高血压的诊断与治疗

高血压的诊疗与治疗魏峰涛山东大学第二医院是一种以体循环动脉压升高为主要特点的临床综合征。

动脉压的连续升高可造成靶器官如心脏、肾脏、脑和血管的损害，并伴有全身的代谢性变化。定义发病机制长久的精神紧张、焦急、压抑等所致的反复的应激状态

大脑皮层下神经中枢功能紊乱交感与副交感神经之间的平衡失调交感神经兴奋增长儿茶酚胺释放增多

小动脉与静脉收缩、心输出量增长血压增高一.交感神经活性亢进肾素（肾球旁细胞）发病机制

血管紧张素原（肝脏）

血管紧张素I血管紧张素II

二.肾素—血管紧张素—醛固酮系统(RAAS)ACE（肺血管内皮细胞）强有力的直接收缩小动脉刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮增进肾上腺髓质和交感神经末梢释放儿茶酚胺血压增高注：上述为循环RAAS的升压机制。局部RAAS亦可经过收缩小动脉及刺激儿茶酚胺释放升高血压。另外，体内的糖皮质激素、生长激素、雌激素等其他激素亦可经由RAAS升高血压。发病机制三.钠潴留：肾脏潴留过量摄入的钠盐，可使体液容量增大，血压增高；同步，平滑肌细胞内钠增高，可致钙离子浓度增高，血管收缩反应增强，血压增高。四.血管重建：高血压血管重建（血管壁增厚、血管壁腔比增长、小动脉稀少）维持和加剧高血压发病机制五.血管内皮功能受损：六.胰岛素抵抗：

高血压舒血管物质如NO、前列环素降低缩血管物质如内皮素、血栓素增长黏附分子增多，血小板汇集，血流受阻高血压胰岛素敏感性下降血胰岛素水平增高加强AngII刺激醛固酮的产生增长儿茶酚胺水平增长细胞内钙增长内皮素释放、降低前列腺素合成高血压高血压的危害1.中国人群脑卒中发病的最主要危险原因–收缩压每升高10mmHg--脑卒中增长49%–舒张压每升高5mmHg--脑卒中增长46%2.中国人群冠心病发病的危险原因–收缩压120~139mmHg时，冠心病相对危险比<120mmHg者增高40%，140~149mmHg者增长1.3倍3.增长心力衰竭和肾脏疾病的危险–有高血压病史者的心力衰竭危险比无高血压病史者高6倍–舒张压每降低5mmHg，可使发生终末期肾病的危险降低25%《2023年中国高血压防治指南》原发性高血压一.诊疗：非同日，三次，测得收缩压≥140mmHg或／和舒张压≥90mmHg，诊疗为高血压。二.分类：《2023年中国高血压防治指南》原发性高血压三.治疗的主要目的：最大程度地降低心血管发病和死亡的总危险。四.诊疗性评估：这要求医生降压治疗的同步，干预患者全部可逆性心血管病的危险原因，并合适处理病人存在的多种临床情况。⑴拟定血压水平，判断高血压的原因（原发或继发）。⑵拟定心血管病的危险原因。⑶寻找靶器官损害以及有关的临床情况。《2023年中国高血压防治指南》五.影响病人预后的原因《2023年中国高血压防治指南》注：“视网膜动脉普遍性或局灶性狭窄”被删除，因为50岁以上人群普遍存在。六.高血压病的危险分层其他危险原因和病史血压（mmHg）1级收缩压140-159舒张压90-992级160-179100-1093级≥180≥110I.无其他危险原因低危中危高危II.1-2个危险原因中危中危很高危III.≥3个危险原因、靶器官损害或糖尿病高危高危很高危IV.并存临床情况很高危很高危很高危注：因我国目前尚缺乏有关系统的研究资料，2023年指南暂沿用1999年指南的危险分层及定义，亦即弗明汉研究资料。该资料定义10年随访中患者发生主要心血管事件的危险，低危患者<15%，中危患者15%~20%，高危患者20%~30%，很高危患者>30%。此原则将高估我国人群的危险。《2023年中国高血压防治指南》观察血压及其他危险原因数周，决定是否开始药物治疗立即药物治疗观察数月，再决定治疗七.治疗策略低危中危高危、很高危注：①全部患者均需全程进行生活方式的改善。③从110/75mmHg起，血压水平升高与心血管病危险呈连续性正有关。正常高值血压者，应改善生活方式以预防高血压及心血管病的发生。②药物治疗：涉及降低血压、控制其他危险原因和临床情况。《2023年中国高血压防治指南》八.治疗目的一般高血压人群血压<140/90mmHg老年高血压患者血压<150/90mmHg糖尿病及肾病患者血压<130/80mmHg；若尿蛋白排泄≥1g/24h，血压<125/75mmHg。《2023年中国高血压防治指南》九.非药物治疗非药物治疗即改善生活方式，主要涉及：—戒烟—减轻体重（BMI≤24kg/m2）—降低过多的酒精摄入（酒精量≤25g/d）—合适运动—降低盐的摄入量（食盐量≤6g/d）—多吃水果和蔬菜，降低食物中饱和脂肪酸的含量和脂肪总量—减轻精神压力，保持心理平衡《2023年中国高血压防治指南》十.降压治疗五类主要降压药：•利尿剂•β-受体阻滞剂•钙离子拮抗剂（CCB）•血管紧张素转换酶克制剂（ACEI）•血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）

