Pilon骨折-教学讲解课件

Pilon骨折

兰州大学第一医院骨科

1Pilon骨折

兰州大Pilon骨折

兰州大Pilon骨折指累及胫距关节负重关节面及干骺端的胫骨远端骨折Rockwood等认为，Pilon骨折应包括：（1）踝关节和胫骨远端的干骺端骨折，通常伴有踝关节的关节面粉碎性骨折；（2）内踝骨折；（3）胫骨前缘骨折；（4）胫骨后面横形骨折Pilon骨折占所有下肢骨折的1%，或所有胫骨骨折的5%-10%定义2Pilon骨折指累及胫距关节负重关节面及干骺端的胫骨远端骨折Pilon骨折指累及胫距关节负重关节面及干骺端的胫骨远端骨折解剖下胫腓复合体：下胫腓前韧带、骨间韧带、下胫腓后韧带内侧副韧带（三角韧带）：浅层起于内踝前丘部，前部纤维止于舟骨的内侧和跖侧，中部纤维止于跟骨；深层纤维起于内踝后丘部及丘部问沟，止于距骨内侧面，和距小腿关节内侧关节囊及跟距骨间韧带的内侧部分融合，可分为两部分：胫距前韧带和胫距后韧带。具有防止距骨外移及外旋的作用。外侧副韧带：距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带骨间韧带：胫骨内侧缘向外下走行止于腓骨内侧缘3解剖下胫腓复合体：下胫腓前韧带、骨间韧带、下胫腓后韧带3解剖下胫腓复合体：下胫腓前韧带、骨间韧带、下胫腓后韧带3解旋后-内收型（SA）踝关节极度内翻时收到旋后暴力腓骨在踝关节平面以下横行撕脱骨折或者外侧副韧带撕裂内踝垂直骨折旋后-外旋型（SER）暴力作用于外踝后继续传导（下胫腓联合完整），踝内旋力量使内侧副韧带牵拉内踝下胫腓前韧带断裂；腓骨远端螺旋斜行骨折内踝骨折或三角韧带断裂Lauge-Hanse分型4旋后-内收型（SA）Lauge-Hanse分型4旋后-内收型（SA）Lauge-Hanse分型4旋后-内收型旋前-外展型（PA）踝关节极度外翻，暴力经内侧副韧带传导牵拉内踝骨折；暴力继续传导，外踝发生由下斜向上外斜行骨折下胫腓联合韧带断裂或撕脱骨折旋前-外旋型（PER）暴踝关节遭受外翻（旋前）暴力时，内侧副韧带牵拉内踝撕脱骨折，暴力不衰减时，距骨撞击外踝，下胫腓联合断裂，暴力继续作用，金骨间膜传导，引起胫腓联合平面以上腓骨骨折（或高位骨折）Lauge-Hanse分型5旋前-外展型（PA）Lauge-Hanse分型5旋前-外展型（PA）Lauge-Hanse分型5旋前-外展型病因最常发生于高处坠落及车祸骤停所形成的高能量轴向压缩暴力伤或滑冰及绊倒前摔所形成的旋转剪切力伤损伤时足的位置和损伤类型相关6病因最常发生于高处坠落及车祸骤停所形成的高能量轴向压缩暴力病因最常发生于高处坠落及车祸骤停所形成的高能量轴向压缩暴力损伤机制足跖屈位时，应力集中于后方，造成后方较大分离的较大骨块或粉碎性骨折足中立位时，垂直轴向暴力造成整个关节面的粉碎性骨折或产生伴发前、后较大骨块的Y形骨折足背屈位时，应力集中于前方，形成胫骨前缘较大骨折块或前缘压缩7损伤机制足跖屈位时，应力集中于后方，造成后方较大分离的较大骨损伤机制足跖屈位时，应力集中于后方，造成后方较大分离的较大骨分型(Ruedi-Allgower分型)Ⅰ型：累及关节面，无移位的劈裂骨折Ⅱ型：累及关节面、骨折块有明显移位，但关节面无压缩、无明显粉碎的骨折Ⅲ型：累及关节面及干骺端的压缩、粉碎性骨折8分型(Ruedi-Allgower分型)Ⅰ型：累及关节面，分型(Ruedi-Allgower分型)Ⅰ型