血液透析血管通路的管理

血液透析患者血管通路的管理FreshWindGeneralTemplate2023.11血液透析患者血管通路的管理

第二章

自体动静脉内瘘的管理第三章

移植物内瘘的管理第四章

中心静脉导管的管理目录第一章

血管通路的分类一、血管通路的分类临时性血管通路长久性血管通路第一章

血管通路的分类临时性血管通路1.直接外周动静脉穿刺对血管内膜损伤较大，易形成动脉瘤、出血、皮下血肿等并发症，影响后来内瘘手术，目前临床极少采用。2.经皮中心静脉置管目前已成为临时性血管通路的主要措施。位置主要在颈内静脉和股静脉。长久性血管通路1.自体动静脉内瘘特点：以便、安全、使用寿命长、并发症少，成为维持性血液透析病人血管通路的首选（AVF）。2.移植物内瘘当自体动静脉内瘘无法建立时，次选应该为移植物内瘘（AVG）。临时性血管通路目录Contents01

第二章

自体动静脉内瘘的管理内瘘的成熟与使用内瘘的穿刺内瘘的日常护理拔针、压迫止血操作一1.内瘘成熟至少需要4周，最佳8～12周后再开始穿刺。内瘘诊疗：（1）吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失.（2）瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域和长度。（3）瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。（4）测定自然血流量＞500ml/h，穿刺段静脉内径≥5mm距皮深度＜6mm摘自《中国血液透析用血管通路教授共识（第2版）》一、内瘘的成熟与使用一2、

内瘘手术成功后4-12周的成熟期，确认内瘘血管已成熟，前5-10次的穿刺期为早期内瘘启用期。

由经验丰富的护理人员穿刺。

部位：可选择穿刺内瘘上方的两根静脉，即采用平行向心穿刺法。

术后6周内开始评估内瘘成熟情况。一、内瘘的成熟与使用视诊触诊听诊血管情况局部皮肤情况，有无肿胀、破溃等。内瘘震颤，血管走向弹性，深浅，震颤强度内瘘血管杂音增强减弱1、每次内瘘穿刺前都应进行常规物理检验。二、内瘘穿刺抬臂试验正常情况下抬起手臂后，内瘘血管塌陷。假如流出道有狭窄，抬起手臂后狭窄近心段血管塌陷，远心段扩张。此措施不合用于移植物内瘘(AVG)搏动增强试验在离吻合口一段距离处压闭通路，阻断的通路远心端处的搏动会增强，搏动增强程度与通路流入道的质量成正比。二、内瘘穿刺2.穿刺工具的选择一般穿刺针：可根据病人血管条件采用14～17G穿刺针，防止针的旋转和翻转。因为金属穿刺针粗大，对血管损伤大，穿刺方向和角度要与皮肤和血管的顺应性良好，手法轻柔，降低对血管的刺激和损伤。一次性套管针：穿刺后金属针抽出，整个透析过程中只有塑料套管针留在血管内。二、内瘘穿刺3.穿刺方式的选择（1）绳梯穿刺技术-首选定义：绳梯穿刺技术是指穿刺针眼均匀、有计划、有一定间隔距离地分布在内瘘血管上，防止局部反复穿刺造成的血管损伤，出现血管狭窄和瘤样扩张、瘢痕等并发症。适应证：①合用于内瘘成熟、血管扩张均匀、表浅，无明显狭窄、硬化、动脉瘤形成的病人。②血管分支少，可穿刺血管长度5cm以上二、内瘘穿刺（1）绳梯穿刺技术操作注意：①穿刺部位距离动静脉内瘘瘘口3-5cm以上.②每次穿刺点与上次穿刺点距离﹥0.5cm，分别在前后上下、交替、循环使用穿刺部位，防止在区域内反复穿刺.③至少确保每一种穿刺点有2～3周的愈合时间3.穿刺方式的选择