《2023年中国高血压防治指南》降压药物的选择降压治疗的收益主要来自降压本身。不同药物不良反应不尽相同，个体差别明显。利尿剂、β-阻滞剂、CCB、ACEI、ARB及其低剂量复方制剂均可作为降压治疗的初始用药和维持用药。强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，大多数病人都是应用两种或更多的药物来使血压达成目的水平。《2023年中国高血压防治指南》降压药物的选择研究证明，在许多情况下某些药物不论作为起始治疗或是作为联合治疗的一部分均优于其他药物。故而，选择降压药时仍需根据病人的实际情况，优先选择某些药物。《2023年ESH/ESC高血压诊疗指南》最佳选择1天服用1次、降压作用连续二十四小时的药物，因为患者对这种简朴治疗的依从性很好。而且，需要关注药物的副作用，因为副作用是无依从性的首要原因。对于血压轻度升高、总体心血管风险偏低或中档的患者，起始治疗可选择单药治疗。对于最初血压为2级或3级、或者总体心血管风险高或极高的患者，最佳选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗。降压治疗：优选药物亚临床器官损害左室肥厚ACEI、CCB、ARB无症状动脉粥样硬化CCB、ACEI微量白蛋白尿ACEI、ARB肾功能不全ACEI、ARB临床事件

卒中病史任何一种降压药物心肌梗死病史β-阻滞剂、ACEI、ARB心绞痛β-阻滞剂、CCB心衰利尿剂、β-阻滞剂、ACEI、ARB房颤（复发性）ACEI、ARB房颤（连续性）β-阻滞剂，非二氢吡啶类CCB肾衰/蛋白尿ACEI、ARB、袢利尿剂外周动脉疾病CCB临床情况老年人单纯收缩期高血压

利尿剂、CCB代谢综合征ACEI、ARB、CCB糖尿病ACEI、ARB妊娠CCB、甲基多巴、β-阻滞剂《2023年ESH/ESC高血压诊疗指南》多种降压药物的适应证之比较《2023年ESH/ESC高血压诊疗指南》多种降压药物的绝对与相对禁忌证《2023年ESH/ESC高血压诊疗指南》降压药物的选择药物的详细选择时，受如下多方面原因的影响：⑴危险水平，有无靶器官损害、临床心血管疾病、肾脏疾病或糖尿病。⑵有否受降压药影响的其他疾病。⑶与治疗其他并存疾病的药物之间有无相互作用。⑷选用的药物是否有降低心血管病发病率和死亡率的证据及其力度。⑸对象的支付能力。⑹病人以往用药的经验和意愿。《2023年中国高血压防治指南》联合用药的优势为了取得治疗高血压的最佳效果，应更大程度降低血压，单药治疗常力不能及，单药增大剂量易出现不良反应。随机临床试验证明，大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上降压药，合并用药有其需要和价值。合并用药时每种药的剂量不大，药物间治疗作用有协同或至少相加的作用，其不良反应能够相互抵消或至少不重叠或相加。《2023年中国高血压防治指南》2023ESH/ESC合理的降压联合治疗方案噻嗪类利尿剂ACEI

