慢性充血性心力衰竭

慢性充血性心力衰竭概述定义：慢性心力衰竭是指多种心脏构造或功能性疾病造成心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合征概述流行病学我国2023年抽样统计成人患病率约为0.9%，70岁以上人群患病率＞10%，4年死亡率达成50%发达国家患病率1%-2%

概述病因：基本病因原发性心肌损害、心脏负荷过重（冠心病、高血压、瓣膜病）诱因感染、心律失常、血容量增长、劳累或情绪激动、治疗不当、原有心脏病加重或并发其他疾病概述病理生理代偿机制Frank-Starling机制、神经体液机制、心肌肥厚心室重塑舒张功能不全体液因子变化精氨酸加压素、利钠肽类、内皮素、细胞因子概述左心衰竭肺淤血呼吸困难咳嗽、咳痰、咯血心排血量不足乏力、疲惫、头昏、心慌少尿、肾功能损害体征肺部湿罗音心脏增大、P2亢进、心率快、舒张期奔马律右心衰竭体循环淤血消化道症状

劳力性呼吸困难体征水肿、肝颈静脉回流征、肝大、三尖瓣关闭不全反流性杂音概述分期

心力衰竭分期（2010年ACC/AHA成人慢性心力衰竭指南）A期高危期，无器质性心脏病或心力衰竭症状，可发展为心脏病的高危因素B期已有器质性心脏病，无心力衰竭症状C期器质性心脏病，既往或目前有心力衰竭症状D期需要特殊干预治疗的难治性心脏病有效治疗有效干预概述分级（1928年NYHA）

分级评定标准Ⅰ级患者有心脏病，平时一般体力活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛，日常活动不受限制Ⅱ级患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动即可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛Ⅲ级患者体力活动明显限制，小于平时一般活动即引起心悸、气促等症状Ⅳ级患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重概述症状原有心脏病基础呼吸困难、喘息咳嗽、咳痰、咯血体力活动能力明显下降易疲劳、心慌、心悸头晕、胸闷少尿、夜尿增多、肾功能损害概述体征口唇发绀颈静脉怒张、下肢凹陷性水肿肺底湿罗音心界扩大、心率加紧、第三心音奔马律肝脾肿大、肝颈静脉回流征（+）胸、腹腔积液概述诊疗原则主要原则阵发性夜间呼吸困难颈静脉怒张肺啰音心脏扩大第三心音奔马律及静脉压增高（>16cmH2O）治疗5天以上体重减轻≥4.5kg次要原则踝部水肿夜间咳嗽活动后呼吸困难肝肿大胸腔积液肺活量降低至最大肺活量的1/3心动过速（≥120次/分钟）治疗5天以上体重减轻≥4.5kg符合两项主要原则或一项主要原则加两项次要原则即可确诊康复评估1.心电运动试验以心电图为主要检测手段，经过逐渐增长运动负荷，观察受试者运动时多种反应，判断心、肺骨骼肌贮备功能功能和机体对运动实际耐受能力（首选措施）禁忌症：不稳定心衰康复评估Bruce方案为变速变斜率运动，是目前最常用的方案。其优点是氧耗量值及做功递增量较大，比较轻易达成预定心率，但心功能较差或病重患者不易耐受，也不易精确测定缺血阈值Naughton方案为恒速变斜率试验，总做功量较小，合用于病情较重的患者Balke方案的特点速度保持不变，经过增长坡度来增长运动负荷，且递增均匀、缓慢，较易适应，对于心衰及体力活动能力较差患者合适分级速度（km/h）坡度%（1°=1.75%）时间（分钟）代谢当量02.70321/22.7533.512.7103524123735.51431046.816313581831668.92031979.722322改良Bruce方案康复评估试验开始前描记12导联心电图和3通道监测导联心电图，并测量基础心率和血压作为对照皮肤处理:放置电极之前,用75%酒精将贴电极部位皮肤擦至微红,以降低电阻,降低干扰电极安放：为降低运动干扰电极移至躯干过分通气试验：大口喘气1分钟，ST段下移为阳性注意事项：沟通以配合检验；前3小时禁止吸烟、饮酒，忌饱餐空腹；睡眠充分；停用影响治疗药物；感染或心绞痛近期发作不宜试验康复评估试验过程中亲密观察并详细统计心率、血压、心电图及症状体征，每级运动结束前30秒测量统计血压，结束前15秒统计心电图注意事项：观察患者主观感觉嘱其主动交代不适症状，常被急救药物及急救设备康复评估试验终止后达成预定的运动终点或出现终止试验的指征时,应逐渐降低跑台速度，受试者继续行走异常情况经常会发生在运动终止后的恢复过程中,所以,终止运动后,要于坐位或卧位描记即刻(30秒以内)、2分钟、4分钟、6分钟的心电图并同步测量血压。后来每5分钟测定一次,直至各项指标接近试验前的水平或受试者的症状或其他严重异常体现消失为止受试者在结束后休息30分钟,无不适方可离开年龄（岁）男性女性活动少活动活动少活动25-3442.5±5.136.7±5.631.7±4.626.1±6.435-4439.9±5.536.6±4.329.9±5.3224.1±3.245-5437±5.332.7±4.727.6±6.223.1±455-6433.3±4.429.8±4.829.7±4.720.2±4.4Bruce活动平板方案正常人各各年龄组测定成果VO2max[ml/（kg.min）]超声心动图运动试验运动超声心动图比平静时检验更有利于发觉潜在的心肌运动异常，可提升试验的敏感性。检验一般采用卧位踏车的方式，优点是在运动时能够保持超声探头稳定地固定在胸壁上，以降低检测干扰康复评估2.呼吸气分析经过通气量及呼出气体中氧和二氧化碳的含量，以此推断吸氧量、二氧化碳排出量等各项代谢参数VO2max、AT、METs康复评估（1）最大摄氧量（VO2max）----机体在运动时所能摄取的最大氧量，是综合反应心肺功能状态和体力活动能力的最佳生理指标

