乡村医生培训讲稿 董店 2013

无菌术目的和要求：

1.树立无菌观念。

2.学会常用的灭菌法和消毒法。

3.掌握戴无菌手套的方法。

洗手、穿无菌手术衣

无菌术是指针对微生物及感染途径所采取的一系列预防措施，其中包括灭菌法、消毒法、操作规则及管理制度。灭菌是指杀灭一切活的微生物。消毒是指灭病原微生物和其他有害微生物，但不要求清除或杀灭所有微生物。无菌原则：是对已灭菌与消毒的手术物品、器具、人员,在无细菌污染的前提下，按规定操作程序行使的法则，达到无菌污染的目的。是所有的参加手术的人员必须认真执行的规章。无菌管理制度：是医务工作者和手术者根据灭菌、消毒等无菌技术操作,从实践中制定出的严格、有效和必须遵循的各项管理制度。

无菌十大规则

人人遵守，若有违反，必须纠正。

1、穿无菌衣戴手套后手不能接触①背部②腰部以下③肩部以上④手术台边缘以下布单。

2、不可在背后传递物品、器械。落至无菌巾或手术台边以外器械不能拾回再用。

3、手套破损或污染，应及时更换手套，前臂、肘部触到有菌区应更换无菌衣或加套无菌袖套。

4、同侧人员调换位置时，应先退后一步，背靠背转身，以防触及对方背部不洁区。

5、手术开始、结束均要清点器械，敷料，数量无误后再关切口。

6、切口边缘应以无菌大纱布垫，用巾钳或缝合固定保护，也可粘贴无菌塑料薄膜保护。

7、作皮肤切开或缝合前需用70％酒精再消毒皮肤一次。

8、切开空腔脏器前要用纱布护垫保护周围组织，防止或减少污染。

9、参观人员不能站得太高、靠得太近、来回走动，以减少污染。

10、手术室不能开窗通风或使用电扇，空调机风口不能吹向手术台，以免扬起尘埃污染手术室空气。无菌操作原则

一、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。

二、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手，并将手擦干，注意空气和环境清洁。

三、夹取无菌物品，必须使用无菌持物钳。

四、进行无菌操作时，凡未经消毒的手、臂、均不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。

五、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久。无菌物与非无菌物应分别放置。无菌包一经打开即不能视为绝对无菌，应尽早使用。凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内。

六、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定的柜橱内，并保持清洁干燥，与非灭菌包分开放置，并经常检查无菌包或容器是否过期，其中用物是否适量。无菌包的有效期为7天。标明物品名称、灭菌日期、物品按有效期的先后顺序摆放。

七、无菌盐水及酒精、新洁尔灭棉球罐每周消毒一次，容器内敷料如干棉球、纱布块等，不可装得过满，以免取用时碰在容器外面被污染。常用灭菌法包括一、热力消毒灭菌：高温能使微生物的蛋白质和酶变性或凝固，新陈代谢受到障碍而死亡（一）湿热消毒灭菌法：是由空气和水蒸汽导热，传热快，穿透力强。①高压蒸汽灭菌法，这是手术用品灭菌最常用最可靠是方法；②煮沸灭菌法，用于金属器械、玻璃、橡胶类物品。（二）干热消毒灭菌法火烧法，用于紧急情况下使用的器械。二、化学消毒灭菌法：利用化学药物渗透入细菌体内，使菌体蛋白凝固变性，达到消毒灭菌的目的。选用杀菌谱广，腐蚀性弱，水溶性消毒剂。将物品浸没于消毒剂内，在标准的浓度和时间内达到消毒灭菌效果。（一）药液浸泡法：（二）甲醛蒸气熏蒸法：

湿热消毒灭菌法高压蒸汽灭菌器可分为下排气式和预真空式两类。

下排气式蒸汽灭菌器：当蒸汽压力达到104.0～137.3Kpa,温度可达到121～126℃，维持30分钟，能杀灭包括具有顽强抵抗力的细菌芽胞在内的一切微生物。可保持包内物品无菌2周。

