静脉血栓栓塞症的诊断和治疗

静脉血栓栓塞症（VTE）的诊疗和治疗1整顿课件VTE及其发病机制VTE的临床体现VTE的诊疗VTE的治疗VTE的预防目录2整顿课件什么是VTE？静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism，VTE)是指血液在静脉内不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞VTE主要涉及深静脉血栓形成(Deepveinthrombosis，DVT)和肺栓塞(PulmonaryEmbolism，PE)PEDVTVTE是继缺血性心脏病和卒中之后位列第三的最常见的心血管疾病栓子3整顿课件VTE分类DVT中最常见的是下肢DVT。下肢DVT按部位分2类：远端DVT：涉及胫前静脉，胫后静脉和腓静脉，发生部位低于膝盖（腘静脉如下）近端DVT：涉及腘静脉、股深静脉、股浅静脉、股总静脉以及髂静脉（发生于腘静脉或以上）相对于远端DVT而言，近端DVT造成PE的风险更高

下肢DVT按病理分3类：

周围型、中央型、混合型两种特殊类型：股青肿、股白肿股青肿：髂股V及其侧支全被白栓阻塞，下肢高度水肿淤血，严重皮肤呈暗紫白，有剧痛、高度水肿、全身反应重，可伴动脉痉挛。股白肿：主要呈股V发生阻塞，数小时内浮肿达最高程度、肿胀呈可凹性及高张力，合并感染时，动脉连续痉挛，体现为全下肢肿胀，皮肤苍白和皮下网壮的小静脉扩张。4整顿课件VTE的发病机制静脉内膜损伤静脉血流淤滞高凝状态RudolfVirchow(1821-1902)Virchow三要素&血栓形成5整顿课件外科手术创伤（重大创伤或下肢骨折）VTE产生和形成的危险原因Chest.2023;133:381S–453S.（美国VTE诊疗指南-8）6整顿课件

危险

度DVTPE远端近端症状性致命性低危＜40岁，较小的外科手术（30min以内），无其他危险因素，长期卧床

2

0.4

0.2

＜0.01中危有危险因素的较小手术；40～60岁，无危险因素的非大手术；＜40岁，无危险因素的大手术

10～20

2～4

1～2

0.1～0.4高危＞60岁或有危险因素的非大手术；40～60岁之间，有危险因素（既往VTE病史，肿瘤，高凝状态）的大手术

20～40

4～8

2～4

0.4～1.0极高危＞40岁，既往有VTE病史的大手术；髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤

40～80

10～20

4～10

1.0～5.0外科患者VTE的危险分级及发生率（%）Chest.2023;133:381S–453S.（美国VTE诊疗指南-8）7整顿课件VTE的临床体现和诊疗下肢不对称性肿胀不明原因呼吸困难、低氧，患者能平卧不明原因胸痛、咯血不明原因低血压/休克或心脏骤停不明原因心悸、心动过速不明原因晕厥上述体现与原基础心、肺等疾病不相当上述表目前术后较长时间制动后下地活动后发生表现多样，症状轻重不一，缺乏特异性！8整顿课件血栓后综合症（Post-thromboticSyndrome，PTS）疼痛肿胀水肿破溃浅表溃疡肺动脉高压静脉瓣不可逆损伤静脉反流VTE的远期危害严重影响病人的生活质量，并造成高额的医疗费用！9整顿课件VTE：轻易漏诊，重在预防约80%DVT是临床无症状的70%是发生致死性PE后才被发觉25%的会发生猝死10整顿课件VTE诊疗多普勒彩超：无创，首选静脉造影（CTV）：“金原则”对股静脉以上的血栓，敏感性98-100%，特异性94-100%对于小腿血栓的诊疗率仍较低核素扫描（99mTc-apcitide）：敏感性59-81%，特异性65-77%CTPA（肺动脉CT）：诊疗肺动脉栓塞（PE）D-二聚体的敏感性能够达成96.8%，特异性仅35.2%其他能够引起D-二聚体升高的原因：DIC，恶性肿瘤，术后，惊厥，感染，外伤等阴性成果作为排除诊疗的根据比较可靠和检测措施也有一定关系。11整顿课件DVT和PE的临床可能性评分（Wells措施）变量分数恶性肿瘤进展期（治疗6个月内，或减轻）1.0分瘫痪、偏瘫或下肢石膏固定1.0分近期卧床＞3天或4周内有进行大手术1.0分沿深静脉径路局部压痛1.0分整个腿肿胀1.0分单侧小腿肿胀超过3cm（胫骨结节下）1.0分单侧凹陷性水肿1.0分浅静脉侧支循环1.0分比DVT更可能的其他诊断-2.0分预测可能性分级：低可能＜1分；中可能性1-2分；高可能性＞=3分WellsPSetal.Lancet.1997Dec20-27;350(9094):1795-8变量分数DVT的临床症状和体征3.0分鉴别诊断中，其他诊断的可能性均较PE低3.0分心率>100次/分钟1.5分近4周内的卧床和手术史1.5分既往DVT或PE病史1.5分喀血1.0分恶性肿瘤1.0分预测可能性分级：低可能<2分；中可能性2~6分；高可能性＞6分WellsPSetal.ThrombHaemost.2023Mar;83(3):416-20DVT评分PE评分12整顿课件临床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚体检测静脉超声检验排除DVT静脉超声检验诊疗DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT诊疗DVTD-二聚体检测排除DVT静脉造影(-)(+)排除DVT(-)(+)诊疗DVTVTE诊疗流程13整顿课件住院患者VTE预防治疗流程危险原因评估（患者是否属于高危人群）是出血风险评估（患者是否无法接受药物性血栓预防）开始血栓预防治疗：依诺肝素4000IUqd或q12h或一般肝素5000IUq12h血栓预防治疗一般需要维持6-14天，同步应考虑其他临床原因或住院时间的长短以拟定血栓预防的疗程伴随病情的变化，或内科患者入院12h内，外科患者入院6h内，对可能造成静脉血栓栓塞性疾病的危险原因进行重新评估禁止使用药物抗凝，考虑非药物血栓预防措施（如弹力袜，间歇式气压治疗仪，足底泵）否否是活动性出血（如创伤后）获得性出血异常（如急性肝病）同时使用抗凝剂增加出血风险腰椎穿刺/硬膜外和脊髓麻醉后4小时或者前12小时急性中风血小板减少症（血小板＜75ⅹ109/L）恶性高血压（≥230/120mmHg）未治愈的遗传性出血异常（如血友病）14整顿课件VTE的治疗

抗凝：VTE的一线治疗方案导管溶栓/碎栓手术取栓下腔静脉滤器15整顿课件中国DVT治疗指南方法2008版指南2012版指南抗凝抗凝是静脉血栓栓塞症的标准治疗抗凝是DVT的基本治疗溶栓治疗治疗急性期的严重髂股静脉血栓在适当的抗凝治疗下。可考虑使用溶栓治疗。建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓患者。对于急性期中央型或混合型DVT，在全身状况好，预生存期≥1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓，如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。手术取栓对于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓形成，可考虑使用取栓术。出现股青肿时应立即手术取栓，对于发病7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身状况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。静脉滤器对于大多数DVT患者，推荐不常规应用腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者，建议放置下腔静脉滤器。对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症或者充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。中华一般外科杂志2023年3月第23卷第3期中华外科杂志2023年7月第50卷第7期16整顿课件抗凝药物一般肝素需监测APTT，血小板计数长久应用肝素可能会造成骨质疏松低分子肝素无需常规监测生物利用度接近90％严重出血并发症较少，较安全维生素K拮抗剂需常规监测INR值易受许多药物及富含维生素K食物的影响Xa因子克制剂间接克制剂直接克制剂安全性优良其他新型抗凝药物17整顿课件药物类型给药途径Alban.EurJClinInvest.2023;35(suppl1):12.注射时疼痛且不以便治疗窗窄疗效不可预测能引起肝素诱导的血小板降低症出血发生率高长久应用有造成骨质疏松的风险治疗窗窄疗效不可预测需要监测出血发生率高与许多药物、食物之间存在相互作用注射时疼痛且不以便能引起肝素诱导的血小板降低症长久应用有造成骨质疏松的风险长久抗凝治疗者需换用华法林注射时疼痛且不以便长久抗凝治疗者需换用华法林抗凝药物的发展普通肝素维生素K拮抗剂低分子肝素间接Xa因子抑制剂注射口服皮下注射皮下注射ATIII+IIa,XaII,VII,IX,XATIII+IIa,XaATIII+Xa1930s1980s1950s2023作用靶点直接Xa因子克制剂口服Xa2023诸多临床使用不足，需要新型、可预知疗效、安全的口服抗凝剂18整顿课件利伐沙班：独特的作用机制全球第一种口服直接Xa因子克制剂Xa因子为内源性凝血途径和外源性凝血途径中主要的作用靶点，是共同凝血途径的第一步利伐沙班经过克制多种状态的Xa因子，在凝血级联反应的早期对其进行干预，从而阻断了凝血酶生成的暴发最终克制了血栓的生成，机体防止了血栓的形成和可能造成的生命危险19整顿课件无需注射，口服不受食物影响无需常规凝血功能监测起效快（给药2-4小时血药浓度达峰）