-阻滞剂ARBCCB

-阻滞剂实线代表一般高血压人群优选的联合用药。方框表达经对照干预试验证明此类药物有益。注：《2023年中国高血压防治指南》在此基础上还考虑“α阻滞剂+β阻滞剂”，尤其对于合并前列腺肥大者可优选α阻滞剂。联合用药的AB/CD法则AACEIARB克制肾素系统活性Bβ-受体阻滞剂

CCCBD利尿剂

激发肾素系统活性两药联合——A（或B）+C（或D）三药联合——A+C+D特殊人群的降压药物考虑老年人：五类主要降压药都有益，首选CCB、利尿剂，合并前列腺肥大者优选α阻滞剂。鉴于体位性低血压的发生风险增长，应同步测量直立位血压。目前，≥80岁的病人接受降压治疗的效果尚待评估。冠心病：稳定性心绞痛首选β-阻滞剂、长久有效CCB、ACEI；急性冠脉综合征首选β-阻滞剂、ACEI；心梗后病人首选ACEI、β-阻滞剂、醛固酮拮抗剂。心力衰竭：轻者首选ACEI、β-阻滞剂；重者将ACEI、β-阻滞剂、ARB、醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。糖尿病高血压：首选ACEI、ARB，必要时用CCB、噻秦类利尿剂、β-阻滞剂。慢性肾病：首选ACEI、ARB，重者合用袢利尿剂。《2023年中国高血压防治指南》十一.有关危险原因的治疗1.降脂治疗（参照《2023年中国血脂异常防治指南》）表1.指南血脂异常危险分层方案胆固醇（201-239）胆固醇≥240危险原因LDL-C（130-159）LDL-C≥160无高血压其他原因数＜3低危高血压或其他原因数≥3高血压且其他原因数≥1冠心病及其等危症注：①危险原因：男性、吸烟、肥胖、低HDL-C。高血压是最主要的危险原因，等同于任何其他3个危险原因的总和。②胆固醇单位：mg/dl。③危险分层的定义：低危：23年心血管病危险性＜5%；中危：23年危险性5%-10%；高危：缺血性心血管疾病或其等危症，或23年危险性10%-15%；极高危：急性冠脉综合征，或冠心病合并糖尿病。低危低危中危中危高危极高危高危表2.指南要求血脂异常患者开始治疗原则值及治疗目的值（mg/dl）生活方式改善的起始时间危险等级药物治疗的起始时间胆固醇≥240LDL-C≥160低危中危高危极高危胆固醇≥280治疗目的值LDL-C≥190胆固醇＜240LDL-C＜160胆固醇≥200胆固醇≥240胆固醇＜200LDL-C≥130LDL-C≥160LDL-C＜130胆固醇≥160胆固醇≥160胆固醇≥160胆固醇＜160胆固醇≥160LDL-C≥100LDL-C≥100LDL-C＜100胆固醇＜120LDL-C≥100LDL-C≥100LDL-C＜80常用降脂药：他汀类、贝特类、烟酸及其衍生物、胆酸整和剂等。2.抗血小板治疗—有心血管事件史的病人应该接受抗血小板治疗，有证据表白抗血小板治疗能够降低卒中和心肌梗死的危险。—小剂量阿司匹林对≥50岁，血清肌酐>115μmol/L或10年总心血管病危险≥20%的高血压病人有益。—只有在血压控制良好时才干予以阿司匹林。—治疗糖尿病的理想目的是空腹血糖≤6.1mmol/L或HbA1c≤6.5%。3.血糖控制《2023年中国高血压防治指南》转到高血压专科门诊处理难治疗的高血压十二.药物治疗开始后病人的随诊开始抗高血压药物治疗注：高血压病人一般需终身治疗。对于非重症或急症高血压，经治疗血压长久稳定达一年以上，能够考虑降低剂量，目的为降低药物的副作用。继发性高血压一.定义：是指由一定基础疾病引起的高血压，可查出高血压的详细原因，占高血压发病人群的5%-10%。二.常见的继发性高血压：—肾实质性高血压—肾血管性高血压—嗜铬细胞瘤—原发性醛固酮增多症—柯氏综合征(Cushing’ssyndrome)—主动脉狭窄—药物诱发的高血压⑴严重或顽固性高血压；⑵年轻时发病；⑶原来控制良好的高血压忽然恶化；⑷忽然发病；⑸合并周围血管病的高血压。继发性高血压提醒继发性高血压可能的线索：肾实质性高血压4.诊疗：根据肾病的临床体现及辅助检验作出相应诊疗。1.最常见的继发性高血压。全部高血压病人初诊时应该进行尿常规检验以筛查除外肾实质性高血压。5.治疗：严格控制钠盐摄入，＜3g/d；一般需要３种以上降压药物联用，将血压控制在130/80mmHg如下；联合治疗方案应涉及ACEI或ARB。