预真空式蒸汽灭菌器：特点是先抽吸灭菌器内的空气使其呈真空状态，然后蒸汽输入消毒室，这样消毒蒸汽分布均匀，灭菌时间缩短，物品损害轻微。灭菌条件：蒸汽压力：170Kpa，消毒室内温度：133℃时间：4～6分钟，达到灭菌效果，整个过程20～30分钟。

注意事项：高压蒸汽灭菌效果的监测：化学指示监测，利用化学指示剂在一定温度与作用时间条件下受热变色或变形的特点，以判断是否达到灭菌所需的参数。

湿热消毒灭菌法煮沸法：

煮沸灭菌器：铝锅、不锈钢锅

适应：金属器械，玻璃制品或橡胶类

温度：煮沸至100℃

时间：15～20分钟(持续)，一般细菌可杀灭；

1小时，带芽胞的细菌可杀灭。

注意事项：海拔每增高300m，需延长消毒时间2分钟，氧压低，沸点低，灭菌时间延长。蒸汽压力锅127.5Kpa，最高温度124℃，10分钟后完成灭菌。

干热消毒灭菌法（火烧法）

适应：金属器械

方法：将器械置于搪瓷或金属盆中，倒入95％酒精少许，点火直接燃烧。

缺点：锐利变钝，失去原有光泽，仅用于急需的特殊情况。

化学消毒灭菌法药液浸泡法：

适应：锐利器械、内镜和腹腔镜，不适于热力灭菌的器械。

名称浓度浸泡时间适应中性戊二醛2％30′刀片、缝针、剪刀、显微器械甲醛溶液10％20′～30′树脂类、塑料类、有机玻璃类酒精75％30′已消毒过的物品浸泡，维持消毒新洁尔灭0.1％30′用于已消毒的持物钳浸泡氯已定0.1％30′抗菌作用较新洁尔灭强化学消毒灭菌法甲醛蒸气熏蒸法：

加热或加入氧化剂使消毒剂气体在标准的浓度和时间里达到消毒灭菌的目的。

每0.01M3容积用高锰酸钾10g加40％甲醛4ml熏蒸1小时，可达消毒目的，熏蒸6～12小时可灭菌。

清洁、保管和处理

(1)凡金属器械、玻璃、搪瓷等物品，使用后都需清水洗净，导管要冲洗内腔

(2)凡绿脓杆菌感染病人的布类、敷料、注射器及导管应尽量选用一次性物品，用后焚烧，以免交叉感染，金属物品冲洗干净后置于20％碘复原液内浸泡1小时。

戴无菌手套的步骤未戴手套的手不能触到手套表面，只能接触手套口的向外翻折部分。先用左手捏住手套翻折部，右手插入右手套内：再用已戴好手套的右手指插入左手套的翻折部，帮助左手插入左手套内，注意此时的右手不能再触及左手皮肤。将手套的翻折部翻回盖住衣袖口。用无菌盐水冲净手套外面的滑石粉。

外科基本技术1、各种缝合技术2、外科打结技术3、拆线缝合单纯间断缝合单纯连续缝合“8”字缝合缝合

组织切开后，修复、重建均需缝合，因此缝合也是手术基本技术之一。根据情况可应用各科缝合方法，如间断缝合和连续缝合；加强切口各层闭合力的减张缝合和包埋阑尾切除后的残端、闭合穿孔肠道的荷包缝合等。缝合时应按层次进行严密正确的对合。不能只缝浅层而留下死腔（空隙），以免腔内积血积液，这不但阻止愈合,还可招致感染。皮肤缝合后应稍隆起,结扎线松紧合适；缝线密度根据部位、张力和美观等因素来决定，不能仅从缝合针数来判断手术的大小和质量。如整形科缝合颜面部切口时,针距小，所带两侧组织少,针数虽多，而瘢痕少。愈合情况和患者本身条件也有关。

结扎

止血、吻合、缝合都要不断结扎。常用的结有三种，手术中最常用的是方结，其次是三重（叠）结，而不是外科结。①方结，又称平结，第一个结与第二个结的方向相反，故不易滑脱。用于结扎较小的血管和各种缝合时的结扎。②三重（叠）结，是在方结的基础上再加一个结，此第三结与第二个结方向相反,较牢固,故又称加强结。③外科结，打第一个结时绕两次，使磨擦增大，故打第二个结时不易滑脱和松动，比较可靠。平时少用，多用于大血管或有张力的缝合后的结扎。打结方法，常用的是单手打结法，另有双手打结及持钳打结法。

