多模式镇痛新理念副本课件

多模式镇痛新理念武汉大学人民医院麻醉科詹丽英内容多模式镇痛新理念多模式镇痛更有效平安多模式镇痛中之NSAIDsNSAIDs是多模式镇痛中的重要药物关于疼痛国际疼痛研究会〔IASP〕对疼痛的定义是：“疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤〞。由组织损伤所致的不愉快情绪感受麻醉历史与疼痛三国刮骨疗伤—麻沸散

1846年，拔牙术—乙醚诞生舒适医疗—术后镇痛与疼痛的斗争写满了麻醉历史

外周神经元背角脊根神经节疼痛传入调制外周伤害感受器损伤痛觉的传递痛觉的传递正常疼痛感受曲线

手术创伤刺激强度异常性疼痛〔allodynia〕刺激导致的疼痛强度×疼痛反响的敏感性增强刺激导致的疼痛强度×正常疼痛反响×痛觉敏化0.99.21.SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-52.GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-131068420手术创伤引发痛觉敏化,使正常疼痛曲线左移痛觉超敏(hyperalgesia)疼痛强度炎性通路激活是产生痛觉超敏、异常性疼痛的根底1.SamadTA,etal.Nature.2001;410(6827):471-52.GottschalkAetal.RegAnesthPainMed.2006;31(1):6-13各种镇痛措施目的是抑制痛觉超敏,提高痛阈正常疼痛感受曲线刺激强度异常性疼痛〔allodynia〕刺激导致的疼痛强度×疼痛反响的敏感性增强刺激导致的疼痛强度×正常疼痛反响×痛觉超敏(hyperalgesia)各种镇痛措施9.20.95.51086420痛觉敏化抑制痛觉超敏、异常性疼痛是围术期控制疼痛的关键疼痛强度多模式镇痛—诞生单模式镇痛弊病：不能有效缓解疼痛，还可引起患者心理精神等受到严重创伤提出1990年Dahl等医生在结直肠手术中硬膜外〔Loc+Opioid〕+IVNSAIDs镇痛效果改善，病人康复加速此后，多模式镇痛得到开展DahlJB,etal.BrJAnaesth.1990,64(4):518-520.KehletH,DahlJB.AnesthAnalg.1993,77(5):1048-1056.

外周神经元背角脊根神经节疼痛NSAIDs抑制COX过量表达降低中枢敏化传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生中枢镇痛作用NSAIDs抑制COX过量表达降低外周敏化多模式镇痛的理论根底硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术围手术期镇痛新理念围手术期镇痛≠手术后镇痛围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反响，实质是防止外周及中枢敏化的发生预防性镇痛〔PreventiveAnalgesia〕采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段多模式镇痛〔MultimodalAnalgesia〕能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药(NSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化…联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少到最低现代多模式镇痛的基石是“区域性镇痛技术〞PCEA,CPNB术中采用局部浸润〔使用Loc.〕术后伤口使用局部麻醉药持续输注静脉小剂量利多卡因持续输注多模式镇痛方法结合多种药物

阿片类药物NSAIDs，COX-2inhibitors其它药物对乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，可乐定，右美托咪啶，腺苷，镁离子，Gabapentin,Pregabalin,Beta-blockers阿片类药物仅阻断中枢痛觉传导，不能抑制外周炎症反响；NASIDs可抑制外周致痛的炎症因子，同时减少中枢COX-2表达上调以抑制中枢痛觉超敏NSAIDsCNSDrug,2007;21(3),185-211多种药物联合镇痛多种药物联合镇痛AnesthAnalg.1993;77:1048-56.Digestion.1991;49:198-203.镇痛机制互补，具协同作用，增强镇痛效果；减少每种镇痛剂的剂量；可能减轻药物的不良反响；阿片类药物NSAIDs

对乙酰氨基酚神经阻滞剂协同作用多模式镇痛方法—超前镇痛CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55术前术中术后