：累及关节面，分型胫骨远端骨折分型9分型胫骨远端骨折分型9分型胫骨远端骨折分型9分型胫骨远端骨折分型9分型(Tscherne-Gotzen分型)闭合骨折分型10分型(Tscherne-Gotzen分型)闭合骨折分型10分型(Tscherne-Gotzen分型)闭合骨折分型10非手术治疗：主要通过踝关节周围韧带及牵伸及合页作用达到骨折复位及维持复位的效果主要方法有石膏外固定及跟骨牵引踝关节前后关节囊较内外侧松弛，或骨折过程中某一韧带的损伤，易造成早期复位良好后期骨折块移位仅适用于无移位骨折；全身情况差，不能耐受手术者；等待软组织条件的暂时性措施治疗11非手术治疗：主要通过踝关节周围韧带及牵伸及合页作用达到骨折复非手术治疗：主要通过踝关节周围韧带及牵伸及合页作用达到骨折复手术治疗：尽可能使关节面达到解剖复位、使骨折获得良好的对位对线、使骨折端得到可靠的固定、软组织得到修复并早期功能活动手术指征：开放骨折；明显移位、嵌插或明显骨缺损的骨折；伴有血管、神经损伤；骨折块移位>2mm；骨折成角>10°手术时机：5-21天，损伤部位软组织条件决定手术时机一期采取跨踝关节外固定支架或跟骨牵引，二期行ORIF，可将并发症从50%降至0-10%手术治疗时机应以出现皮肤皱纹、水泡上皮化或瘀斑消散作为指征12手术治疗：尽可能使关节面达到解剖复位、使骨折获得良好的对位对手术治疗：尽可能使关节面达到解剖复位、使骨折获得良好的对位对手术治疗原则腓骨骨折的解剖复位与固定显露、复位、固定胫骨下关节面胫骨骨折支撑固定干骺端缺损植骨治疗目标：3P保护（preserve）骨与软组织活力进行（perform）关节面的解剖复位提供（provide）满足踝关节早期活动的固定13手术治疗原则13手术治疗原则13手术治疗原则13术前计划详细了解患者情况（患者基础情况、软组织条件、是否合并有其他损伤、骨折形态等）制定最佳的治疗方案体位仰卧位并垫高患侧臀部后外侧入路取俯卧位常规应用止血带髂骨处消毒以便自体骨移植14术前计划14术前计划14术前计划14固定胫骨：入路：前内侧入路：胫骨嵴外侧1cm左右的纵行切口并绕过胫骨前肌腱前外侧入路：趾长伸肌和第三腓骨肌外侧（注意保护腓浅神经）后内侧和后外侧入路（不常用）后内侧切口位于胫骨内侧面后方后外侧切口（俯卧位）位于腓骨切口后方1-2cm，踇长屈肌和腓骨肌之间间隙15固定胫骨：15固定胫骨：15固定胫骨：15关节面的复位与固定：清除不可固定游离骨块仔细精确地关节面固定（<2mm的关节面台阶是可以接受的）注意重建关节内骨块，直至重要骨块全部固定可以将距骨顶作为关节面重建的模板用多枚克氏针及店师傅为钱固定已复位的骨折块临时固定的克氏针可做置入空心螺钉的导针关节面重建以后根据压缩损伤的严重程度决定是否需要植骨植骨16关节面的复位与固定：16关节面的复位与固定：16关节面的复位与固定：16关节面的复位与固定：一般情况下Gerdy结节处可提供足够骨质可作为自体骨必要时行后路切开复位固定后方骨折块骨折块的重建需遵循由外向内、由后向前的顺序关节面重建后用1-2块钢板固定17关节面的复位与固定：17关节面的复位与固定：17关节面的复位与固定：17术后处理未来数周内抬高患肢以保护切口维持下肢制动10-14天直至伤口完全愈合切口拆线后指导患者踝关节活动范围骨折愈合前行严格遵守踝关节不负重活动，大概10-14周内固定可在1年后取出18术后处理18术后处理18术后处理18