（2）扣眼穿刺技术--不宜广泛使用。二、内瘘穿刺定义：在同一位置，穿刺针以同一角度、同一深度送进血管的技术。（对病人个人卫生习惯、机体抵抗力、操作规范性要求高，应严格培训，按照规范化操作流程和要求使用隧道工具和穿刺工具，按照适应症谨慎选择病人）。（2）扣眼穿刺技术-不宜广泛使用。适应症：①内瘘充盈不佳，可穿刺距离短、范围小的病人。②穿刺困难、体型肥胖、内瘘位置较深（皮下脂肪厚）、血管走行不清楚的病人。禁忌症：①皮下脂肪少，血管硬化明显（弹性差），瘢痕体质的病人②个人卫生习惯差，缺乏自理能力的病人。③扣眼穿刺技术不合用于AVG。二、内瘘穿刺透析治疗结束，回血完毕后，拔出穿刺针，这个环节极易造成病人血液的滴洒，污染治疗环境和床单位，尤其是在两班之间，是发生交叉感染、锐器伤的高风险时段，所以应采用规范、科学、原则的工作流程。三.拔针、压迫止血操作原则和措施三.拔针、压迫止血操作原则和措施回血后，关闭血泵，分别夹闭动、静脉穿刺针和管路上的4处夹子。先拔除动脉穿刺针，压迫止血后，再拔静脉穿刺针，压迫止血。压迫止血手法正确，提议使用两指压迫技术。注意拔针与进针角度一致，完全拔出、瞬间压迫，充分止血。不提议在新的内瘘使用止血弹力绷带等压迫。压迫时间一般15～30min,每隔10min放松压迫纸球观察止血情况，防止压迫力度过大，时间过长。如遇穿刺区域出现血肿，二十四小时内合适间断冷敷，并注意观察内瘘震颤情况，二十四小时后确认不再渗血可热敷或涂抹消肿类软膏，或采用理疗等方式消肿。三.拔针、压迫止血操作原则和措施术前注意保护上肢血管资源，防止腕部以上部位血管穿刺和采血；保护手臂皮肤不要破损。、术后抬高术肢，增进血液回流，减轻水肿，及时活动手指，降低血栓形成风险。、促使内瘘尽快成熟，指导患者在术后1周且伤口无感染、渗血，愈合良好的情况下，每天用术侧手捏握皮球或橡皮圈屡次，每次3～5min；术后2周可在上臂捆扎止血带或血压表袖套，术侧手做握拳或握球锻炼，每次1～2min，每天可反复10～20次。、指导病人注意内瘘局部卫生；每日对内瘘进行检验，涉及触诊震颤、听诊杂音情况，观察内瘘区域有无红、肿、热、痛，有无异常搏动，发觉异常情况及时就诊。

四、日常护理5、衣袖宜宽松，以预防内瘘受压，防止内瘘侧肢体负重，睡眠时防止内瘘侧肢体受压。、透析前内瘘侧肢体用肥皂水清洗洁净，透析后穿刺点敷料应第二日撤除，防止沾水，洗澡时以防水贴保护，降低感染风险。、手术侧禁止测量血压，非急救情况下，禁止在内瘘侧肢体输液、输血及抽血化验。、提议常规3个月左右进行内瘘超声检验，早期发觉狭窄、血栓及血管瘤等并发症，有异常情况时则随时检验；定时评估透析再循环率及透析充分性。

