核心制度重点解读

关键制度要点解析

张健2023.7制度就是在人类社会当中，用来衡量人们行为规范的准则。医院规章制度不但建立和维持了医院正常的工作秩序，也是确保医疗护理质量，提升医院科学管理，防范医疗差错，维护工作人员切实利益的基本条件。

制度的内涵医疗关键制度口诀一首二查三讨论，病历书写须仔细。手术输血危急值，沟通告知要及时。值班会诊救危重，转科转院遵流程注解一首：首诊负责制。二查：①查房制度；②核对制度。三讨论：①疑难病例讨论制度；②手术前讨论制度；③死亡病例讨论制度。病历书写：病历书写基本规范与管理制度。手术：①手术分级管理制度；②手术安全核查制度。输血：临床输血管理制度。危急值：医院危急值报告制度。沟通告知：沟通告知制度。值班：值班、交接班制度。会诊：会诊制度。救危重：危重病人急救制度。转科转院：转科转院。十九项关键制度一、首诊负责制度二、三级医师查房制度三、会诊制度四、危重患者急救制度五、疑难病例讨论制度六、死亡病例讨论制度七、术前讨论制度八、手术分级管理制度九、核对制度十、值班及交接班制度十一、病历书写基本规范及管理制度十二、临床输血管理制度十三、分级护理制度十四、医疗技术准入制度十五、医患沟通制度十六、转院转科制度十七、手术安全核查制度十八、手术部位辨认标示制度十九、首问负责制度一、首诊负责制度（一）案例患儿，女，1岁零7个月，因橘子瓣噎食致呼吸停止约8min被其家人急抱入医院内科门诊就医，值班医生见其是患儿的儿科，要求家眷立即到儿科门诊就诊。儿科值班医生见其是喉部异物又告知家眷到耳鼻喉科门诊就诊。家眷来到耳鼻喉科门诊被告知医生去手术室做手术没在。家眷又返回儿科门诊，年轻的值班医生见患儿面色苍白，呼之不应，病情危重，告知家眷立即去上级医院救治。家眷带着患儿到达上级医院后经急救无效死亡。事后家眷指责医院延误患儿的救治，要求补偿。经医学会教授鉴定，判医院补偿患儿4万元人民币。

（二）何为首诊？（1）患者首先就诊的科室为首诊科室（2）第一种接诊患者的医师为首诊医师（三）首诊医师怎样做？（1）首诊医师必须仔细做好患者诊疗工作，并仔细书写病历。（2）需请会诊的，要及时会诊。（3）需住院的，负责收住入院。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。（4）主动急救急、危、重症患者。（5）复合伤或涉及多种科室的急救，未明确哪个科室主管前，由首诊医师负责诊治，有关科室应主动协同急救，不得私自离去。(6)首诊医师有组织有关人员会诊和决定收住科室等的决定权。（7）急、危、重症患者做辅助检验、住院、转院时，首诊医师或其他医务人员要陪同，与对方做好交接,并做好随时急救的准备。（8）需转院急、危、重症患者，请示二线，二线亲自审查病情，再决定要否转院。（9）首诊医师下班时，与接班医师详细交接，并做好交接统计。（四）事件反思（1）医院多名门诊医师忽视患儿生命安全及首诊负责制的要求，推诿患儿酿成不必要的损失；

