急性胸痛的诊断及鉴别诊断

急性胸痛的诊断及鉴别诊断序言胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。急性胸痛在日常的临床工作中十分常见，在急诊就诊的原因中占第二位。有些急性胸痛（尤其是心源性胸痛），来势汹汹，程度剧烈，假如不能得到及时有效的诊疗和救治，势必会危及患者的生命。而同步，首次误诊率达成60%以上。序言国外有一种回忆性研究发觉，在最终确诊为ACS的15,608名急性胸痛病人中，有2,992人在急诊科被诊疗为非心源性胸痛。另一种研究则显示，将近3％在急诊室被诊疗为“非心源性胸痛”的病人，在回家后30天内发生了恶性心脏事件。所以，在早期对急性胸痛患者进行迅速有效地诊疗显得尤为主要。序言造成急性胸痛的原因颇多，涵盖了循环、消化、呼吸、血液内分泌等多种系统以及皮肤肌肉骨骼等各个方面。疼痛的原因涉及外伤、炎症、缺血、肿瘤以及某些理化刺激。引起急性胸痛的主要病因1.冠心病心绞痛及急性心肌梗死2.主动脉夹层3.肺动脉栓塞4.主动脉瓣狭窄5.肥厚型心肌病6.急性心包炎引起急性胸痛的主要病因7.带状疱疹8.肌肉、软骨和骨骼病变引起的急性胸痛9.呼吸系统疾病（气胸、肺炎、胸膜炎）10.消化系统疾病11.精神及心理疾病的躯体化体现详问病史1.胸痛的部位诸多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有利于病因判断。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛；食管、胃及纵膈病变引起的胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时症状可加重；气胸、胸膜炎、肺栓塞的胸痛一般位于患侧腋前线和腋中线附近；详问病史冠心病心绞痛的位置一般位于心前区、胸骨后或剑突下，放射部位多为颈部、下颌、肩膀及左上肢内侧，疼痛的范围大小相当于一种拳头；心肌梗死时的疼痛位置与心绞痛相同，但连续时间长，疼痛也愈加剧烈；主动脉夹层的疼痛部位一般位于胸背部，可向下放射至下腹、腰部，疼痛范围扩大多与夹层扩张有关。详问病史2.胸痛的性质胸痛的性质随多种疾病而有差别，疼痛程度有利于了解病情危急情况。如带状疱疹的疼痛呈刀割样，剧烈难忍；消化道疾病引起的疼痛则以烧灼感为主；经典的心绞痛及心肌梗死体现为绞榨痛、闷痛及重压窒息感，甚至有濒死感；肺癌患者有时会出现胸部闷痛；胸膜炎的疼痛呈剧烈锋利刺痛及撕裂痛；详问病史主动脉夹层或动脉瘤破裂体现为难以忍受的胸背部撕裂样痛；肺栓塞的疼痛也为剧烈刺痛或绞痛，同步伴有呼吸困难；焦急、抑郁患者及神经官能症患者的胸痛描述则缺乏特异性。详问病史3.胸痛的连续时间连续时间长短与胸痛产生的原因亲密有关。平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所引起的疼痛为阵发性，所以诸如心绞痛、消化道疾病所引起的疼痛经常仅连续数分钟；炎症、肿瘤、栓塞、梗死及血管撕裂引起的疼痛则体现为连续性疼痛。详问病史4.胸痛的诱发、加剧和缓解原因劳累、紧张、剧烈活动能够诱发心肌缺血，引起心绞痛，而休息、含服硝酸酯类药物则能够缓解心绞痛的发作。但对心肌梗死患者是无效的；胸膜炎的疼痛可因咳嗽、呼吸而加剧；反流性食管炎的烧灼痛于饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重。详问病史5.胸痛的伴随症状当患者伴有吞咽困难、反酸、嗳气、恶心呕吐等消化道症状时，往往提醒存在消化系统疾病，如反流性食管炎、消化道溃疡等。当患者出现呼吸困难者，提醒发生了较大范围的肺部病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎或肺栓塞等；心源性胸痛患者有时也会伴发心悸、呼吸困难等体现；当患者出现苍白、大汗、血压下降甚至休克体现时，多考虑心肌梗死、主动脉夹层或夹层动脉瘤或大块肺栓塞等。详问病史6.既往病史既往病史对胸痛诊疗具有主要的参照价值。