阿片类药物的副作用和处置措施

阿片类药物的副作用和处理措施演讲人小刺猬知识库01嗜睡嗜睡嗜睡副作用常发生在阿片类药物首次治疗时或剂量大幅度增长时。若连续超出1周，评估造成过分镇定的其他原因，如中枢神经系统疾病、其他可致镇定的药物、高钙血症、脱水、败血症、缺氧等。或在使用吗啡镇痛中，因肾功能不全，造成M6G蓄积所致。预防措施首次使用阿片类药物时剂量不宜过高，剂量调整以25%～50%幅度逐渐增长；老年人应注意谨慎滴定用药剂量。治疗措施评估造成过分镇定的其他原因（例如，中枢神经系统病变、其他可致镇定的药物、高钙血症、脱水、感染、缺氧）。降低阿片类药物剂量，或减低分次用量而增长用药次数，或变化用药途径，或更换阿片类药物，或换用其他止痛药物。除茶、咖啡等饮食调整外，必要时可予以兴奋剂治疗，如咖啡因，100～200mg，口服，每6小时1次；哌甲酯，5～10mg，口服，每日1～3次；右旋安非他明，5～10mg，口服，每日1～3次；莫达非尼，100～200mg，口服，每日一次。假如在更换了阿片类药物治疗以及采用上述措施后，嗜睡依然存在，可重新评估镇定的原因和严重程度；考虑经过椎管内镇痛药、神经毁损术和其他干预措施来尽量降低阿片类药物剂量。嗜睡02谵妄谵妄谵妄是由多种原因造成的临床综合征，体现为意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中，患者的认知功能下降、觉醒度变化、感知觉异常、日夜颠倒。阿片类药物治疗早期，活动降低型谵妄多见，而伴随阿片类药物的长久使用，活动过分型谵妄更常见，这也是一种神经系统作用，涉及肌肉痉挛和痛觉过敏。治疗措施评估谵妄的其他原因（例如，感染、高钙血症、中枢神经系统转移、其他精神药物等）。假如排除其他可能引起谵妄的原因，则考虑降低目前阿片类药物的剂量或考虑轮替阿片类药物。考虑使用非阿片类镇痛药以降低阿片类药的剂量。考虑使用氟哌啶醇，0.5～2mg，口服或静脉用药，每4～6小时1次；或奥氮平2.5～5mg，口服或舌下含服，每6～8小时1次；或利培酮，口服，0.25～0.5mg，每日1～2次。03呼吸克制呼吸克制呼吸克制主要体现为呼吸频率减慢、呼吸变浅、通气量降低、口唇发绀等。呼吸克制是阿片类药物最严重的副作用，但假如逐渐增长阿片类药物剂量，呼吸克制并不常见。预防措施高危患者（心肺贮备功能受损患者）用药期间，应亲密监测神志、呼吸等生命体征。保持患者气道通畅，滴定用药。治疗措施高碳酸血症发生在缺氧前。严重呼吸克制，可考虑使用纳洛酮解救。用9ml生理盐水稀释1安瓿纳洛酮（0.4mg/1ml），稀释后总体积为10ml，每30~60秒钟给药1~2ml（0.04~0.08mg），直到症状改善；做好反复给药准备，因为阿片类药物的半衰期一般比纳洛酮更长（血浆半衰期为30～80分钟）；假如10分钟内无效，且纳洛酮总量达成1mg，应考虑其他造成神志变化的原因。如需解救半衰期长的阿片类药物或缓释制剂，应考虑纳洛酮输注。应亲密监测疼痛的复发，因为阿片样物质在解救过程中代谢后，可能需要谨慎地予以额外的阿片类药物来补充。呼吸克制04口干口干治疗措施考虑降低目前阿片类药物的剂量或考虑轮替阿片类药物。补充水分和冰，使用加湿器补充水分和湿度，使用人工唾液和口腔内润湿剂。使用毒蕈碱激动剂作用于唾液腺的肾上腺素能β受体，增进唾液生成，如毛果芸香碱。口腔干燥症是一种以口干为主要症状的主观感受，常伴有唾液分泌降低。