围手术期为防止痛觉过敏的发生，应尽早进行术后镇痛，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“超前镇痛〞。Anesthesiology2003;98:151–5围手术期镇痛切实可行术前

术中术后围手术期有必要对术前、术中、术后均采取镇痛措施，抑制疼痛敏化的发生，即针对于整个围手术期的全程疼痛管理中华实用外科杂志，2005；25〔1〕；11-3围手术期镇痛专家共识对多模式镇痛的推荐轻度疼痛中度疼痛重度疼痛如:腹股沟疝修补术静脉曲张腹腔镜检查(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌证)(3)区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射如:髋关节置换术子宫切除术颌面外科(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌证)(3)外周神经阻滞(单次或持续注射)或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)如:开胸术上腹部手术大血管(主动脉)手术全膝、髋关节置换术(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润(2)NSAIDs(排除禁忌证)

(3)硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注射(PCIA)电子泵运行参数VAS、运动评分、生命体征病人主管感觉术前病人情况镇痛方法药物手术类型伤口镇痛泵运行参数镇痛期间生命指证术后镇痛运动评分不良反响及处理病人的反响意见远期痛的发生疼痛管理中心生成系列电子病历电子化镇痛管理新理念无线传送多模式镇痛中之NSAIDs

NSAIDs是多模式镇痛中的重要药物

非甾体抗炎药(NSAIDs)

(Non-SteroidAnti-Inflammatory

Drugs)

人类使用非甾体抗炎药〔nonsteroidalanti-inflammatorydrugs,NSAIDs〕已有100多年的历史全球每天约有3千万人使用NSAIDs，仅美国每年就有7～10亿张NSAIDs处方。在国内，NSAIDs销量仅次于抗感染药，位居第二NSAIDs致不良反响的发生率之高，同样不容无视。在所有有关药物不良反响的报道中，NSAIDs占25％作用机制:现在使用的NSAIDs花生四烯酸环氧化酶COXPGG2支气管收缩血管扩张抗血小板聚集诱发炎症发热致痛收缩子宫膜磷脂PLA2甾体抗炎药非甾体抗炎药XXPGH2PGI2PGE2PGF2TXA2血小板聚集收缩血管TXA2合成酶PGI2合成酶血管内皮血小板脂氧酶5-HPETELTS过敏、炎症支气管收缩有关COX同功酶的传统认识血栓素A2

前列环素 前列腺素E2(血小板) (胃肠粘膜)(肾)花生四烯酸

炎性前列腺素促发炎症传统NSAIDs副作用抗炎镇痛作用生理保护功能内毒素,细胞因子,有丝分裂原抑制抑制激活COX-1要素酶COX-2诱导酶昔布高效抗炎镇痛防止胃肠道不良反响更新的COX同功酶理论PainInflamation

COX-1不仅参与生理过程，还参与病理过程〔炎症、痛觉维持等〕COX-2不仅参与病理过程，还参与体内多个器官〔脑、肾脏、心脏等〕的生理过程

COX-1参与关节炎疼痛过程Physiol.Res.2021,58:419-25模型大鼠疼痛在第5天到达峰值，以后保持稳定状态；COX-2在第5天时mRNA和蛋白表达最高；COX-1mRNA和蛋白表达一直在增加，在31天到达峰值；提示COX-1和痛觉维持密切相关。鞘内注射SC-560〔SCOX-1I〕与NS-398〔SCOX-2I〕。

COX-1与实验性关节疼痛痛觉维持密切相关蛋白相对含量

mRNA相对含量

关于COX-2的新认知生理情况下：COX-2在大脑、肾脏、心脏、输精管表达较多COX-2具有促进胃肠道组织修复作用根底实验及临床实践均证实：COX-2在这些器官的正常生理功能的维持必不可少！

