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肝风内动证论
肝风内动一般是指头晕、瘫痪、振动、痉挛、突然崩溃、昏迷和半身不服等疾病的门牙疾病。主要病机为肝阳化风、热极生风、阴虚动风、气血生风。然而综观临床诊疗及前人论述,可发现肝风内动的病机和临床表现并不局限于此。为全面、深入认识肝风内动证,兹探讨、论述于下。1“肝不柔,则力水”动风为筋脉的病变。肝主筋,体阴用阳,合刚柔之德。筋之性与肝类似,刚劲与柔韧相兼。《杂病源流犀烛》言:“惟其德属木,故其体本柔而刚”。《内经》称肝为将军之官,言其禀性刚暴强急。费伯雄说:“五脏唯肝为最刚”(《医方论》)。生理情况下肝柔和条达而不刚暴太过,全赖肝藏阴血柔之、润之,使其刚劲之质得为柔和之体。任应秋有肝为柔脏之说,认为“柔”是肝的本质和生理状态。柔为肝之生理状态,故肝非和不柔。筋为肝所主,肝柔则筋柔。若肝木不和,筋则不柔,筋不柔则为风。《柳选四家医案·评选静香楼医案》云:“肝不柔而风动”。临床上除阴血亏虚、肝阳亢逆、邪热炽盛外,其他各种病理变化,凡导致肝木失和、刚柔失济,均可使筋脉失其柔和之性而形成风证。归纳有以下方面。1.1肝、肝郁不畅,风动和动肝主疏泄,功善宣散郁滞,疏调气机,且性喜条达而恶抑郁。若肝疏泄有令,气机宣畅,气血调和,肝能遂其伸展舒畅之性,则筋脉柔和。王琦认为肝的疏泄作用之一是柔和活利筋脉。《杂病源流犀烛》言:“肝”其性条达而不可郁,其气偏于急,而激暴易怒,故其为病也多逆”。《读医随笔》曰:“肝气愈郁愈逆,疏泄之性横逆于中,其实者薄而上冲,其虚者折而下陷,皆有横悍逼迫之势而不可御也”。肝郁气滞,疏泄失职,气逆不畅,乱动妄行,可使筋脉失和而生风。《医旨绪余》言:“木性上升,怫逆不遂则郁。故凡胁痛耳鸣,眩晕暴仆,目不认人,皆木郁症也。当条而达之,以畅其挺然不屈之常。”文中所述耳鸣、眩晕、暴仆等皆为风动的表现。《类证治裁》则更明确地指出:“风依于木,木郁则化风。为眩,为晕,为舌麻,为耳鸣,为痉,为痹,为类中,皆肝风震动也。”1.2肝郁郁火之证一般认为肝热生风即热极生风,见于外感温热病极期。然而临床诊疗显示,热甚动风并非仅见于外感热病,学者张安玲认为此有外感内伤之分。内伤火热生风证主要为肝经郁热郁火而致。此证临床并非少见,《吴中珍本医籍四种·柳宝诒医论医案》曰:“木郁则化火,火郁则生风”。《医学衷中参西录》言:“盖肝属木,中藏相火,木盛火炽,即能生风也。”由于“内因之病,火为最烈”(《医醇剩义》),致使阳气鼓动,妄行不宁,越动不羁,形成肝风内动之证。《血证论》云:“风火交煽,则身不可转侧,手足抽掣。”风乘火势,火借风威,火炽风煽,使筋脉柔和之质尽失,刚暴之性太过,内风由起。1.3养肝阳气,阴血所《素问·生气通天论》言:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”筋脉不仅赖阴血滋润,还需得阳气温养方能柔和活利。《四圣心源》曰:“筋膜者,肝木之所生也。肝气盛则筋膜滋荣而和畅。”而历来对肝之阴血的病理变化强调较多,对肝之阳气论及较少。然肝属木应春令,其阳气温升的作用对机体至为重要。如《证治心传》所说:“夫肝体固赖阴血为养,而其所以为将军之性,寄龙相之威者,以真阳之为本也。肝阴不足固多为患,而肝阳亦为至要。”若肝之阳气虚衰,筋脉失于煦养,筋痉不柔,则拘急而生风。《太平圣惠方·治肝虚补肝诸方》说:“夫肝虚则生寒,……关节不利,筋脉挛缩”。《严氏济生方·肝胆虚实论治篇》指出:“方其虚也,虚则生寒,寒则苦胁下坚胀,……眼生黑花”,“关节不利,筋脉挛缩”。并专制柏子仁汤,“治肝气虚寒,两胁胀满,筋脉拘急,腰膝小腹痛,面青口噤”。《三因极一病证方论》亦有补肝汤,治肝经虚寒,筋脉拘急之证。凡此均说明阳气不足,肝气虚寒,可使筋急而动风。