小儿临床用药注意事项要点

小儿临床用药注意事项儿科临床工作特点：儿科，中医称“哑科”。“宁医10个男人不愿医一种妇人，宁医10个妇人不愿医一种小儿”小儿期①新生儿期②婴儿期③小朋友期：幼儿期学龄前期学龄期少年期(15岁如下)小儿时期的特点：全身组织和器官逐渐成长，体格和神经系统不断发育，遗传性先天疾患最为多见，感染性及其他后天性病症轻易发生。环境原因对机体的影响也非常明显。此期发病率和死亡率都远超出成人时期。所以小儿用药机会较多，用药特点也与成人有异。大多数药物的药动学和药效学在小儿各年龄组中有相当大的差别,与成人之间的差别更为明显.小儿临床用药是经过研究药物在小儿体内的药动学和药效学特点来指导临床合理用药。小儿的药动学特点一、吸收1．口服给药

新生儿和婴幼儿胃酸分泌较少，2~3岁达成人水平。胃酸缺乏会影响药物的溶解和解离，但因小儿多用液体剂型，对药物吸收影响较小。新生儿胆汁分泌较少，脂溶性维生素吸收较差。2．胃肠道外给药新生儿婴幼儿皮下脂肪少，肌肉未充分发育，疾病时末梢循环欠佳，皮下注射给药吸收不良，故病情较重时应以静脉给药途径为首选。新生儿及婴幼儿皮肤角质层薄，皮肤黏膜给药易经皮肤吸收，如长久涂用肾上腺皮质激素，甚至能够克制肾上腺皮质；甚至婴儿穿戴用樟脑丸保存的衣物时，部分葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者可因萘经皮吸收，造成溶血性贫血的发生。二、分布1．机体构成变化新生儿、婴幼儿体液含量大，脂肪含量低而影响药物分布。体液量大，使水溶性药物的分布容积增大，峰浓度降低，消除减慢，作用时间延长。同步，因为新生儿细胞内液较少，药物在细胞内浓度较成人高，使水溶性药物能较快输送至靶细胞。脂肪含量少，使脂溶性药物分布容积降低，血浆中药物浓度升高，这是新生儿易致药物中毒的原因之一。2．血浆蛋白结合率低 新生儿血浆蛋白结合率较成人为低：①血浆蛋白浓度低；②蛋白与药物的亲和力低；③血pH较低；④血浆中存在竞争克制物，如胆红素等。所以，虽然某些药物有效血药浓度与成人相同，也较易引起中毒，血浆蛋白结合率高的药物更是如此，如阿司匹林、苯妥英钠、苯巴比妥等。另外，药物与胆红素竞争血浆蛋白结合位点可使游离胆红素浓度增高，而引起核黄疸，故1周内新生儿禁用磺胺类、阿司匹林和维生素K等。3．血脑屏障发育未全 新生儿尤其是早产儿血脑屏障发育不完善，使多种药物如镇定催眠药、吗啡等镇痛药、全身麻醉药、四环素类抗生素等易穿过血脑屏障，作用增强。另外，小儿在酸中毒、缺氧、低血糖和脑膜炎等病理情况，亦可影响血脑屏障功能，使药物较易进入脑组织。三、代谢新生儿肝微粒体酶发育不足，药物氧化作用降低，葡萄糖醛酸转移酶发育不足，也使药物的代谢过程障碍。所以，需经氧化代谢的药物如苯巴比妥、地西泮、苯妥英钠、利多卡因等，或需与葡萄糖醛酸结合代谢的药物如氯霉素、吲哚美辛、水杨酸盐等，在新生儿体内代谢率均低，半衰期延长，若不调整剂量，可造成药物蓄积中毒。葡萄糖醛酸结合酶不足是磺胺药引起新生儿核黄疸的原因之一。若孕妇在分娩前一周始应用苯巴比妥，则可诱导新生儿的肝微粒体酶，增进葡萄醛酸结合酶增生，可预防发生高胆红素血症。