晚期癌症患者中，口干的发生率是30%～97%，很常见但却认识不足。使用吗啡止痛的患者出现口干的发生率是未服用阿片类药物患者的4倍。05瘙痒瘙痒单击此处可添加副标题瘙痒是全身阿片类药物治疗中偶见的不良反应，但在脊髓鞘内给药时发生率增长，其潜在机制不清楚，可能与脊髓内阿片受体有关。阿片类药物促使肥大细胞释放组胺、引起瘙痒感，或瘙痒有关神经元的去克制及中枢5－羟色胺受体活化有关。治疗措施：对于轻度瘙痒，予合适皮肤护理即可，注意皮肤卫生，防止强刺激性外用药、强碱性肥皂等不良刺激，一般不需特殊用药。严重者，应评估是否存在其他病因，可合适选择局部用药和全身用药，局部用药主要选择无刺激性止痒药，皮肤干燥者可选用润肤剂。瘙痒瘙痒假如出现瘙痒：假如症状控制不佳，考虑轮替另一种阿片类药物。评估引起瘙痒的其他原因（如，其他药物）。假如瘙痒伴有皮疹、荨麻疹或呼吸短促，应考虑为真正的过敏症，并重新考虑阿片类药物的选择。瘙痒假如瘙痒连续存在：考虑在镇痛方案中增长小剂量混合激动一拮抗剂，纳布啡，0.5～1mg，按需每6小时静脉给药。考虑连续滴注纳洛酮，0.25μg/（kgh），最大可调至1μg/（kgh），以减轻瘙痒症状且不减弱镇痛效果。考虑使用5－羟色胺受体拮抗药，如昂丹司琼。考虑使用抗组胺药物，如西替利嗪，5～10mg，口服，每日一次；苯海拉明，25～50mg，静脉或口服，每6小时1次；异丙嗪，12.5～25mg，口服，每6小时1次；或盐酸羟嗪，25～50mg，肌注或口服，每6小时1次。06排尿困难排尿困难阿片类药物引起排尿困难的原因是药物增长了膀胱括约肌张力和膀胱容积，造成了尿潴留。排尿困难的发生率低于5%，但假如经脊髓鞘内和硬膜外予以阿片类药物，其发生率会增长；同步排尿困难的发生率与阿片类药物剂量呈正有关。高龄、前列腺肥大患者也是排尿困难的高危人群。预防措施防止同步使用镇定药，防止膀胱过分充盈，给患者良好的排尿时间和空间。治疗措施可采用诱导自行排尿法，如听水流声、热水冲洗会阴部，或膀胱区按摩。诱导排尿失败，可考虑导尿。对于连续尿潴留难以缓解的患者，应考虑换用其他止痛药物。07肌肉痉挛肌肉痉挛治疗措施假如可能，考虑降低目前阿片类药物的剂量或考虑轮替阿片类药物。加用苯二氮草类药物（如地西泮、氯硝西泮、咪达唑仑等），能够降低肌肉痉挛发作。使用肌肉松弛类药物也能够减轻肌肉痉挛，如丹曲林。加巴喷丁也有一定效果。肌肉痉挛是阿片类药物神经系统毒性的一种，体现为忽然发作的短暂的电击样肌肉收缩。肌肉痉挛经常先出目前夜间，继而白天发生，其发作无法预测，但和阿片类药物剂量有有关性。吗啡的神经兴奋性代谢产物蓄积可能与肌肉痉挛有关。08痛觉过敏痛觉过敏伴随阿片类药物治疗时间的延长，不但能够引起耐受性的出现，还可造成促伤害性感受系统的活化，这就是阿片类药物所致的痛觉过敏（opioid-inducedhyperalgesia，OIH）。OIH是阿片类药物所致的矛盾反应，即在阿片类药物发挥镇痛作用的同步，出现一种异常的痛觉增长。临床体现为痛阈降低和正常无害刺激诱发疼痛。治疗措施：当常规阿片类药物加量治疗后无效时，能够联用另一种低剂量的阿片类药物治疗，即阿片类药物半转换。联合其他药物治疗，如抗惊厥药物和抗抑郁药物。考虑经过椎管内镇痛药、神经毁损术和其他干预措施来尽量降低阿片类药物剂量。09心血管系统的副作用心血管系统的副作用阿片类药物对心率及心律均无明显影响