心绞痛、心肌梗死常有高血压、高脂血症、动脉硬化或糖尿病等病史及治疗情况，控制好坏；肺梗死常有心脏病或近期手术史或长久卧床等；急性纵隔炎有颈部炎性病变及邻近器官疾病病史。体格检验急性胸痛的第一步检验，应该针对某些急性危重的疾病，如心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层等，之后再考虑心包炎或其他非心源性疾病。1.生命体征首先应注意脉搏、呼吸、体温、血压等生命体征的检验，血压检验应注意四肢血压的差别，注意有无奇脉；体格检验2.一般状态涉及有无皮肤苍白，出汗、有无发绀、气急、有无颈静脉怒张、气管移位对胸痛诊疗也有一定意义，不应漏掉；3.胸部检验对于胸壁外伤、炎症等胸壁病变，往往经视诊及触诊即可做出诊疗，所以应注意胸部有无皮疹、红肿、局部压痛等；仔细进行心脏听诊及肺部的触诊和听诊。体格检验4.腹部体检有无压痛、反跳痛、肌紧张及难道征等，有利于腹部疾病的鉴别。5.其他部位另外还应注意有无脊柱畸形、压痛、叩击痛等。辅助检验1.心电图在全部的辅助检验中，心电图检验最为简便，但也最为主要，这是寻找胸痛原因的第一检验手段；争取在10分钟内完毕第一份心电图如心肌梗死患者具有经典的心电图动态变化；肺栓塞患者常见的是完全性或不完全性右束支传导阻滞;心包炎合病心肌炎，可体现为弓背向下的ST段抬高。辅助检验2.放射性检验胸部X线是一种常规手段。心源性疾病往往缺乏特异性的胸片体现，而胸片最大的意义在于发觉并初步辨认呼吸系统疾病，涉及气胸、肺栓塞或肺炎等。主动脉增宽可提醒主动脉夹层的可能。辅助检验3.试验室检验血常规、生化、心肌损伤标志物检测等4.其他超声心动图、运动负荷试验、胸部CT、腹部B超、冠脉造影、胸痛三联CT等辅助检验胸痛急性发病的特点决定了我们在处理急性胸痛患者时要本着迅速、便捷的原则，在最短的时间内完毕明确诊疗或排除诊疗的检验，“只求必需，不苛求全方面”。最常用的检验有心电图、化验、影像学、超声。举例急性冠脉综合症（ACS）在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，因为不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合征。举例不稳定斑块主要特征(1)大的脂质池;(2)薄的纤维帽;(3)丰富的炎性细胞;(4)斑块本身大多为造成血管腔轻中度狭窄的病变;(5)轻易破裂。举例不稳定型心绞痛阵发性胸骨后或心前区压榨性疼痛，范围广泛而无明确界线，病人常用手掌指示部位。疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射。常因劳累、饱餐、寒冷及情绪激动而诱发。连续时间大多在数十秒到数分钟，伴有冷汗或恐惊感。用硝酸酯制剂及休息后迅速消失。反复发作。举例心肌梗死剧痛、持久的胸骨后绞痛。可伴有发烧、心律失常、休克和心力衰竭。血清心肌酶活力增高，心电图呈进行性异常变化。硝酸酯制剂无效。举例主动脉夹层撕裂样疼痛；可出现休克；不治疗者，早期死亡率每小时达1%。本病因刺激血管外膜而呈胸骨后连续性剧痛，向背部放射，不随呼吸及体位变化加重；病人成休克状，但血压仍较高，一侧桡动脉搏动减弱或消失，主动脉瓣还可闻及舒张期杂音；X线检验主动脉增宽，心脏血管彩超及增强CT可确诊。举例肺栓塞（PE）PE是指多种栓子(涉及血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓)进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。举例PE临床症状①呼吸困难(90%)，尤以活动后明显；②胸痛(88%)，有两种性质，多数为胸膜性疼痛，少数为心绞痛发作；③咯血(30%)；④惊恐(55%)；⑤咳嗽(50%)；⑥晕厥(13%)等。临床有经典肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3。举例诊疗心电图呈SⅠQⅢTⅢ图形，电轴右偏，可见肺型P涉及右束支传导阻滞图形。X线楔状阴影。动脉血气示低氧血症和低碳