四、排泄新生儿肾功能发育不全，消除药物能力较差，尿pH较低，弱酸性药物排泄尤慢。所以，经肾小球滤过排泄的药物如地高辛、庆大霉素等，和经肾小管分泌的药物如青毒素等，在新生儿半衰期明显延长。小儿肾功能发育迅速，1年后甚至超出成人，这是某些药物的小儿用量相对较大的一种原因。总之，与成人的药动学相比，①新生儿的药物分布容积较大，肝代谢和肾排泄药物的能力较差；②一般幼儿和小朋友药物的分布容积较大，消除速度也较快。所以，为了达成相同的血药浓度，按体重计算的剂量在新生儿较小。小儿的药效学特点与成人基本相同，但因为小儿的生理特点与成人有异，对某些药物反应也有例外，有时不但体现为量的差别，甚至可能发生质的变化，亦即小儿有其本身的药效学特点。一、中枢神经系统1．药物敏感性增高 小儿中枢神经系统发育较迟，对作用于中枢神经系统的药物反应多较成人敏感。2．智力发育障碍 长久应用中枢克制药，可克制小儿学习和记忆功能，出现智力发育缓慢或障碍。3．毒性反应

新生儿因为血脑屏障发育未完善，有些药物易致神经系统反应。如抗组胺药、氨茶碱、阿托品可致昏迷及惊厥；氨基苷类抗生素引起第8对脑神经损伤；呋喃妥因可引起前额头痛及多发性神经根炎；四环素、维生素A等可致颅内压增高、囱门隆起等。二、水盐代谢 1．水、电解质平衡 新生儿及婴幼儿对泻药和利尿药尤其敏感，易致失水，因而对某些药物耐受性差。2．钙盐代谢 小儿钙盐代谢旺盛，易受药物影响。 如苯妥英钠可影响钙盐吸收，皮质激素除可影响钙盐吸收外还影响骨质钙盐代谢，如加紧骨骼融合，克制小儿骨骼生长。四环素能与钙盐形成络合物，可随钙盐沉积于牙齿及骨骼中，使牙齿黄染，影响骨质，使生长发育受克制。三、遗传性疾病1．葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏多在小儿期间首次用药时才发觉。对如磺胺药、抗疟药、硝基呋喃类抗菌药、对乙酰氨基酚及砜类抗麻风药等可出现溶血反应。2．其他酶缺乏还有某些遗传性缺陷，影响药物在体内灭活代谢，易致药物作用及毒性增强。如乙酰化酶缺乏者异烟肼灭活缓慢；对位羟化酶不足者苯妥英钠灭活减慢。四、内分泌及营养1．影响内分泌 ①许多激素和抗激素制剂能扰乱小儿内分泌而影响生长发育: ②长久应用糖皮质激素可对抗生长激素，克制小朋友骨成长及蛋白质合成； ③应用影响垂体分泌促性腺激素的制剂可影响性征发育，如人参、蜂皇浆等中药均可兴奋垂体分泌促性腺激素，使小儿出现性早熟； ④对氨基水杨酸、磺胺类及保泰松等可克制甲状腺激素的合成，造成生长发育障碍。2．影响营养物质 药物可经过影响小儿的食欲、营养物质的吸收、利用和代谢等影响小儿的营养: 有恶心副作用的药物、抗胆碱药等可使小儿食欲下降 广谱抗生素等可影响维生素的吸收 异烟肼可影响维生素B6利用 抗叶酸药、苯妥英钠、乙胺嘧啶等的抗叶酸代谢作用，都会影响小儿身体及智力的正常生长发育。五、免疫反应 新生儿体内有来自母体的某些免疫球蛋白，6个月后来逐渐消失。此时易受微生物感染。今后缓慢地产生多种抗体，微生物感染对此有增进作用。常用抗生素杀灭病原体不利于本身抗体的产生，减弱了婴幼儿的抗感染能力，且多种抗生素还具有免疫克制作用。