特点利伐沙班——优效抗凝，简便安全无需调整剂量10mg，一日一次生物利用度高（10mg,80-100%)预防TKR或THR术后VTE的疗效明显优于依诺肝素安全性与依诺肝素相当20整顿课件不同情况下推荐使用的抗凝药物及合用人群Chest.2023;149:315–352.（美国VTE诊疗指南-10）21整顿课件接受抗凝药物治疗的患者围手术期处理

血栓风险

出血风险

选择平衡点22整顿课件围手术期血栓栓塞危险分级(一)人工心脏瓣膜患者

高危人工二尖瓣瓣膜；笼式或翻转式人工主动脉瓣；六个月内发生过中风或TIA；中危人工双叶主动脉瓣合并如下一种危险原因：房颤、中风或TIA病史、高血压、糖尿病、充血性心力衰竭、年龄不小于75岁

低危人工双叶主动脉瓣不合并房颤、无中风危险原因23整顿课件围手术期血栓栓塞危险分级（二）房颤患者

高危

CHADS2

:5或6；三月内发生过中风或TIA；风湿性心瓣膜病；中危CHADS2

:3或4

低危CHADS2

:0-2CHADS2评分：充血性心力衰竭、高血压、年龄不小于75、糖尿病各1分；中风或TIA病史2分。24整顿课件围手术期血栓栓塞危险分级

（三）静脉血栓栓塞症患者

高危3月内发生VTE；严重易栓症；中危过去3-12个月发生过VTE；反复发生的VTE；活动癌症（6个月内治疗过或缓解期）；不严重的易栓症低危12个月前发生过VTE而且无其他危险原因严重易栓症：涉及缺乏C蛋白、S蛋白或抗凝血酶、抗磷脂抗体、或多重畸形（例如：V因子突变和凝血酶原G20230A多重杂合）不严重易栓症：涉及V因子突变、或者凝血酶原G20230A的杂合。25整顿课件手术期出血风险评估不同的手术类型出血风险不同极大出血风险：肝脏、肾脏、脾脏

手术；出血风险较大：泌尿外科、肠切除，结肠息肉切除（尤其大而无蒂的息肉）；特殊手术：心脏起搏器、复律器、除颤器植入术，颅内或脊柱手术。手术创伤面积比较大：癌症手术、关节成形术；26整顿课件抗栓药物围手术期使用维生素K拮抗剂——

术前继续使用VKA。

较小口腔科操作

较小皮肤科操作

白内障手术继续使用VKA并同步使用氨甲环酸或氨基已酸漱口水局部止血，或操作前2-3天停用VKA；继续使用VKA治疗，加强局部止血；27整顿课件抗栓药物围手术期使用维生素K拮抗剂——术前推荐术前5天停药。因为华法林的半衰期是36-42小时，停用华法林5天后维生素K依赖性凝血因子逐渐恢复至正常。（1C级）若术前1-2天复查INR仍延长，可予以口服小剂量维生素K（1-2mg）。INR＜1.5一般手术是安全的；高出血风险的，INR＜1.2；INR2-3停用4-7天后可降至1.5；INR＞3.0或者老年患者，停用时间延长28整顿课件抗栓药物围手术期使用维生素K拮抗剂——术前有高危血栓栓塞风险患者桥接抗凝：YES有中危血栓栓塞风险患者有低危血栓栓塞风险患者桥接抗凝：？桥接抗凝：NO29整顿课件抗栓药物围手术期使用维生素K拮抗剂——