拆线内脏和切口深层组织的缝合均不拆线，皮肤缝线均应拆除,拆线时间要参考切口的部位,缝合时的张力，组织愈合能力等因素（间隔拆；已化脓立即拆青少年病人可适当缩短；年老、营养不良、糖尿病人可延迟），不能机械地规定。一般头颈部的缝线手术后4～5天拆除,下腹部、会阴部6～7天,胸、上腹、背、臀部7～9天，四肢10～12天（近关节处适当延长）,减张缝线则在12～14天左右方拆除。不同伤口有不同的处理方法伤口的种类有：①清洁伤口，指未受细菌沾染的伤口，多为无菌手术切口，经过正确缝合处理，都可达到一期愈合，应注意保护伤口防止污染，一般在术后5～7天拆线。②污染伤口，指沾有细菌，但尚未发生感染的伤口，可清创缝合。③感染伤口，由于组织损伤,细菌侵入并繁殖,引起急性炎症、坏死或化脓的伤口。应迅速控制感染、换药，促使伤口肉芽组织健康生长，到达二期愈合，或为延期缝合、植皮创造条件。

外科基本操作———清创缝合术

（一）适应证新鲜创伤伤口。（二）禁忌证化脓感染伤口不宜缝合。（三）准备工作1.器械准备消毒钳、持针器、镊子（有齿及无齿镊）、缝合线、剪刀、引流条或橡皮膜、外用生理盐水、纱布、棉垫、绷带、胶布、75%酒精等。

2.手术者洗手，戴手套。

（四）操作方法1.清洗去污①用无菌纱布覆盖伤口;②剪去毛发，除去伤口周围的污垢油腻（用肥皂水、松节油），用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。2.伤口的处理①常规麻醉后，消毒伤口周围的皮肤，取掉覆盖伤口的纱布，铺无菌巾。换手套，穿无菌手术衣;②检查伤口，清除血凝块和异物;③切除失去活力的组织;④必要时可扩大伤口，以便处理深部创伤组织;⑤伤口内彻底止血;⑥最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。3.缝合伤口①更换手术单、器械和手术者手套;②按组织层次缝合创缘;③污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤。4.伤口覆盖无菌纱布或棉垫，以胶布固定。清创

污染伤口的处理方法，目的是使污染伤口转变成清洁伤口，争取一期愈合。一般软组织损伤的清创步骤为：①清洗伤口，适当麻醉后（一般用局部麻醉）清洗伤口周围皮肤，除去毛发，用软毛刷蘸肥皂水刷洗皮肤,再以大量无菌生理盐水冲洗伤口。②清理伤口,用碘酒、酒精或新洁尔灭消毒伤口周围皮肤后，铺无菌巾，仔细探查伤口，取出异物,切除坏死组织,修整创缘。③缝合伤口，一般新鲜伤口，污染轻，受伤12小时内处理的，多可即时按层缝合，此即一期缝合;损伤时间长,污染严重者，可只缝合深层，或暂填凡士林纱布或盐水纱布，3～5天后，分泌物减少，伤口部色泽较好时再缝合，此即延期缝合。污染伤口经清创后，处理与一般缝合伤口相同，但需要密切观察，若有感染应及时处理。

换药

也称更换敷料。多用于感染伤口，目的是观察伤口，清除异物，引流脓液，控制感染，促进伤口愈合。换药要遵守外科无菌操作规则，全部用消毒器械与敷料，防止交叉感染。换药间隔时间要依伤口的具体情况而定。缝合清洁伤口一般在术后3天或拆线时检查;浅层感染轻的伤口，可2～3天更换敷料一次；脓液较多的伤口，要每日更换一次，湿透敷料时可随时更换。一般伤口可用等渗盐水纱布敷盖；分泌物减少，肉芽组织健康后，可用凡士林纱布敷盖；肉芽组织高出创面影响愈合，可剪去；肉芽组织水肿的，可用3～5％高渗盐水或50％硫酸镁溶液湿敷。伤口局部一般不用抗生素，某些细菌感染可侵蚀伤口组织，可应用抗菌药物，如绿脓杆菌感染可用0.1％苯氧乙醇或磺胺嘧啶银等。