1.4抗慢脾风之以木肝属木,脾属土,肝具疏土之职,脾有培木之德,二者相互为用,相互影响。尤其肝为刚脏,刚性难驯,其病最易传脾。《知医必辨》云:“肝气一动,即乘脾土”。《临证指南医案》说:“风木过动,中土受戕,不能御其所胜”。如若脾胃虚弱,则更易致肝木克犯中土。土虚木乘,肝木“疏泄之性横逆于中”,“横悍逼迫之势不可御”(《读医随笔》),遂致内风横肆。《成方便读》言:“夫胃者土也,五脏六腑之海也,万物所归。风属木,故风邪最喜乘之。”临床小儿吐利过度而致的慢脾风即属此类。《柳选四家医案·评选环溪草堂医案》言:“土衰则木横,木横则土益衰”,“土虚木胜,内风动跃”。清代医家王旭高治肝三十法中培土宁风之法便是针对此病机而制。1.5痰湿之滞,则为痰《不居集》言:“盖痰之生也,多由于脾。”中医历来认为脾为生痰之源,肺为贮痰之器。痰之因,多缘于湿;痰之本,不离乎脾。《景岳全书》云:“盖脾主湿,湿动则为痰”。《医阶辩证》言:“痰因湿而生者,病在脾。”由于脾失健运而致痰湿壅盛。河北医家张德英认为痰为土邪,是为土家之实。造化之机既不可以无生,更不可以无制,根据五行相制学说,制斯土实,责在肝胆。制痰者木也,若痰邪壅盛于中,每易引发肝木之制。肝因痰激,痰引肝急,亢而向上,遂引动肝风。临床上半夏白术天麻汤所治眩晕之证即属于此。1.6肾阳虚衰,则有火肝属木,肾属水,水滋而木荣。肾阴亏虚,水不涵木可致动风。然阴阳相互为用,肾阴作为一身阴液的根本,能够上承以涵肝、济心、滋肺、润胃,实有赖肾中阳气的蒸腾气化。《古今名医方论》言:“人知肾中有水,始能制火,不知肾中有火,始能致水耳。”《医原》则更明确指出:“肾中真阳之气,氤氲煦育,上通各脏腑之阳;而肾中真阴之气,即因肾阳蒸运,上通各脏腑之阴。”故肾阳虚衰,不能蒸腾阴液上承以滋养肝木,亦可致动风。尤其肾主藏精而化生肾气,肾中精气蕴涵阴阳两方面功用。若肾中精气亏耗,日久肾阳衰微,无以化生阴液上承,可致肝木失养,肝风内动。著名医家柯雪帆治一中年男子,患书写痉挛症三年。写字手抖,神疲欲睡,形寒怯冷,夜尿增多,大便溏薄,阳痿腰酸,牙齿松浮,思维迟钝。此为肾精亏耗,肾阳虚衰而致。以鹿角胶、熟地、山萸肉等益肾填精;巴戟天、补骨脂、杜仲、川断、骨碎补、熟附块等温补肾阳。服药3个月病情好转,半年后痊愈。1.7脑震荡综合征肝主藏血,收受一身之血而藏之,《素问·缪刺论》言:“人有所堕坠,恶血留内”。若跌仆损伤,瘀血内蓄,败血归于肝,可使肝木失和而致肝风内动。如脑震荡后遗症患者常见头痛、头晕、耳鸣,泛恶、嗳气等,发作时伴恶心、呕吐。著名伤科老中医施维智认为此乃瘀血内结,败血归肝,木失条达,克土犯胃,胃失和降,内风上扰所致。治当平肝熄风,理气和胃,活血化瘀。医家王屏忠应用镇肝熄风汤加活血化瘀、和胃化痰药治疗脑震荡综合征23例,取得较好疗效。当代善用活血化瘀疗法的名医颜德馨亦有活血化瘀、平肝熄风,佐以和胃降逆治愈脑震荡后遗症的病案。2肝郁阴,风火三焦由上可见,肝风内动病机复杂,但无论虚实寒热,均不离肝,凡肝木失和皆可动风。而临床尤以肝气、肝火动风多见。其一,“内风,乃身中阳气之变动”(《临证指南医案》),而肝火本身即是阳气亢盛的表现。《医学衷中参西录》说:“盖肝为木脏,木火炽盛,亦自有风。”气属于阳,肝郁气逆,阳气亢奋,亦可化为风阳,故《医碥》说:“内风即气尔”。而且气有余便是火,肝气郁勃,“肝木失其常性,从中变火,攻冲激烈,升之不熄为风阳”(《临证指南医案》)。故肝气郁结、肝火炽盛易致风阳亢逆。其二,善动不居为风的特性,而肝气、肝火均具此特性。《知医必辨》说:“肝气一动,即乘脾土”,“又或上犯胃土”,“又或上而攻心”,“又或上而侮肺”,“又或上及巅顶”。其攻冲之剧烈,“如象棋之车,任其纵横,无敢当之者。”肝火之性更是亢烈善行,《成方便读》言之:“其性易动,动则猖狂莫制”。