四、日常护理目录Contents第三章

移植物内瘘的管理移植物内瘘启用穿刺措施压迫止血措施一、移植物内瘘启用1.启用时间：一般在2-4周即可使用。2、启用原则：伤口愈合完好，上肢局部肿胀消退，可清楚触及血管走行、听诊杂音清楚、触诊震颤明显。3、评估流程：首次评估医生与护士共同完毕，拟定血管走行，选择穿刺部位。每1-3月进行常规超声检验。（一）移植物内瘘早期使用措施移植物内瘘穿刺，前4周需要固定人员，做好标识，予以内瘘使用宣传教育。假如血管条件允许，早期推荐首先在移植物内瘘上穿刺一针，另一针取自体静脉血管做静脉回路。3.严格无菌操作原则，精确判断血流方向。正常情况下触诊时能够感受到血流方向应该是由动脉端到静脉端逐渐减弱。经过轻轻按压血管的顶端，感觉到最强烈搏动的一端可拟定为动脉端。二、穿刺措施（二）穿刺顺序与措施精确判断血流方向，穿刺部位由远心端到近心端进行绳梯式穿刺，防止同一穿刺点屡次反复穿刺以及在在吻合口附近及袢形转弯处穿刺。穿刺点距离吻合口3cm以上，动静脉穿刺点相距5cm以上；穿刺针与皮肤成30~45°；穿刺点离上次穿刺点至少0.5~1cm。3.鼓励病人参加穿刺点确认。二、穿刺措施（三）穿刺针选择及血流量设置AVG使用最初阶段，提议使用小号（17G）穿刺针。血流量由低到高逐渐调整（100~250ml/min）.二、穿刺措施拔针时，穿刺针与血管保持平行，与穿刺角度相同或接近。穿刺针完全拔出后，瞬间压迫力度、压迫面积要大。指导患者指压止血，压迫止血10～15min,压力应适中，既能止血又不阻断血流。不提议使用压脉带进行压迫止血。三、压迫止血措施目录Contents01

第四章

中心静脉导管的管理导管护理评估透析前导管操作流程导管使用注意事项透析结束封管操作1、导管皮肤出口 每次使用前后，要对导管处皮肤出口外观进行评估，有无红肿、压痛、分泌物、出血及渗液等;假如是临时导管要注意导管尾翼缝线固定情况；假如是长久导管，观察皮肤出口处是否红肿、破溃，有无牵拉、脱出的现象。2、导管外接头部分有无破裂、打折情况，管腔通畅程度，假如发觉血流量不足或闭塞，要立即经过超声及影像等手段判断导管内有无血栓、纤维蛋白鞘形成，及时行溶栓或换管处理。3、病人体征 问询病人无发烧、寒战、疼痛等症状及程度，有无其他不适主诉。一、导管护理评估1、打开中心静脉导管外层辅料。二、透析前导管操作流程2、戴无菌手套3、打开治疗巾1/4面，垫于中心静脉双腔导管下。分别螺旋式消毒导管保护帽及导管管口、导管管夹2遍二、透析前导管操作流程5、检验导管夹子处于夹闭状态，取下螺帽，弃掉。假如使用无针连接接头，消毒接头平面后，将消毒后导管置于治疗巾1/2无菌面操作前再次消毒管口。二、透析前导管操作流程7、分别用2～5ml注射器回抽2ml导管内封管肝素液，推注在纱布上。检验纱布上是否有凝血块，如有凝血块，再次回抽1ml，推注。推注距纱布距离﹥10cm（如图）。判断导管通畅后，连接体外循环的动、静脉管路，建立体外循环。二、透析前导管操作流程治疗结束，回血完毕后，夹闭导管夹子，分别消毒动、静脉导管接头，与循环管路连接处断开。分别消毒导管动、静脉管口，采用脉冲式措施推注10ml生理盐水冲洗导管，肉眼观察，导管外露部分没有血液残留后，遵医嘱采用弹丸式推注抗凝剂封管液（肝素钠1250IU/ml）。使用无菌肝素帽封闭动、静脉管口，双层无菌纱布包扎，固定。三、透析结束封管操作血液净化治疗连接或断开体外循环时，应严格无菌操作。禁止将已经脱出的导管，消毒后再插入血管中。非急救情况，中心静脉导管仅用于血液净化治疗，不用于输血、输液等。置管部位如为颈部，操作时帮助病人戴口罩，头偏向对侧。对病人进行健康教育，注意局部卫生，保持导管周围皮肤清洁，敷料清洁、干燥，观察导管局部有无出血及