（2）首诊医生未执行首诊负责制；（3）儿科门诊医生对非本科室范围的重危患者的转诊未落实首诊负责制的有关要求。（一）三级医师：涉及主任（含副主任）医师；主治医师；住院医师（二）各级医师查房的内容（1）科主任、主任医师查房带领下级医师查房每七天至少一次。要点处理疑难病例、重危病例的诊疗治疗，并组织和参加重危患者的急救工作。（2）主治医师查房带领住院医师每日查房一次，对所管患者分组进行系统查房。尤其对新入院、手术前后、诊疗未明、重危、治疗效果不佳的病员进行要点检验与讨论，制定详细诊疗计划。（3）住院医师查房对所管患者实施二十四小时负责制，上、下午至少各查房一次。对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者。二、三级医师查房制度（三）上级医师查房前准备准备好病历、X光片、各项有关检验报告及所需要的检验器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检验化验成果及提出需要处理的问题。（四）临床上需要要点关注的病例（1）告病重或下达病危告知单的；（2）本科诊治效果不佳的疑难病；（3）医疗过程中出现问题，可能引起医疗争议的病人，或已经发生医疗事故，在医疗上需院方全力以赴救治的病人；（4）出现严重并发症的病人；（5）院外病程长或辗转多家医院的病人；（6）短期内反复住院患儿；（7）住院天数长，诊疗过程复杂，需要加以关注的；（8）患儿精神差或合并有基础疾病（先天性疾病）；（9）其他。（五）推行三级医师查房制度应力戒：（1）流于形势、走过场、蜻蜓点水、走马观花，上级医师不亲自查房，下级医师凭空编造；（2）下级医师对所属病人病情不了解、不掌握，更有甚者病人诊疗不清，治疗效差，也不请示不报告，不让上级医生查看；（3）上级医师查房时，不听报告、不查看病历、不亲自问询、不亲自查看、应对了事；（4）上级医师查房统计简朴，三两行字，无任何实质内容。如：“上级医师查房同意目前治疗方案，已执行”；（5）上级医师对其查房统计不签字、不修改、或签字修改不及时、不仔细、不规范。（一）会诊类别：一般会诊、急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。（二）会诊时限要求：1.急会诊：应邀人员必须10分钟内到位，不得以任何理由延误会诊。2.一般会诊：应邀人员应在二十四小时内完毕。三、会诊制度（三）会诊申请单怎样填写经治医师填写会诊单，须详细填写申请会诊项目，简要要点描述病人的病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请时间，主治或以上医师或总住院医师同意署名。（四）急会诊1.对本科难以处理急需其他科室帮助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在会诊单上注明“急”字。在尤其情况下，可电话邀请。邀请会诊时间须写到几时几分；2.被邀会诊的医师必须在10分钟之内到达；3.会诊时，申请医师必须在场，配合会诊急救工作。（五）会诊的目的1.患者病情诊治的需要；2.患者的要求；3.表达医师对患者的注重，尤其是必要时请院内外教授会诊可有效化解医患纠纷！四、危重患者急救报告制度