一般资料

患者，女，15岁主诉

高处坠落致全身多处疼痛伴活动受限1天case119

一般资料case119

一般资料case119

一般资料case119

望诊：双侧踝关节肿胀、外翻畸形，左踝外侧开放伤口，可见腓骨外露

触诊：腰椎棘突、双踝关节压痛动诊：脊柱及双下肢活动受限量诊：双侧踝关节肿胀明显病史摘要20

望诊：双侧踝关节肿胀、外翻畸形，左踝外侧开放伤口，可见腓

望诊：双侧踝关节肿胀、外翻畸形，左踝外侧开放伤口，可见腓术前影像学（X线）21术前影像学（X线）21术前影像学（X线）21术前影像学（X线）21术前影像学（X线）22术前影像学（X线）22术前影像学（X线）22术前影像学（X线）22术前影像学（CT）23术前影像学（CT）23术前影像学（CT）23术前影像学（CT）23术前影像学（CT）24术前影像学（CT）24术前影像学（CT）24术前影像学（CT）241.腰椎压缩性骨折2.左踝关节开放性骨折3.右踝关节骨折4.双侧跟骨骨折

诊断251.腰椎压缩性骨折诊断251.腰椎压缩性骨折诊断251.腰椎压缩性骨折诊断25

腰椎切开复位内固定踝关节一期外固定架固定，二期切开复位内固定左跟骨骨折切开复位内固定处理26处理26处理26处理26术后影像学（1）27术后影像学（1）27术后影像学（1）27术后影像学（1）27术后影像学（2）28术后影像学（2）28术后影像学（2）28术后影像学（2）28术后影像学（3）29术后影像学（3）29术后影像学（3）29术后影像学（3）29

一般资料

患者，男，35岁主诉

高处坠落致左踝关节疼痛并活动受限2小时case230

一般资料case230

一般资料case230

一般资料case230

望诊：双侧踝关节肿胀、外翻畸形，

触诊：双踝关节压痛，骨擦感（+）动诊：双踝关节活动受限量诊：双侧踝关节肿胀明显病史摘要31

望诊：双侧踝关节肿胀、外翻畸形，

望诊：双侧踝关节肿胀、外翻畸形，术前影像学（X线）32术前影像学（X线）32术前影像学（X线）32术前影像学（X线）32术前影像学（CT）33术前影像学（CT）33术前影像学（CT）33术前影像学（CT）33

左Pilon骨折

Ruedi-Allgower分型：I型诊断34左Pilon骨折诊断34左Pilon骨折诊断34左Pilon骨折诊

ORIFMIPPO处理35处理35处理35处理35术后影像学（1）36术后影像学（1）36术后影像学（1）36术后影像学（1）36THANKYOU!37THANKYOU!37THANKYOU!37THANKYOU!37