王旭高说:“肝火燔灼,游行于三焦,一身上下内外,皆能为病”(《王旭高医书六种》)。故诸种病机中肝气、肝火最易动风,因而《临证指南医案》说:“古人虽分肝风、肝气、肝火之殊,其实同是一源。”《王旭高医书六种》亦说:“肝气、肝风、肝火,三者同出异名。”肝气横逆,肝火炽烈,最易化风。一旦化风动风,仅疏肝理气、泻火清肝难以平熄,必镇肝熄风以治之,故王旭高在其治肝三十法中提出,镇肝、敛肝之法,“无论肝气、肝风、肝火,相其机宜,皆可用之”。近代名医朱小南一医案是极好例证:一患者每逢月经来潮即高热40℃,甚至昏厥。辨为肝经郁热,予柴胡疏肝散加减以清肝泄热。服药两剂,正值经行,虽方中有黄芩、青蒿等品,但热势燔盛,并无显效。推敲再三加入钩藤一味,服药二剂,体温下降,头目清凉,后未再发。此乃肝火内郁,风火附木循经上扰,动风成厥。加钩藤一味,使风静火熄,诸证自除。3肝风内扰肝脏功能一般认为肝风内动的临床表现,一是风阳上冒巅顶,症见眩晕、耳鸣、眼花、头部掣痛、厥仆等;一是肝风旁窜肢体,出现麻木、震颤、抽搐、肌肉顺动等。动风为筋脉的病变,然而除肢体外,各脏腑均有微小的筋脉,《赤水玄珠》言:“筋则无处无之”。凡各种原因引起筋脉拘急痉挛,出现以动为特点的病症,均属于风。故肝风不仅可窜扰肢体、官窍,还可内扰脏腑。《内经临证发微》提出肝风内动有肢体动证和内脏动证两种。认为内脏动证是脏腑之筋脉挛急,导致脏腑异动,如肺之痉咳、哮喘;心之悸忡、绞痛;脾胃之呃逆、鸣泻;肝之掣痛、眩晕;肾之阴缩、挛痛等。验之临床可知此说不谬。如湖北名医朱曾柏曾以熄风止痉之法治愈患病13年的顽固性哮喘。医家赖祥林应用镇肝熄风汤,4剂治愈患病数十年的顽固性呃逆。成都医家郭子光更是应用平肝熄风法治愈肠蠕动异常亢进并下血、顽固性呃逆、痉咳昏厥等诸多病症,并提出肝风内动的表现具复杂性和多样性。《内经》言:“风胜则动”,凡人体正常无动象的部位出现异常动象,以及正常活动的部位出现异常太过的动象,均属于风证。除具有动象外,肝风内扰脏腑还有如下特点:①突作突止。病症往往无缘而起,变化倏忽,起作无常。②具有与肝相关的病变特点。如胀痛、掣痛、跳动、痉咳、脉弦等。有时发作与情志失调、情绪变化有关。③少有本脏腑病变的表现。如朱曾柏所治顽固性哮喘案,其喘说发即发,除胸闷不适外,并无痰涎壅盛之象,饮食、二便均可。郭子光所治顽固性呃逆、肠蠕动异常亢进并下血案,患者均口中和,能进食,从不呕吐、泛酸,从无腹胀、腹痛之苦。临床若见咳喘、心悸、呃逆、呕吐、肠鸣腹泻等按常法辨治不见效验,且具上述特点,应考虑为肝风内动所致。柯雪帆所治腹痛一案便体现了这一特点。患者中年男性,腹痛两月余,各项检查均无明显异常。脐周隐痛,时时加剧,伴脐旁悸动、肠鸣。舌正苔薄,脉弦。其腹痛发无定时,伴见悸动,脉弦,说明与肝有关。但痛在脐周,伴有肠鸣,说明病位在中焦脾胃。可饮食如常,无恶心、呕吐、腹泻等,表明脾胃本身并无明显病变,知其病机乃肝气横逆,肝风窜扰,克犯中土。予白芍、甘草敛肝、柔肝、缓肝;紫贝齿、肉桂镇肝、平肝、泄肝;苏梗、藿梗调理中焦气机。服药4剂,腹痛渐缓,脐旁悸动消失。更加吴茱萸、淮小麦、红枣增强疏肝、缓肝之力,服药10剂痊愈。4从客病中治“定风”以起肝之风肝风内动为临床常见证候,又是肝的重要证候,《临证指南医案》说:“肝风一症,患者甚多”。《医宗金鉴·删补名医方论》甚至说:“治肝不治风,非其治也。”肝风内动病机复杂,具体治法各异。然而无论何种病机,只要风阳旋沸,内风横肆,皆当镇肝、敛肝、平肝。《柳选四家医案·评选环溪草堂医案》言:“非镇不足以定风”。王旭高提出镇肝用石决明、龙骨、牡蛎、龙齿、代赭石、磁石等;敛肝用乌梅、白芍、木瓜等。焦树德教授临证多重用石决明、龙骨、牡蛎、代赭石,
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