任何科室、任何个人，不得以任何理由拒绝或迟延急救患者。（一）辨认危重病人（1）生命体征不稳定,病情变化快；（2）两个以上的器官系统功能不稳定、减退或衰竭；（3）病情发展可能会危及到病人生命。（二）不少病情突变源于我们的疏忽1.必须全方面、仔细观察患儿的临床体现，不放过任何蛛丝马迹，要为不经典体现寻找合理的解释；2.当我们的诊疗不能解释患者的临床体现，治疗效果不佳，要重新审阅我们的诊疗及相应措施。（三）看待危重患者，我们要这么做：1.各级医师应全力以赴，采用一切措施，竭力挽救病人生命；2.推行告知义务，详细告知病情、预后、院方采用的急救措施、需要配合的事宜等，并下发“病危告知书”。3.对危重病人要加强三级查房，必要时应请上级医师临时查房。副主任以上医师要在“病危告知”发出后来的三天内，每天对患者进行查房，在病情需要时，随时查房。4.危重病人每天要有病情统计，要及时详细统计病情演变及急救过程。5.对危重病人，每天除了口头交班，还要有书面交班和床边交接班。6.当疾病诊治涉及其他科室时，要及时邀请会诊，涉及多科时，可组织全院大会诊。（四）急救时，我们要这么做：1.时间：危重患者需要紧急急救时，5分钟内急救措施必须到位，急会诊到位时间≤10分钟；2.组织：急救工作应由主治以上医师（二线值班医师）或科主任和护士长组织，重大急救需立即报请科主任，必要时报请医务处负责人或中心领导参加指挥。3.协作：急救中需其他科室协作时，应及时联络或邀请有关科室会诊。4.口头医嘱：护士应复述一遍，医师核对无误后方可执行，执行后应及时补充统计。5.急救统计：要求精确、清楚、扼要、完整，并精确统计执行时间。综上所述，我们在危重患儿质量控制中的工作就是“懂得并发觉之、发觉且处理之”。争取在病危的早期进行主动的介入，阻断“多米诺骨牌”现象的出现和“蝴蝶效应”的发生，提升医疗质量，确保医疗安全。（一）疑难病例：入院一周以上却未确诊、治疗效果不佳、病情危重的病例。（二）集体讨论：凡遇疑难病例，均应组织集体讨论。一周未确诊，全科讨论；二周以上仍未确诊或病变复杂，涉及多种学科，科间讨论。1.科内讨论流程：由经治医师提出，科主任或主任（副主任）医师主持，科内有关人员参加；2.科间讨论流程：由经治科主任提出，报请医务处组织全院有关科室教授参加讨论；经治科主任主持，必要时医务处派人主持。五、疑难病例讨论制度（三）书面统计：讨论过程中，主管医师应在疑难病例讨论统计本上做好书面统计并及时纳入病案。1.统计的内容：（1）日期、主持人及参加人员姓名及专业技术职务（2）经治医师报告病情（3）讨论目的（4）讨论意见（每人讲话统计）（5）结论或主持人意见（6）统计者署名（四）推行疑难病例讨论制度应力戒：1.对何为疑难病例认识糊涂，总觉得科内无疑难病人要进行讨论，使真正存在诊疗问题的病人，没能得到及时有效的治疗而耽搁病情；2.疑难病例讨论目的不明确；3.疑难病历讨论随时召开，不提前一天提交，大家无任何准备，造成讨论内涵质量不高；4.参加讨论人员仅凭听取报告、查看病历进行讲话，而没有亲自检验病人（涉及问询病史、全方面体检等）；5.疑难病历讨论走过场，甚至应付检验，任意编造，把个人意见化为大家意见；（四）推行疑难病例讨论制度应力戒：6.统计内容千遍一律，不能体现个人学术水平、人云亦云，无个人建树；7.综述意见条理不清、纲目不明，甚至不详细，无意见；8.综述意见未统计在病程中，未体目前医嘱上，即未被执行；9.综述意见执行情况及效果怎样没向主持人报告，没体目前病程统计中档。（一）详细要求：凡住院死亡涉及入院不足二十四小时死亡者，都要组织讨论。（二）期限：一般在死亡后一周内讨论。特殊情况二十四小时内讨论。尸检病例待病理报告发出后一周内讨论。（三）参加人：科主任或主任医师主持，本科医护人员和有关人员参加，必要时请医务处派人参加。

六、死亡病例讨论制度（四）讨论统计内容：1.时间、主持人、参加人员2.病历报告。3.个人讲话统计、要点是诊疗、治疗及急救过程、死亡原因、最终诊疗、经验教训。4.结论和小结。5.统计者署名。完整的讨论统计纳入病历。

（五）推行死亡讨论制度应力戒1.讨论者不亲自仔细审阅病历，不查阅有关文件，不深思熟虑，甚至怕得罪人不敢触及矛盾，仅凭医师报告或根据别人所述采用人云亦云、不负责任的态度；2.讨论者讲话缺乏内涵，体现为：死亡诊疗不明确、死亡诊疗根据不充分，死亡原因不明确、死亡原因不分析不到位、不切实际；查找问题不确切、不彻底，经验教训皆无，没有达成讨论之目的；3.死亡讨论没有总结经验、吸收教训，只是泛泛为之，更有甚者死亡讨论没有进行，只是编造而已。

（一）合用范围：病情较重，基础病较多，病情复杂，手术难度较大、疑难、致残、主要器官摘除、新开展手术和特殊身份病人手术必须进行术前讨论。

七、术前讨论制度（二）术前讨论流程1.由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。2.急诊手术必须经二线值班医师或上级医师检验并协商后，拟定手术方案、环节、应对术中可能出现问题的措施，做好术前谈话，并推行签字手续。术前讨论意见及结论应及时书写成《术前讨论统计》，并及时纳入病案。（二）术前讨论流程3.术前讨论统计内容：（1）时间、主持人、参加人员；明确诊疗；手术指征；手术准备情况；手术方案；（2）麻醉、术中、术后可能发生的问题及防范措施；（3）术后主要治疗、护理措施；（4）术中用血的选择；（5）围手术期抗菌药物选择；（6）统计者署名。（一）手术分级：根据技术难度、复杂程度和风险度，将手术分为四级。一级手术：是指风险较低、过程简朴、技术难度低的普通手术。二级手术：是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术。三级手术：是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术。四级手术：是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