Pilon骨折

兰州大学第一医院骨科

38Pilon骨折

兰州大Pilon骨折

兰州大Pilon骨折指累及胫距关节负重关节面及干骺端的胫骨远端骨折Rockwood等认为，Pilon骨折应包括：（1）踝关节和胫骨远端的干骺端骨折，通常伴有踝关节的关节面粉碎性骨折；（2）内踝骨折；（3）胫骨前缘骨折；（4）胫骨后面横形骨折Pilon骨折占所有下肢骨折的1%，或所有胫骨骨折的5%-10%定义39Pilon骨折指累及胫距关节负重关节面及干骺端的胫骨远端骨折Pilon骨折指累及胫距关节负重关节面及干骺端的胫骨远端骨折解剖下胫腓复合体：下胫腓前韧带、骨间韧带、下胫腓后韧带内侧副韧带（三角韧带）：浅层起于内踝前丘部，前部纤维止于舟骨的内侧和跖侧，中部纤维止于跟骨；深层纤维起于内踝后丘部及丘部问沟，止于距骨内侧面，和距小腿关节内侧关节囊及跟距骨间韧带的内侧部分融合，可分为两部分：胫距前韧带和胫距后韧带。具有防止距骨外移及外旋的作用。外侧副韧带：距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带骨间韧带：胫骨内侧缘向外下走行止于腓骨内侧缘40解剖下胫腓复合体：下胫腓前韧带、骨间韧带、下胫腓后韧带3解剖下胫腓复合体：下胫腓前韧带、骨间韧带、下胫腓后韧带40旋后-内收型（SA）踝关节极度内翻时收到旋后暴力腓骨在踝关节平面以下横行撕脱骨折或者外侧副韧带撕裂内踝垂直骨折旋后-外旋型（SER）暴力作用于外踝后继续传导（下胫腓联合完整），踝内旋力量使内侧副韧带牵拉内踝下胫腓前韧带断裂；腓骨远端螺旋斜行骨折内踝骨折或三角韧带断裂Lauge-Hanse分型41旋后-内收型（SA）Lauge-Hanse分型4旋后-内收型（SA）Lauge-Hanse分型41旋后-内收旋前-外展型（PA）踝关节极度外翻，暴力经内侧副韧带传导牵拉内踝骨折；暴力继续传导，外踝发生由下斜向上外斜行骨折下胫腓联合韧带断裂或撕脱骨折旋前-外旋型（PER）暴踝关节遭受外翻（旋前）暴力时，内侧副韧带牵拉内踝撕脱骨折，暴力不衰减时，距骨撞击外踝，下胫腓联合断裂，暴力继续作用，金骨间膜传导，引起胫腓联合平面以上腓骨骨折（或高位骨折）Lauge-Hanse分型42旋前-外展型（PA）Lauge-Hanse分型5旋前-外展型（PA）Lauge-Hanse分型42旋前-外展病因最常发生于高处坠落及车祸骤停所形成的高能量轴向压缩暴力伤或滑冰及绊倒前摔所形成的旋转剪切力伤损伤时足的位置和损伤类型相关43病因最常发生于高处坠落及车祸骤停所形成的高能量轴向压缩暴力病因最常发生于高处坠落及车祸骤停所形成的高能量轴向压缩暴力损伤机制足跖屈位时，应力集中于后方，造成后方较大分离的较大骨块或粉碎性骨折足中立位时，垂直轴向暴力造成整个关节面的粉碎性骨折或产生伴发前、后较大骨块的Y形骨折足背屈位时，应力集中于前方，形成胫骨前缘较大骨折块或前缘压缩44损伤机制足跖屈位时，应力集中于后方，造成后方较大分离的较大骨损伤机制足跖屈位时，应力集中于后方，造成后方较大分离的较大骨分型(Ruedi-Allgower分型)Ⅰ型：累及关节面，无移位的劈裂骨折Ⅱ型：累及关节面、骨折块有明显移位，但关节面无压缩、无明显粉碎的骨折Ⅲ型：累及关节面及干骺端的压缩、粉碎性骨折45分型(Ruedi-Allgower分型)Ⅰ型：累及关节面，分型(Ruedi-Allgower分型)Ⅰ型：累及关节面，分型胫骨远端骨折分型46分型胫骨远端骨折分型9分型胫骨远端骨折分型46分型胫骨远端骨折分型9分型(Tscherne-Gotzen分型)闭合骨折分型47分型(Tscherne-Gotzen分型)闭合骨折分型10分型(Tscherne-Gotzen分型)闭合骨折分型47非手术治疗：主要通过踝关节周围韧带及牵伸及合页作用达到骨折复位及维持复位的效果主要方法有石膏外固定及跟骨牵引踝关节前后关节囊较内外侧松弛，或骨折过程中某一韧带的损伤，易造