心功能正常VO2max＞20

轻至中度受损16--20

中至重度受损10--15

极重度受损

＜10康复评估（2）无氧代谢阈值（AT）----运动负荷增长，组织对氧的需求超出循环所能提供的供氧量，机体经过无氧代谢供能，由氧代谢到无氧代谢的临界点为无氧代谢阈值

反应肌肉线粒体利用氧的能力，联合VO2max判断CHF患者运动耐力正常值＞VO2max的40%

康复评估（3）代谢当量（METs）心功能分级活动时代谢当量水平Ⅰ级≥7Ⅱ级5～7Ⅲ级2～5Ⅳ级＜2＜5METS：不不小于65岁病人提醒预后不良5METS：日常生活受限10METS：相当于正常人健康水平13METS：运动试验异常，但预后良好康复评估3.生存质量评估身体功能心理情况独立能力社会关系生活环境宗教信仰SF--36WHO-QOL100SWLS康复评估SF--36是由美国波士顿健康研究所的Ware等人与兰德企业于1988年在Stewartse研制的医学结局研究量表（MOS-SF）的基础上，合作研制成简要健康测量量表。涉及8个领域，36个项目，评估分为5个等级。每一维度最大可能评分为100分，最小分为0分，8个维度评分之和为综合分数，得分越高代表功能损害越轻，QOL越好康复评估SF--36主要用于14岁以上一般人群各类病人总体健康情况的评价（躯体功能、躯体角色、肌肉疼痛、总的健康情况、活力、社会功能、情绪角色、心理卫生）康复评估WHO----QOL100在WHO的统一领导下，由20余个处于不同文化背景、不同经济发展水平的国家和地域的研究中心共同研制的。涉及5个领域、26个项目，是一种合用于不同文化背景、具有多种文字的评估量表康复评估WHO-QOL100评价总体生存质量与SF-36相比，健康有关度偏低注意事项问卷中有20%的数据缺失时，该份问卷便作废。假如一种领域中有不多于两个问题条目缺失，则以该领域中另外条目的平均分替代该缺失条目的得分。假如一种领域中有多于两个问题条目缺失，则就不再计算该领域的得分。评估社会关系领域时，只允许不多于一种问题条目缺失康复评估SWLS----生活满意度量表非常不同意不同意少许不同意中立少许同意同意非常同意我的生活大致符合我的理想1234567我的生活状况非常圆满1234567我满意自己的生活1234567直到现在为止我都能够得到我在生活上希望拥有的重要东西1234567如果我能重新活过，差不多没有东西我想改变123456731-35非常满意，26-30满意，21-25少许满意，20中立，15-19少许不满意，10-14不满意，5-9非常不满意康复评估6分钟步行试验是一项简朴易行、安全以便的试验，用以评定HF患者的运动耐力的措施。要求患者在平直的走廊里以尽量快的速度行走，测定6分钟的步行距离426～550m为轻度心功能不全150～425m为中度心功能不全＜150m为重度心功能不全康复评估其他：病史体格检验心脏超声心功能分级心电图动态心电图心脏导管检验康复治疗2023、2023年美国心脏学学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）及2023年欧洲心脏病协会（ESC）刊登的心力衰竭诊疗与治疗指南，均提议全部病情稳定的门诊CHF患者，在联合药物治疗的同步都应该考虑做运动训练安全性：遵照指南，在医生指导和医学监察下进行康复运动相对安全康复治疗慢性心力衰竭运动康复已经得到国际专业协会的推荐，运动康复是慢性心力衰竭患者有效的二级预防措施,运动锻炼应作为心脏康复的一部分应用于稳定性心力衰竭患者。2023美国心脏病学会基金会(ACF)/AHA心力衰竭管理指南把运动康复列为慢性稳定性心力衰竭患者IA类推荐。目前我国慢性心力衰竭患者运动康复处于发展阶段,仅在少数地域开展,未得到大多数地域及医院的注重,慢性心力衰竭患者得不到规范的运动康复指导,因而反复发病、住院,增长了医疗承担,甚至出现不恰当运动引起猝死等不良事件。康复治疗健康需求提升：对疾病要求不满足于治疗对生活质量、健康水平要求提升了现状：临床医学发展迅速、康复医学相对缓慢康复治疗1.目的降低平静心率和亚极量运动心率改善通气功能和运动肌肉的血流量提升吸氧量提升活动能力提升生活质量，保持工作和社交能力康复治疗作用降低早期死亡或心脏事件20%-25%明显改善血胆固醇水平，降低血压，降低心肌缺血事件减重，改善体力，摆脱不良情绪康复治疗2.措施物理治疗（运动疗法）心理治疗其他（1）运动疗法运动治疗为CHF患者有效的二级预防措施适应症：NYHA心功能分级Ⅱ--Ⅲ级的稳定性心力衰竭患者无严重心律失常或其他运动禁忌症国外研究证明：慢性心衰患者进行高强度有氧训练、间断性训练和抗阻训练是安全的，可明显改善患者生理和心理状态（1）运动疗法周围效应可增长冠心病患者功能贮备量10%-30%骨骼肌功能增强：使线粒体数目及体积增长、有氧代谢酶活性和毛细血管密度增长血管贮备力增长：增长毛细血管数目；减弱对缩血管物质反应，从而减轻心脏负荷中心效应维持和增长心肌氧供给：延缓动脉硬化，增长侧枝循环开放，改善心肌血液分布及灌注降低心肌工作及耗氧量：降低心率、收缩压、使心脏做功降低增强心肌功能：提升每搏量、射血分数，增强心肌收缩力（1）运动疗法其他效应：1.使HDL-C/LDL-C比值增高2.增长胰岛素敏感性3.降低血小板汇集、增长纤溶性4.减轻体重5.消除紧张情绪，增强生活信心及爱好（1）运动疗法