八、手术分级管理制度（二）手术医师分级1.低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或取得临床硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2.高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或取得临床硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。3.低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或取得临床博士学位、并曾从事主治医师岗位工作2年以内者。4.高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或取得临床博士学位、并曾从事主治医师岗位工作2年以上者。5.副主任医师低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上。6.主任医师：受聘主任医师岗位工作者。（三）各级医师手术权限1.低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术；2.高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐渐开展二级手术；3.低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐渐开展三级手术；4.高年资主治医师：在上级医师指导下熟练掌握或主持三级手术；5.低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术；6.高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术；7.主任医师：可主持四级手术以及新技术、新项目手术或经主管部门同意的高风险科研项目手术。（四）医师手术权限授权医师手术权限授权，要根据专业技术职务任职资格，又要根据实际专业能力。定时对医师进行技术能力再评价与手术权限再授权。（一）切忌犯低档错误：上下颠倒、左右混同、张冠李戴九、核对制度（二）核对无时无处不在1.开医嘱、处方或治疗时，要核对。2.执行医嘱时，要“三查十对”。3.使用药物前，要核对。4.手术、输血时要核对。5.各科室都要制定自己的核对制度，并仔细执行。（三）临床核对制度要点：1.开医嘱、处方、申请单、治疗单、手术单等医疗文件或进行治疗时，应核对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）以及有关信息资料。2.清点药物时和使用药物前，要检验治疗、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（四）手术室核对制度：（一）接患者时，要核对姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、诊疗、手术名称及手术部位（左、右）等。（二）手术前，必须核对姓名、诊疗、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验成果、麻醉措施及麻醉用药。（三）手术中切除责任病灶或器官时，应再次核实，确认无误后方可实施切除手术。（四）凡进行体腔或者深部组织手术，应在术前与缝合前清点全部的辅料和器械数，并及时精确统计手术护理统计单。（五）手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再由手术者填写病理检验申请单，送检。（六）术后病员送回病房或者ICU时，交接双方应再次对病员的基本信息、生命体征、用药情况进行核对交接。（五）医技检验核对制度（一）检验、病理检验，应对接受的标本进行核对：姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、检验目的、标本质量和数量；发送报告时，应核对科别，防止错送。（二）影像、功能检验时，应对：病员的姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、检验号、检验部位、检验目的以及检验条件进行核对；发送报告时，应核对科别，防止错送。（一）值班医师1.一线值班人员为取得医师资格的住院医师；2.二线值班人员为主治医师或副主任医师；3.三线值班人员为主任医师或副主任医师值班医师必须具有执业资格。一、二线值班医师实施坐班制，不得擅离职守。

十、值班及交接班制度（二）值班医生的职责：在值班期间，担负本科全部病人诊治和急救工作；1.前一班医师与值班医师交接班在前一班医师下班前完毕，前一班医师应在交接班前对特殊病人（涉及危重、当日手术、新病人）做好查房工作。并要有书面交班，要点病人要进行床边交接班；2.值班医师遇有疑难问题时，应及时请示上级医师。3.夜间休息时遇有护士或患者家眷呼喊，应立即起床，诊视患者并进行处理，禁止不诊视患者而开口头医嘱；4.次日晨间交班，值班医师应将病人情况要点向科室报告，做好交班工作。尤其是危重病人，要交清病情及尚待处理的事情。（一）案例某医院发生一起医保拒赔案例，当初患者因醉酒后不慎跌倒致伤住院，但是病历中均未体现“醉酒后”，患者按医保结算后，社保局核实发觉该患者发病情况不符合医保保障政策，因病历统计不完整，拒绝向医院支付统筹资金。

十一、病历书写基本规范与病历管理制度（二）病历的用途（为何要书写病历？）1.医疗资料的搜集和保存

2.医疗信息的传递和共享

3.医学思维的训练与养成

4.法律证据的原始根据

协和张之南教授说过：

病历是写给别人看的，而不是自己的笔记。必须让别人看的精确、明了、舒适。

（三）病历质量控制要点

原则完整及时规范真实客观准确（四）病历的有关管理要求