手术基本技术

手术种类与方法有许多种，但最基本的操作是切开、止血、结扎与缝合。

切开

切口的选择要注意两个问题，一是应位于病变附近，以便能通过最合适的途径显露患处；二是要保留切口部位的生理功能，不损伤重要的解剖结构。同时又要尽可能注意美观,少留瘢痕,因此在颜面、关节、手部的切口，应与皮纹（朗格尔氏线）一致。切开时刀刃与皮肤垂直，用力均匀，一次切开皮肤及皮下组织，避免切口边缘参差不齐，深部组织要逐层切开。

止血

也是手术的关键步骤，止血不完善，无法辨别解剖结构，影响手术操作；术后会形成血肿，引起感染。大量出血会直接威胁患者生命。止血的主要方法有：①结扎止血，先以血管钳夹住出血组织，再以丝线结扎出血处。较大的血管也可用此种方法止血。②电凝止血，以血管钳夹住出血点后，用电凝器与血管钳接触，烧灼出血点止血。用电刀或激光刀切割组织，也有一定止血作用，可减少术中出血。③缝合止血，多用于钳夹的组织过多，结扎有困难或线结容易滑脱时。一般从钳夹组织中穿过缝针两次，缝线呈“8”字形，再结扎，以防遗漏血管。大血管失血则应缝合损伤处。④止血药止血，如肝脏等创面渗血时，可用明胶海绵、中药止血粉等压迫；骨断面渗血，可用骨蜡，可配合填充纱布等压迫止血。

外科打结技术

1、结的种类2、打结方法及技术3、打结时注意事项及原则4、正确剪线方法一、结的种类

（一）单结

为各种结的基本结，只绕一圈，不牢固，偶而在皮下非主要出血结扎时使用，其他很少使用。

（二）方结

也叫平结，由方向相反的两个单结组成（第二单结与第一单结方向相反），是外科手术中主要的结扎方式。其特点是结扎线来回交错，着力均匀，打成后愈拉愈紧，不会松开或脱落，因而牢固可靠，多用于结扎较小血管和各种缝合时的结扎。

（三）外科结

第一个线扣重绕两次，使线间的磨擦面及磨擦系数增大，从而也增加了安全系数。然后打第二个线扣时不易滑脱和松动，比较牢固。用于较大血管和组织张力较大部位的结扎。但因麻烦及费时，手术中极少采用。

（四）三叠结

又称三重结，就是在方结的基础上再重复第一个结，且第三个结与第二个结的方向相反，以加强结扎线间的磨擦力，防止线松散滑脱，因而牢固可靠，常用于较大血管和较多组织的结扎，也用于张力较大组织缝合。尼龙线、肠线的打结也常用此结。缺点为组织内的结扎线头较大，使较大异物遗留在组织中。

（五）滑结

在作方结时，由于不熟练，双手用力不均，致使结线彼此垂直重叠无法结牢而形成滑结，而不是方结，应注意避免，改变拉线力量分布及方向即可避免。手术中不宜采用此结，特别是在结扎大血管时应力求避免使用。

（六）假结

又名顺结、“十字结”。结扎后易自行滑脱和松解。构成两单结的方向完全相同，手术中不宜使用，尤其是在重要部位的结扎时忌用。

二、打结方法及技术

打结的方法可分为单手打结法、双手打结法及器械打结法三种。

（一）单手打结法

简单、迅速，左右两手均可进行，应用广泛，但操作不当易成滑结。打结时，一手持线，另一手动作打结，主要动作为拇、食、中三指。凡“持线”、“挑线”、“钩钱”等动作必须运用手指末节近指端处，才能做到迅速有效。拉线作结时要注意线的方向。如用右手打结，右手所持的线要短些。此法适合于各部的结扎。

（二）双手打结法

较单手打结法更为可靠，不易滑结，双手打结其方法较单手打结法复杂。除用于一般结扎外，对深部或组织张力较大的缝合结扎较为可靠、方便。此法适用于深部组织的结扎和缝扎。

（三）器械打结法：用血管钳或持针器打结，简单易