中之津液”。肝木性喜条达,如此则经血畅通,如若抑郁则经血不畅,产生闭经。肝木郁而不升则下焦生热,胆木逆而不降则上焦生热。然而黄氏认为肝胆经脉之热为标,脾肾之阳虚为本。方用桂枝丹皮桃仁汤治疗。该方为《金匮要略》桂枝茯苓丸加甘草、丹参而成:桂枝温经通脉,茯苓、甘草培土泻湿,桃仁、丹皮、芍药、丹参活血养血兼清血中之虚热。崩漏,经血不藏也,黄氏认为是因肝木陷而不升也,然究其根源还是“土败”。“土者,血海之堤防也。堤防坚固则澜安而波平,堤防溃败,故泛滥而倾注”。黄氏立桂枝姜苓汤以治崩漏,该方用茯苓、甘草培土泻湿,干姜温中阳,桂枝达木郁,芍药、丹皮养血活血,首乌温补肝肾。妇人血崩则用桂枝姜苓牡蛎汤(桂枝姜苓汤加牡蛎)以治之。肝木疏泄太过则月经先期而来,肝木郁而不达则月经后期而至。究其根源则“由于脾湿而肝陷”,而且无论先期后期,经血均结涩而不畅也。月经先期,则自拟桂枝姜苓汤(干姜、茯苓、甘草、桂枝、芍药、丹皮、首乌)以温中达木;月经后期,则自拟姜苓阿胶汤(干姜、茯苓、甘草、桂枝、丹皮、丹参、阿胶、首乌)以温中补血养血。月经有瘀血,主要源于寒侵血室,血寒而瘀结成块,“血之为性,温则行,寒则凝”。黄氏总结其病机为土湿、水寒、木郁,木郁生热为标,水土湿寒为本,立苓桂丹参汤以治之:干姜、茯苓、甘草温燥水土之湿寒,桂枝达木郁,丹皮、丹参泻血中之热以顾其标也。妇人痛经,大体皆为木郁而乘土也,然痛经又有经前、经后之别。“缘其水土湿寒,乙木抑遏,血脉凝涩不畅,月满血盈,经水不利,木气壅迫,疏泄莫遂,郁勃冲突,克伤脾脏,是以腹痛”,此为经前腹痛,用苓桂丹参汤以温燥水土,通经达木。经后痛者,以血虚居多,“以经后血虚,肝木失荣,枯燥生风,贼伤土气,是以痛作也”,以归芍地黄汤温经养血。茯苓、甘草培土泄湿,桂枝温通经脉,当归、芍药补血养血兼活血,首乌温补肝肾,地黄润肝木之燥也。妇人经水适来,而外感中风,称为热入血室。黄氏认为“盖经下之时,血室新虚,风伤卫气,卫气闭敛,营郁热发,热自经络,而入血室,势所自然”,据仲景小柴胡汤而化裁成柴胡地黄汤:柴胡、黄芩、甘草和解少阳以清解肝胆之经,芍药、丹皮、地黄泻热而凉血也。2从肾阴虚论治“夜热”妇科杂病,多求解于肝脾两经,黄氏认为其根本病机为“土湿木郁,生气不达”,病症表现有标本之异,燥热在肝胆为标宜清,湿寒在脾肾为本宜温。妇人带下,“任脉之阴旺,带脉之不引也”。由于下焦相火不足,肾水失其收藏之令,肝木疏泄,导致阴精淫泆下流而为带。任脉与带脉与之关系最密切,“五脏之阴精皆统于任脉,任中阳秘,带脉横束,环腰如带,为之收引,故精敛而不泄”。若任脉与带脉中的阳气不足,肾水不温,则收摄之力不足,精华流溢而为带下之疾。然而“水下泄则火上炎”,故妇人带下多兼有夜热汗多,心烦口燥之证。“土湿则脾胃不运,阴阳莫交,阳上郁而热生于气,阴下郁而寒生于血,血寒,故凝涩而瘀结也。”