COX-2具备生理功能COX-1COX-2活性部位

NSAID花生四烯酸“侧袋〞NSAID活性部位花生四烯酸Arg120Arg120传统NSAIDs与COX-1和COX-2的120位氨基酸结合Kurumbaileral,1996选择性COX-2抑制剂〔塞来昔布，帕瑞昔布〕COX-1活性部位花生四烯酸NNCOX-2活性部位“侧袋〞花生四烯酸NNArg120Arg120Kurumbaileral,19961、磺胺侧链阻碍其与COX-1结合2、亲水磺胺基与COX-2亲水侧袋中的513位精氨酸结合联合NSAIDs术后镇痛获益更明确

NSAIDs与阿片类药物联合镇痛阿片节俭效应阿片类药物不良反响显著减少加强镇痛效果术前使用NSAIDs围手术期获益明确选择术前采取镇痛措施以进行术后预防镇痛患者3261名，随机分为5组：术前实施硬膜外麻醉组、局麻组、NMDA组、NSAID组和阿片组，评价指标包括术后最初24-48h患者的疼痛强度、镇痛药物总需求量以及给予首次补救镇痛药物的时间。结果显示：术前给予NSAIDs能减少镇痛药物使用量以及延迟麻醉性镇痛药物给予时间。AnesthAnalg2005;100:757–73联合NSAIDs镇痛增强镇痛效果Anesthesiology2005;103:1296–1304荟萃52个RCT研究〔纳入4893名术后接受PCA镇痛患者〕，以抚慰剂+阿片为对照组；对乙酰基酚或传统NSAIDs与阿片联用为治疗组。观察各组VAS评分。联合NSAIDs镇痛减少阿片类不良反响Anesthesiology2005;102:1249-60荟萃22个RCT研究〔2307名术后接受PCA镇痛患者，均应用吗啡镇痛〕分为NSAIDs组〔黑色框〕和抚慰剂组〔空心框〕。评估各组术后恶心呕吐等不良反响发生率及阿片用量。黑色框较空心框位置偏低，说明同等剂量吗啡下，NSAIDs组较对照组不良反响发生率更低。Anesthesiology2005;102:1249-60PCA使用NSAIDs联合镇痛降低恶心发生入选人群：接受术后PCA镇痛患者〔22个随机研究，2307名年龄>12岁患者〕试验设计：试验组：NSAIDs+阿片类；对照组：抚慰剂+阿片类；评估各组不良反响〔恶心〕发生率。PCA使用NSAIDs联合镇痛降低呕吐发生Anesthesiology2005;102:1249-60入选人群：接受术后PCA镇痛患者〔22个随机研究，2307名年龄>12岁患者〕试验设计：试验组：NSAIDs+阿片类；对照组：抚慰剂+阿片类；评估各组不良反响呕吐发生率。Anesthesiology2005;102:1249-60PCA使用NSAIDs联合镇痛降低嗜睡的发生入选人群：接受术后PCA镇痛患者〔22个随机研究，2307名年龄>12岁患者〕试验设计：试验组：NSAIDs+阿片类；对照组：抚慰剂+阿片类；评估各组不良反响〔嗜睡〕发生率。凯纷静脉注射药物靶向浓集于手术切口及炎症部位前体药物从脂微球中释放氟比洛芬

发挥药理作用水解COX-1/COX-2镇痛、抗炎凯纷：以脂微球为载体的靶向制剂AdvancedDrugDeliveryReviews1996,20;203-7

中国新药杂志.2004,13〔9〕;846-8

氟比洛芬新剂型脂质体亲水凝胶骨架片微球透皮给药制剂

固体分散体环糊精包合物氟比洛芬注射剂靶向制剂医学综述.2021;15(17);2676-8中国药剂学杂志.2021,7(3);198-204药学实践杂志1999,17(2);97-101PCIA使用氟比洛芬酯获益PCIA参加氟比洛芬酯100-200mg术前、术中使用氟比洛芬酯50-100mg麻醉性镇痛药物用量减少30-50%SFDA唯一批准PCIA使用的NSAIDs氟比洛芬酯持续静脉给药氟比洛芬酯持续静注给药术后镇痛疗效观察及所对应的血药浓度变化〔Mean±SD，n=10〕

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