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文档简介

清单革命——阿图·葛文德清单革命怎样连续、正确、安全地把事情做好。一场捍卫安全与正确的清单革命人类的错误分为两大类型“无知之错”——能够原谅“无能之错”——不被原谅世界卫生组织说怎样在外科手术中降低可防止的伤亡得到越来越多人的关注。教授估计手术并发症每年至少造成了一百万起死亡案例。世卫组织说，调查显示大约二分之一这么的问题是有可能防止的。心灵的转变人人都会犯错，认可自己的不完美。在ICU，每位病人平均二十四小时要接受178项护理，每项操作都有风险.估算：假设每一项操作的正确率为99%，在一天的护理操作中，犯错的概率为：1-99%^178=83.29%“关键点”比“大而全”更主要清单历来都不是大而全的操作手册，而是理性选择的思想工具。抓取关键，不但是基准绩效的确保，更是搞绩效的确保。智慧的差别团队的力量是巨大的。不再是单枪匹马，不再听命与唯我独尊的大师，而是依托团队的智慧。一种人免不了会犯错，一群人犯错的可能性会变得小某些。清单由谁来主宰将决策权分散到外围，而不是积聚在中心，让每个人担负起自己的责任，这才是让清单奏效的关键所在。清单要素——简朴至上历来没有全方面的高效，历来没有一张清单能涵盖全部情况，长而模糊不清的清单是无法高效并安全执行的。三大原则：简朴、可测、高效。人为根本清单的力量是有限的。在最危急的情况下，处理问题的主角毕竟是人而不是清单。清单编制的六大原则1、设定清楚地检验点；2、选择合适的清单类型；3、简要扼要、不宜太长；4、清单用语精炼、精确；5、清单的版式整齐，牢记杂乱无章；6、必须在现实中接受检验。连续改善就算是最简朴的清单也需要不断改善。简洁和有效永远是矛盾的联合体，只有连续的改善，才干让清单一直确保安全、正确和稳定。清单案例—哈德孙河上的奇迹2023年1月15日,一架A320系列的全美航空客机，起飞过程中遭到飞鸟撞击致两个引擎失灵，机长萨伦博格临危不乱,成功迫降哈德孙河，挽救机上155人的生命，成为航空史上的一种奇迹。清单案例—哈德孙河上的奇迹两人在此次飞行之前历来没有合作过。但是，在飞机离开登机口和发动机开启之前，两位飞行员严格执行了原则的操作流程。他们共同执行了检验程序，确认每一位机组组员都进行了自我简介。他们还进行了飞行简报，对飞机计划、可能发生的问题，以及相应的应急预案进行了讨论。清单案例—哈德孙河上的奇迹驾驶舱内：机长接管操控权→重启发动机→发出遇难信号→选择迫降场地→准备迫降客舱内：低头俯身防冲击→穿救生衣→开启紧急逃生舱门疏散完毕后：机长查看乘客撤离情况→副机长执行疏散清单，预防起火→机长沿过道检验是否有乘客漏掉→最终撤离让清单成为一种习惯每个人都会犯错，别再让相

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