临时起搏器的应用及护理

临时起搏器的应用及护理主要内容：1、起搏器治疗的历史2、临时起搏器的工作机理及适应症3、临时起搏器的安顿术及并发症4、临时起搏器安顿术后的观察及护理起搏治疗历史体外试验及应用阶段1823年Aldini(Italy)电刺激死者停跳的心脏，引起跳动1929年Conld电脉冲刺激心脏，可使心脏随频率跳动1932年Hyman/HymanMachineArtificialpacemaker,7.2Kg；因为二次大战，未用于临床1952年Zoll将经胸壁起搏应用于临床永久植入型起搏试验及应用阶段

1958年 全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手

术在瑞典完毕1967年 按需型起搏器问世VVI/VVT1977年 双腔技术标志着进入生理性起搏时代1978年 开发并应用可程控技术1982年 频率适应性技术应用于临床1997年 自动化技术应用于临床1998年 三腔技术应用于临床2023年 起搏器全数字化技术开发成功1984年美国职业工程师协会将心脏起搏器与半导体、激光等并列为上半世纪最杰出的十大发明。2023年起搏器和因特网分享美国国立工程院最高奖起搏器的机理起搏器是经过人工电脉冲发生器发生具有一定频率和能量电刺激，使心肌的某一部分产生兴奋点，并将兴奋传导至整个心脏，使心脏收缩与舒张，维持心排血量，从而维持心脏正常功能。组成心内膜临时起搏电极导线头端有两个电极用于心脏电信号的感知和夺获，尾端带两个针式插头与临时起搏脉冲发生器相连，其远端与心脏内膜接触的部分为阴极，需插入脉冲发生器连接头的阴极孔内。

涉及起搏电极导线和临时起搏脉冲发生器。心脏手术后：心外膜电极需经胸腔植入缝在心外膜上，为负极。心肌电极呈线形或稍呈螺旋形插入或旋入心外膜下心肌，一般用于心脏手术后即刻出现心脏传导阻滞的患者，若为临时性阻滞，恢复后即可拔除；另一极缝在皮肤表面，为正极。2、体外脉冲发生器(pulsegenerator)常见名词解释感知：起搏系统发觉心脏本身电活动感知敏捷度：起搏器在心脏内所能感觉到心房或心室本身电活动的能力起搏：起搏器向心脏发出电刺激信号以使心脏跳动克制：在感知期内感知到的心脏自发信号阻止了起搏器发放刺激阈值：能够使心脏跳动的最小起搏刺激输出强度融合波：本身和起搏波动融合起搏参数起搏频率（次/分）(pacingrate)输出电流（mA）(output)敏捷度（mV）(Sensitivity)（一）按电极类型分类：1、双极与单极：起搏器回路都需要两个电极，两个电极都接触心脏者称为双极起搏，一种电极接触心脏，另一种电极接触心脏以外的组织者称为单极起搏。2、心内膜、心外膜、心肌电极：起搏电极经静脉送入心腔接触心内膜者称为心内膜电极；经胸腔植入接触心外膜者称心外膜电极；刺入心壁心肌者称心肌电极。起搏器的类型（二）临床工作中常根据电极导线植入的部位将起搏器分为：1、单腔起搏器：常见的VVI和AAI起搏器。2、双腔起搏器：分别放置于右心房和右室心尖部。3、三腔起搏器：主要为双房+右室（用于房间传导阻滞合并阵发性房颤）和右房+双室（用于某些扩张型心肌病、顽固性心力衰竭协调房室极室间的活动改善心功能）。起搏器的类型（三）按起搏器常见的起搏模式分为：1、非同步型起搏器2、同步型起搏器3、顺序起搏器4、程控起搏器5、抗迅速性心律失常起搏器6、埋藏式自动心脏起搏转复除颤器起搏器的类型1、治疗性起搏（1）缓慢心律，多种原因引起的房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏伴心源性脑缺氧综合征（阿-斯综合征）发作或近乎晕厥者。适应症(2)急性心肌梗死：①新发生的室内双支或三支传导阻滞，作预防性起搏。②急性前壁心肌梗死出现二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞。③急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室传导阻滞，经药物治疗无效或伴有血流动力学变化者。④严重心动过缓，窦性停搏伴低血压、晕厥、心绞痛、末梢循环不良而阿托品不能纠正者。（3）多种原因引起Q-T间期延长，并发尖端扭转型室性心动过速。（4）原发性室速、室颤、心脏骤停。（5）阵发性室上性心动过速、心房纤缠、心房扑动需行超速克制治疗。2、保护性起搏（1）有慢性心脏传导系统功能障碍者进行大手术、妊娠分娩、心血管造影时。（2）冠心病者行冠状动脉造影术、左室造影术、PTCA或瓣膜病患者行球囊扩张瓣膜成形术时。（3）心肌病或疑有窦房结功能不全的心脏病患者行心房颤抖、心房扑动或室上性心动过速电复律时。（4）心律不稳定患者在安顿永久性心脏起搏或更换起搏器时。（5）已用大量克制心肌的抗心律失常药物又需电击除颤时，可预先安装临时起搏器，以预防电击后心脏静止。(6)心脏外科手术:

1)预防性应用：如三尖瓣下移畸形、房室共道永存、校正型大血管错位等，在房室交界区附近手术易损及传导束，常在开胸后作临时起搏。

2)治疗性应用：先天性心脏病手术修补后出现房室传导阻滞或严重心动过缓者，临时用临时起搏待局部水肿消退后撤除。3、诊疗性起搏主要用于临床电生理检验。需要安装临时性人工心脏起搏器的常见病因有：急性心肌梗死、重症心肌炎以及电解质紊乱、药物中毒、麻醉、手术、电击、雷击、肾功能衰竭、心脏外科手术预防性应用、治疗性应用等。工作原理—以心室(Ventricular)起搏为例电极置于右心室，当本身心率低于起搏器设定频率时，起搏器按要求的频率发放脉冲起搏心室心电图体现为心室起搏信号后紧随一宽敞畸形QRS波工作原理—以心室(Ventricular)起搏为例假如有本身心搏，起搏器能感知其QRS波，克制起搏器发放脉冲，并重整脉冲发放周期，防止发生心室竞争心率当本身心率快于起搏器预定频率时，起搏器脉冲发放功能全被克制，完全是本身心律，心电图上见不到起搏信号室性融合(Ventricularfusion)波形不定，介于起搏和本身波形之间感知：起搏系统发觉心脏本身电活动

敏捷度设置:能够被起搏器感知的最小心内信号，能够触发或克制起搏器发放冲动。程控敏捷度时，数值越低，则敏捷度越高。5mV2mV1mV5mV2mV1mV临时起搏器的安顿术（一）术前准备经静脉心内膜临时起搏术需准备材料：心电图或监测仪、除颤仪、急救药物、脉冲发生器、起搏电极、5F或6F动脉鞘管（带导引钢丝）、一次性静脉穿刺包。临时起搏器的安顿术（二）操作措施1、静脉穿刺：一般选用股静脉、锁骨下静脉或右颈内静脉途径穿刺，将鞘管插入静脉并将临时起搏电极导线送入右心室。2、放置电极：穿刺成功并插入鞘管后，应该用带有肝素的生理盐水冲洗鞘管，然后经过鞘管将临时起搏电极送至右心室心尖部或其附近，如心尖部无法满足感知和起搏要求，也能够将其放置到右心室流出道，放置妥当之后即将电极与临时起搏的脉冲发生器相连接。临时起搏器的安顿术（二）操作措施3、电极位置确实定和起搏阈值的测定：临时起搏电极位置确实定与永久起搏无异，其中除影像下的解剖定位外，最主要的还是经过阈值来定位，尤其是床旁盲插时。临时起搏阈值确实定可先将心室感知的敏捷设置为2.5mv左右，然后以60次/分（若患者本身心率此时不小于60/分，则以高于患者本身心率10次/分)的频率起搏，逐渐降低起搏输出，直至起搏不能夺获心室为止，能夺获心室的最低起搏电压即为起搏阈值，一般要求低于1v，在测定起搏阈值后，为确保起搏安全，应该设置阈值电压的2.5倍以上。临时起搏器的安顿术（二）操作措施4、电极的固定：留置鞘管，用针线在皮肤切口处缝扎一针，打结后将线插入鞘管侧孔内，留出合适长度之后打结固定，以防鞘管脱出静脉，如鞘管末端带有锁定装置，则能够将其旋紧以固定电极预防脱位或移位。起搏电极出鞘管外大约20cm的部分盘绕后以酒精纱布覆盖，之后以无菌贴膜或胶布固定，电极导线与临时起搏器的连接头部分最佳也粘贴到体表，以免因牵拉而脱位。并发症

穿刺并发症：气栓形成、皮下血肿、气胸、血胸等。心肌穿孔：与导线插入技术有关。导管移位：最常见的并发症，心电图体现为不起搏或间歇性起搏需要重新调整电极。心律失常：最常见室性异位，多不需特殊处理。膈肌刺激：电极插入位置过深，电极接近膈神经所致。导管断裂、电极导管在心腔内打结。感染和血栓形成：临时起搏器一般留置时间不超出2周。留置期间注意抗凝，拔除时注意血栓栓塞事件的可能性。临时起搏器安顿术后的观察及护理

起搏心电图心室起搏（VVI）心房(atrium)起搏（AAI）双腔起搏（DDD常见故障—无起搏脉冲体现：心率不不小于起搏器设置频率时，无起搏心律出现常见故障—无起搏脉冲常见原因及处理

原因：电极移位或脱落电极导管破损、断裂或打折起搏器电池耗竭处理：更换电极或导管更换电池常见故障—有起搏脉冲，无心室夺获所发出的起搏器刺激未能产生除极及心脏收缩(夺获：起搏器发出的电刺激脉冲使得心肌发生了收缩)常见故障—有起搏脉冲，无心室夺获常见原因及处理

原因：电极移位输出能量低于刺激阈值心脏穿孔处理：重新放置电极加大输出电流常见故障—感知不良起搏器不能感知到心脏本身的P或R波感知不良可能造成起搏器计时不恰当、起搏不同步或发放竞争性脉冲感知不良造成起搏过分未被感知到的R波频率：60次/分1s<1s常见故障—感知不良常见原因及处理原因：心脏信号小感知敏捷度低处理：提升敏捷度，将敏捷度数值调低常见故障—感知过分起搏器系统感知到P或R波之外的信号感知过分造成起搏不足1s>1s频率：60次/分干扰干扰干扰安全起搏护理临时起搏器是一种低阻抗，直接与心外膜接触的通路，微小电流经过电极即可引起电击或发生室颤，应注意如下几点：①临时起搏器电极的插头应防止接触任何金属或液体；②仔细检验电极插头是否固定在插孔内，极性是否正确；

③严密观察血钾变化，维持在3．5～4．5mmol／L，维持内环境稳定，以免血钾过低引起室颤，血钾过高引起心脏骤停。④常规备好急救的药物和器材如阿托品、多巴胺、利多卡因、异丙肾上腺素、除颤仪等，以防起搏失灵时心力衰竭的急救。⑤妥善固定起搏电极以免移位起搏导线应固定稳妥以防移位。做好床头交接班。仔细查看穿刺部位情况，检验导管有无波折现象，导管接头固定情况。检验导管有无波折现象，以防导管移位脱出。⑥预防感染术后每天更换敷