2.病因：急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等。3.发病机制：肾单位大量丢失，造成水钠潴留和细胞外容量增长，以及RAAS激活与排钠激素降低，引起高血压。同步，高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。肾血管性高血压5.治疗：经皮肾动脉成形术、血运重建、肾移植、肾切除、降压治疗。1.继发性高血压的第二位原因，是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。2.病因：多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化等。大动脉炎是我国年轻人肾动脉狭窄的主要原因之一。3.发病机制：肾动脉狭窄造成肾脏缺血，激活RAAS系统，引起高血压。4.诊疗：迅速进展或忽然加重的高血压应疑及本病。在上腹部或背部肋脊角可能闻及血管杂音。肾动脉超声、增强螺旋CT、磁共振血管造影等检验有利于诊疗，肾动脉造影可确诊。1.一种少见的继发性高血压。嗜铬细胞瘤2.病因及发病机制：肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞肿瘤间歇或连续地分泌过多的肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺，引起阵发性或连续性的血压升高。3.诊疗要点：①阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白；②检测血、尿儿茶酚胺及其代谢产物尿香草扁桃酸（VMA）明显升高；③超声、核素、CT、MRI等可作出定位诊疗。4.治疗：首选手术切除，不能手术者选用α和β受体阻滞剂联合降压治疗，如酚妥拉明。原发性醛固酮增多症1.病因及发病机制：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，造成水钠潴留，血压增高。2.诊疗要点：①轻、中度高血压伴顽固性低血钾、肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿；②试验室检验：低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降低、血尿醛固酮增多；③超声、核素、CT拟定腺瘤或增生。3.治疗：肿瘤—手术切除；增生—螺内酯。柯氏综合征（Cushing’ssyndrome）1.病因及发病机制：ACTH分泌过多、肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素分泌过多，血压增高。2.诊疗要点：①高血压、向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高；②试验室检验：二十四小时尿17-羟及17-酮类固醇增多、地塞米松克制试验、促肾上腺皮质激素兴奋试验；③碟鞍X光检验、肾上腺CT、核素扫描可明确病变部位。3.治疗：采用手术、放疗、药物根治病变本身；降压治疗可采用利尿剂和其他降压药物联合应用。主动脉缩窄1.病因：多数为先天性血管畸形，少数为多发性大动脉炎所致。2.诊疗要点：①上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低；②肩胛肩区、胸骨旁、腹部可闻及血管杂音；③胸片可见肋骨受侧枝动脉侵蚀引起的切迹；④主动脉造影可确诊。3.治疗：手术疗法。升高血压的药物有：甘草、口服避孕药、类固醇、非甾体抗炎药、可卡因、安非他明、促红细胞生成素和环孢菌素等。药物诱发的高血压高血压危象1.高血压危象涉及高血压急症和高血压亚急症。2.高血压急症：血压严重升高（BP>180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全。3.高血压急症的分类：—高血压脑病—高血压合并颅内