危险级别NYHA运动能力

临床特征

监管及EKG监测A

外表健康

无须BⅠ、Ⅱ级≤6MET无充血性心衰表现,静息状态无心肌缺血或心绞痛,运动试验≤6MET时SBP适度升高,静息或运动时出现阵发性或非阵发性心动过速,有自我调节运动能力只需在制定的运动阶段初期进行指导,6~12次EKG和血压监测AHA危险分层原则（A-D级）危险级别NYHA运动能力

临床特征

监管及EKG监测C≥Ⅲ级≤6MET运动负荷≤6MET时发生心绞痛或缺血性ST段压低,运动时SBP低于静息时SBP,运动时非持续性室速,有心脏骤停史,有可能危及生命的医学情况运动整个过程需要医疗监督指导和心电血压监测,直到安全性建立D≥Ⅳ级≤6MET失代偿心衰,未控制的心律失常,可因运动而加剧病情不推荐进行以增强适应为目的的活动,应重点恢复到C级或更高级AHA危险分层原则（1）运动疗法适应症：AHA为B级、C级稳定性心衰患者禁忌症：不稳定CHF（1）运动疗法稳定CHF患者相对禁忌症1、在过去的1~3天内体重增长≥1.8kg2、正在接受间断或连续的多巴酚丁胺治疗3、运动时收缩压下降4、NYHA心功能Ⅳ级5、休息或劳力时出现复杂的室性心律失常6、仰卧位休息时心率≥100次/分7、先前存在并发症稳定CHF患者绝对禁忌证1.在过去的3~5天休息或劳力时运动耐量或呼吸困难进行性恶化2.低功率(<2METs)时出现明显缺血3.未控制的糖尿病4.急性全身性疾病或发烧5.近期栓塞6.血栓性静脉炎7.活动性心包炎或心肌炎8.中重度的主动脉狭窄9.需要手术治疗的反流性瓣膜性心脏病10.过去3周内的心肌梗死11.新发生的心房颤抖运动处方制定主要原因：运动强度运动方式连续时间运动频率修改或终止运动训练的标准运动处方的实施运动方式训练节奏运动强度运动处方