病机在于中焦脾胃之湿,上有热而下有寒,因寒而常有血瘀也。黄氏尊仲景温经汤为圣法:人参、甘草、干姜、茯苓、吴茱萸温中祛湿,桂枝、芍药、半夏、麦冬清金荣木,当归、川芎、阿胶、丹皮活血行瘀。温经汤不仅治妇人带下,且治少腹寒冷,久不受孕,或崩漏下血,或经来过多,或至期不来。骨蒸之证,医家多从肾阴虚立论,治以潜阳封髓、滋阴泻热。黄氏则认为“缘于水寒土湿,肝木之不达”。肝木郁而不达,陷于肾水则生下热,而肾主骨生髓,故有骨蒸夜热之证。立苓桂柴胡汤(茯苓、甘草、半夏、桂枝、柴胡、芍药、丹皮)以培土泻湿、升达木气以退骨蒸,蒸退然后用干姜、附子以温水土。3胎漏为患,变证百出脾胃为后天之本,气血生化之源。胎儿之长养,全靠母体之气血,然“气统于肺,血藏于肝,而气化之根,总原于土”,脾胃为滋生气血、培养胎妊的根本所在。关于胎妊之生理,黄氏认为“胎妊之结,生长资乎木火,收成藉乎金水,土者四象之母,其絪缊变化,煦濡滋养,全赖乎土。脾以己土而主升,升则化阳而善消,胃以戊土而主降,降则化阴而善受”。胎之初结,孕妇有妊娠恶阻之证,俗所谓“害喜”,主要由于中气乍而堙郁,升降失常。胃气上逆,则有恶心呕吐,食不能下。所以在治法上,宜行郁理气为主,不可妄用填补之剂。黄氏自拟豆蔻苓砂汤(白豆蔻、砂仁、橘皮、杏仁、茯苓、甘草、芍药、丹皮)以治胎孕初结,恶心呕吐,昏晕燥渴之证。堕胎即妇人小产也。胎儿的生长发育全靠母体旺盛的气血,中焦脾胃既是气血生化之源,又是全身气机升降的枢纽,只有“土中阳旺,则胎气发育,十月满足,不至于堕”。“土生于火而克于木,火旺则土燥而木达,火衰则土湿而木郁,乙木郁陷,而克己土,土气困败,胎妊失养,是以善堕。”并且妇人之胎妊靠命门之火的温养,命门之火乃生命之火也。黄氏认为堕胎之根源在于“命门阳败,肾水澌寒,侮土灭火,不生肝木,木气郁陷,而贼脾土”,所以立姜桂苓参汤以温燥水土:茯苓、甘草培土泻湿,干姜温中阳,人参补元气,桂枝达肝木,丹皮祛瘀浊。结胎之后,经血滋养子宫中之胎儿,无有盈余,是以经断而不行。胎漏为患,黄氏认为有两种原因:其一,因于瘀血阻碍经络,主要由于“肝脾阳弱,莫能行血,养胎之余,易致堙瘀”,用桂枝茯苓丸加减以治妊娠下血,腹有癥块者;其二因于肝脾下陷,肝气克脾,则经血陷漏,拟桂枝地黄阿胶汤,地黄、阿胶、当归、芍药养血而风燥,茯苓、甘草培土泻湿,桂枝、丹皮疏木达郁。至于产后,以虚证多见,“血虚气惫,诸病丛生”。养胎之时,易致气滞血瘀;然“气血亏乏,脾虚肝燥,郁而克土,腹痛食减者,亦复不少”,而病痉、冒、便难者,更为易得,此谓产后三病。脾胃虚而肝木贼之,则为诸病之根本,所以黄氏说“土气不亏,不成大病也”。至于调养产后诸证,由于对病机的深刻认识,黄氏处方自是得心应手:桃仁鳖甲汤(桃仁、鳖甲、丹皮、丹参、桂枝、甘草)以治瘀血蓄积、木郁腹痛者,桂枝丹皮地黄汤(桂枝、芍药、甘草、丹皮、当归、地黄)以治脾虚