桥接抗凝

肾功能正常患者门诊病人可予以LMWH治疗。LMWH在华法林停药后36-48小时开始使用（术前3天），术前二十四小时停用。3对于出血风险大的手术提议术前停药时间不小于二十四小时。肾功能受损患者严重肾功能受损患者（肌酐清除率<30ml/min）LMWH需要减量而且/或者术前停用不小于二十四小时，或者考虑是否需要在手术期进行桥接抗凝。选择一般肝素作为桥接抗凝，术前4-6小时停用。30整顿课件抗栓药物围手术期使用维生素K拮抗剂——

术后对于术后出血风险大的手术，可推迟至术后72小时或病人凝血状态稳定后重新使用术后约12到二十四小时（手术当晚或术后第二天）重新使用31整顿课件手术出血风险中度风险高风险低风险继续华法林治疗评估血栓风险高度血栓风险：术前1天静脉一般肝素，术前6H停用。一旦出血风险消失，立即静脉一般肝素

低度风险术前5天停用术后当日恢复使用中度风险术前5天停用华法林术前2天使用预防剂量LMWH术后当日恢复使用高度风险术前5天停用华法林术前2天使用治疗剂量LMWH术前24h予以最终一次LMWH术后当日恢复使用华法林出血停止后开始LMWH治疗，术后12H予以预防剂量32整顿课件抗栓药物围手术期使用抗血小板药物——

术前较小的口腔科、皮肤科操作或白内障手术继续用阿司匹林对于中高危出血风险患者心血管事件风险较高心血管事件风险较低继续抗血小板治疗和手术推迟术前5-10天停阿司匹林进行冠状动脉旁路移植术的患者应继续使用阿司匹林术前5天停用氯吡格雷33整顿课件抗栓药物围手术期使用抗血小板药物——术后根据术后出血风险决定重新使用抗血小板药物时机，如无明显出血征象，术后二十四小时内可恢复使用。阿司匹林的最大抗血小板效果在几分钟就可达成氯吡格雷需要原则剂量(75mg/d)7天后才达成最大抗血小板效果

34整顿课件特殊人群抗栓药物围手术期使用（一）急诊或者遇着危及生命的出血术前常规检测凝血功能，一般INR<1.5，大部分手术均可安全进行。术前口服氯吡格雷等药物的患者，可予以输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子）。术前口服华法林等药物且INR明显延长的患者，可予以输注新鲜冰冻血浆（FFP，5-8mL/kg）【注意：心脏负荷增大】或浓缩凝血酶原复合物(PCC，25-50U/kg），15分钟达成手术需要的INR【注意：可增长血栓风险】术前联合服用阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物的患者，可测定血小板动态功能（血栓弹力图）、静态功能（血小板汇集）。【注意：检验成果仅供参照，不作为手术决策根据】35整顿课件特殊人群抗栓药物围手术期使用

PCI指南推荐：支架置入术后予以双联抗血小板治疗（dual-antiplatelettherapy，DAPT）疗程：球囊成形术后的患者术后14天；裸金属支架置入1月；药物洗脱支架置入1年。

（二）冠脉支架置入术后双联抗血小板患者裸金属支架置入者6周内；药物洗脱支架置入者6个月内防止手术。36整顿课件出血风险低的手术，例如皮肤眼科手术，抗血小板治疗不需中断出血风险中档的手术，例如骨科、腹部手术，单用阿司匹林；当患者进行特殊部位的手术，例如颅内神经、眼后房、骨髓腔手术，以及合并其他出血风险时，双联抗血小板药物术前5-7天需停用。特殊人群抗栓药物围手术期使用（二）冠脉支架置入术后双联抗血小板患者37整顿课件特殊人群抗栓药物围手术期使用术中不推荐使用肝素及低分子肝素抗凝；对于支架血栓和出血风险高的患者，提议围手术期以短效糖蛋白IIb-IIIa拮抗剂替代APT术后应尽快重新使用阿司匹林或氯吡格雷抗血小板。术后发生严重出血者，可予以输注单采血小板或其他止血药物（如抗纤溶药物、重组凝血因子VII）。（二）冠脉支架置入术后双联抗血小板患者38整顿课件特殊人群抗栓药物围手术期使用妊娠期，推荐使用低分子肝素进行VTE的预防和治疗，而不是一般肝素。妊娠期间证明存在急性VTE患者：临产时，推荐使用低分子肝素治疗，优于VKA；对于计划分娩者，推荐引产术或剖宫产术前二十四小时停用LMWH；提议抗凝治疗至少连续到产后六周（总治疗时间不少于3个月）；（三）妊娠期抗栓药物使用——VTE39整顿课件DVT预防措施