运动处方制定—运动强度

心率VO2maxATRPEVO2max指机体在运动时所能摄取的最大氧量,也称为“氧极限”,当运动强度增长到一定程度后,人体的摄氧和用氧能力不再继续增长。此时的摄氧量就是最大摄氧量，是综合反应心肺功能状态和体力活动能力的最佳生理指标Vo2max能够经过极量运动试验直接测定,措施非常复杂，一般需要在试验室中,戴上呼吸面罩,在不同强度下骑车或跑步,测定其呼出的气体中c02和2的含量变化。50-70%V02max为最佳的运动范低水平运动

中档强度运动水平

运动处方制定—运动强度

心功能水平与运动强度的关系Ⅰ级最大活动水平：持续活动5.0kcal，间断活动6.6kcal，最大代谢当量为6.5MET，主管劳累计分在13～15。活动强度可以较大Ⅱ级最大持续活动水平为2.5kcal，间歇活动时为4.0kcal，最大代谢当量为4.5MET，主管劳累计分9～11。活动强度明显减小，活动时间不宜过长，活动时心率增加不超过20次/分Ⅲ级最大持续活动水平为2.0kcal，间歇活动时为2.7kcal，最大代谢当量为3.0MET，主管劳累计分为7。以腹式呼吸、放松训练为宜，可作不抗阻的简单四肢活动，活动时间一般数分钟。活动时心率增加不超过10～15次/分。每次运动时间可达到30分钟Ⅳ级最大持续活动水平1.5kcal，间歇活动时为2.0kcal，最大代谢当量为1.5MET。只做腹式呼吸和放松训练等不增加心脏负荷的活动。可作四肢被动活动。活动时心率和血压一般无明显增加，甚至有所下降。WHO提出可以进行缓慢的步行，每次10～15分钟，1～2次/天，但必须无症状主观体力感觉鉴定运动强度（RPE）是对人体运动时达成主观感觉与工作负荷、运动量、心率、耗氧量等方面相联络而制定的

运动处方制定—运动强度

运动强度是运动处方的关键直接关系到疗效及安全

运动处方制定—运动强度

运动处方制定—运动方式

活动METs活动METs坐床1.2步行1.6km/h1.5-2.0坐床边2.0

步行2.4km/h2.0-2.5坐椅1.2

散步4.0km/h3.0上楼9.0

步行5.0km/h3.4下楼5.2

步行6.5km/h5.6慢速骑车3.5

步行8.0km/h6.7中速骑车5.7

慢游泳4.5有氧代谢运动：在整个运动过程中需氧量与耗氧量基本平衡，运动时所需能量均由糖或脂肪的有氧氧化提供，可维持较长时间运动，对心肺功能有很好锻炼作用有氧运动特点：1.运动强度低、有节奏、不中断、连续时间较长2.动作简朴、易掌握3.运动量可自行监控，锻炼措施安全、有效4.锻炼措施科学性强

运动处方制定—运动方式

坐椅子疗法因为严重心力衰竭患者在床旁坐椅子，较临床上常规半卧位，对心脏负荷小，既可减轻心衰症状，又可减轻精神承担，所以对严重心力衰竭患者，心功能Ⅳ级患者，只要病情稳定，就应安排坐椅子。开始每次10~15分钟，每天2次，逐渐增长时间或次数步行运动步行运动时下肢大肌群交替收缩和松弛，发挥唧筒作用，有利于血液回流，从而改善心力衰竭症状。心功能差时，宜先在病房走廊，在医护人员监护下步行运动，然后根据心功能情况，逐渐增长运动量。NYHA心功能Ⅰ级的患者平地步行一般不受限制，一般采用距离从近到远，速度从慢到快，循序渐进逐渐增长。NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级的患者可做步行运动。NYHA心功能Ⅳ级的患者一般不宜步行运动医疗体操只有在运动能力达4METs，心功能Ⅱ级时，才干做体操运动训练。医疗体操应以放松的、运动幅度较大的四肢运动为主，能够与步行运动交替进行。不宜做腹肌练习和屏气动作，以免加重心脏负荷，使病情加重。运动处方制定—训练节奏早期控制在5～10分钟，且运动2～4分钟休息1分钟；今后运动时间能够按1～2分钟的节奏增长，直到30～40分钟；3-5次/周HF-ACTION研究的的连续有氧运动方案训练地点周每周次数有氧运动时间

（分钟）运动强度HRR%

（心率储备百分