所以，小儿轻度感染加强护理即可增进其自愈，以少用抗菌药物为宜。变态反应是经过后天接触后取得的异常免疫反应，首次用药不致发生，所以新生儿注射青霉素前不需作过敏皮试。新生儿免疫系统还未发育成熟，过敏反应发生率较低，药物过敏反应的首次发生多在幼儿及小朋友，且反应较严重，应引起注重。六、其他方面1．灰婴综合征 新生儿应用氯霉素剂量不小于100mg·kg-1·d-1时易发生，体现为厌食、呕吐、腹胀，甚至出现循环衰竭，全身呈灰色，病死率很高。近年来因为耐氨苄西林的流感嗜血杆菌等感染的出现，氯霉素在新生儿中再度应用，有条件时应进行血药浓度监测，其治疗范围为10～25mg/L。2．牙色素从容四环素、多西环素、米诺环素等可沉积于骨组织和牙齿，引起永久性色素从容。四环素还可克制骨的生长发育。故妊娠4个月后、哺乳期母亲、8岁如下的小朋友除局部应用于眼科外都应禁用四环素。影响小儿用药的原因一、母亲用药与新生儿1．撤药综合征近年来对麻醉性镇痛药、镇定催眠药引起的“撤药综合征”的报道甚多，即因为孕妇长久用某些药物使胎儿成瘾，胎儿娩出后因为药物供给中断而出现戒断症状。治疗措施是使小儿平静并预防惊厥，一般主张用原药过渡，控制了戒断症状后，再渐减用量至停药。2．母乳中药物对婴儿的影响3．经过母体用药来防治新生儿疾患 孕妇应用某些能够经过胎盘的药物以预防、减轻或控制某些新生儿疾患。在临床上已应用并取得效果的有：①肾上腺皮质激素（常用倍他米松）以增进胎儿肺泡表面活性物质的生成，预防早产儿肺透明膜病的发生或减轻病情；②苯巴比妥可诱导胎儿肝脏的葡萄糖醛酸转移酶的活性，降低新生儿高胆红素血症的发生；③服用地高辛可作用于胎儿的心脏。二、用药依从性小儿不遵照医嘱用药较为常见。依从性差可致用药量不足或过量而影响疗效。1．引起依从性差的原因许多原因可致依从性差，涉及给药方案、疾病、患儿、医生、家长、治疗环境等。2．提升依从性的措施小儿合理用药用药时必须了解小儿的药动学和药效学的特点，严格掌握其适应证、毒性反应及禁忌证，在药物的选择上要考虑其疗效高、不良反应少以及使用以便等各方面条件。如下简介小儿用药剂量的计算及给药措施等。一、小儿给药剂量的计算小儿用药剂量一直是儿科治疗工作中既主要又复杂的问题。因为小儿的年龄、体重逐年增长，体质各不相同，用药的合适剂量也就有较大的差别。一定要谨慎计算并仔细核对。小儿药物剂量计算措施诸多，涉及按体重、体表面积或年龄等措施计算，目前多采用前两者。1．根据小儿体重计算①对没有测体重的患儿可按下列公式推算： 出生6个月体重（kg）=出生体重+月龄×0.7； 7～12个月体重（kg）=出生体重+月龄×0.6； 1～10岁体重（kg）=年龄×2+8（城市）或+7（农 村）； 每次剂量=体重（kg）×药量/（kg体重·次）。 如已知成人剂量而不知每公斤体重用量时，可将该剂量除以成人体重（按60kg计）即得每公斤体重药量，这种计算法对年幼小朋友量偏小，年长儿偏高，应根据临床经验做合适调整。练习：某药物的成人使用剂量为每日三次，每次15g问：58d婴儿使用该药剂量是多少？2．根据体表面积计算近年来广为推荐的药物剂量是按小儿体表面积计算，觉得该法科学性强，既合用于成人，又合用于各年龄小儿