成早期复位良好后期骨折块移位仅适用于无移位骨折；全身情况差，不能耐受手术者；等待软组织条件的暂时性措施治疗48非手术治疗：主要通过踝关节周围韧带及牵伸及合页作用达到骨折复非手术治疗：主要通过踝关节周围韧带及牵伸及合页作用达到骨折复手术治疗：尽可能使关节面达到解剖复位、使骨折获得良好的对位对线、使骨折端得到可靠的固定、软组织得到修复并早期功能活动手术指征：开放骨折；明显移位、嵌插或明显骨缺损的骨折；伴有血管、神经损伤；骨折块移位>2mm；骨折成角>10°手术时机：5-21天，损伤部位软组织条件决定手术时机一期采取跨踝关节外固定支架或跟骨牵引，二期行ORIF，可将并发症从50%降至0-10%手术治疗时机应以出现皮肤皱纹、水泡上皮化或瘀斑消散作为指征49手术治疗：尽可能使关节面达到解剖复位、使骨折获得良好的对位对手术治疗：尽可能使关节面达到解剖复位、使骨折获得良好的对位对手术治疗原则腓骨骨折的解剖复位与固定显露、复位、固定胫骨下关节面胫骨骨折支撑固定干骺端缺损植骨治疗目标：3P保护（preserve）骨与软组织活力进行（perform）关节面的解剖复位提供（provide）满足踝关节早期活动的固定50手术治疗原则13手术治疗原则50手术治疗原则13术前计划详细了解患者情况（患者基础情况、软组织条件、是否合并有其他损伤、骨折形态等）制定最佳的治疗方案体位仰卧位并垫高患侧臀部后外侧入路取俯卧位常规应用止血带髂骨处消毒以便自体骨移植51术前计划14术前计划51术前计划14固定胫骨：入路：前内侧入路：胫骨嵴外侧1cm左右的纵行切口并绕过胫骨前肌腱前外侧入路：趾长伸肌和第三腓骨肌外侧（注意保护腓浅神经）后内侧和后外侧入路（不常用）后内侧切口位于胫骨内侧面后方后外侧切口（俯卧位）位于腓骨切口后方1-2cm，踇长屈肌和腓骨肌之间间隙52固定胫骨：15固定胫骨：52固定胫骨：15关节面的复位与固定：清除不可固定游离骨块仔细精确地关节面固定（<2mm的关节面台阶是可以接受的）注意重建关节内骨块，直至重要骨块全部固定可以将距骨顶作为关节面重建的模板用多枚克氏针及店师傅为钱固定已复位的骨折块临时固定的克氏针可做置入空心螺钉的导针关节面重建以后根据压缩损伤的严重程度决定是否需要植骨植骨53关节面的复位与固定：16关节面的复位与固定：53关节面的复位与固定：16关节面的复位与固定：一般情况下Gerdy结节处可提供足够骨质可作为自体骨必要时行后路切开复位固定后方骨折块骨折块的重建需遵循由外向内、由后向前的顺序关节面重建后用1-2块钢板固定54关节面的复位与固定：17关节面的复位与固定：54关节面的复位与固定：17术后处理未来数周内抬高患肢以保护切口维持下肢制动10-14天直至伤口完全愈合切口拆线后指导患者踝关节活动范围骨折愈合前行严格遵守踝关节不负重活动，大概10-14周内固定可在1年后取出55术后处理18术后处理55术后处理18

一般资料

患者，女，15岁主诉

高处坠落致全身多处疼痛伴活动受限1天case156

一般资料case119

一般资料case156

一般资料case119

望诊：双侧踝关节肿胀、外翻畸形，左踝外侧开放伤口，可见腓骨外露

触诊：腰椎棘突、双踝关节压痛动诊：脊柱及双下肢活动受限量诊：双侧踝关节肿胀明显病史摘要57

望诊：双侧踝关节肿胀、外翻畸形，左踝外侧开放伤口，可见腓

望诊：双侧踝关节肿胀、外翻畸形，左踝外侧开放伤口，可见腓术前影像学（X线）58术前影像学（X线）21术前影像学（X线）58术前影像学（X线）21术前影像学（X线）59术前影像学（X线）22术前影像学（X线）59术前影像学（X线）22术前影像学（CT）60术前影像学（CT）23术前影像学（CT）60术前影像学（CT）23术前影像学（CT）61术前影像学（CT）24术前影像学（CT）61术前影像学（CT）241.腰椎压缩性骨折2.左踝关节开放性骨折3.右踝关节骨折4.双侧跟骨骨折

诊断621