危重(ICU)病人的营养支持

危重（ICU）病人的营养支持南宁市第一人民医院营养科黄江明

2015.09.07参考资料全国循证临床营养学术研讨会王小文《危重病人肠内肠外营养》陈鄢津《肠内营养的路径建立及应用管理》刘大为主编《危重病医学》中华医学会《肠内肠外营养操作规范》危重症患者的体内病理变化创伤（手术）和感染导致的机体反应

第一次打击(适应性机体反应)

创伤（手术）、感染、休克

单器官功能第二次打击（超常性机体反应）衰竭为主近90%为多器官功能衰竭

•肠功能衰竭

•SIRS-CARS-MARS失衡

•继发MODS全身炎症和MODS认识的变迁①1.70年代中期—80年代中期：称MSOF或MOF，归咎于未控制的感染。治疗—控制感染2.80年代中期—90年代中期：称MODS，是“失控的全身炎症反应”导致的促炎物质损伤的结果，机体免疫功能紊乱及促炎介质的级联反应致使病情恶化，即“全身炎症反应综合征”（SIRS）治疗—促炎物质中和剂和拮抗剂。全身炎症和MODS认识的变迁②3.90年代中期以来:炎症反应导致促炎物质同时,也诱发抗炎物质产生,炎症反应的转归取决于二者平衡,任何一方的过度优势均可导致MODS。促炎与抗炎经历相持和交替制衡后，抗炎机制往往获得优势，造成免疫麻痹，称为“代偿性抗炎反应综合征”（CARS）；若促炎、抗炎二者均亢进，使免疫陷入更严重紊乱，称“混合性抗炎反应综合征”（MARS）治疗：用“免疫调整”来达到SIRS/CARS（或MARS）平衡。CARS状态使用免疫增强剂（IF-r）；促炎反应占优势进行抗炎治疗（TNFα的单克隆抗体afelinomab）。

——肠粘膜屏障功能

•机械屏障肠粘膜组织结构完整肠蠕动

•化学屏障上皮表面粘液、胃酸、消化酶

•免疫屏障胃肠相关淋巴组织（占淋巴细胞的60%）产生的分泌型免疫球蛋白（S-IgA）

•生物屏障肠腔内正常的菌群关系，厌、需氧菌比例（B/E）*借助这些屏障功能，防止微生物及其毒素由肠腔通过肠壁侵入淋巴结、血液的功能应激与肠道损害①应激与肠道损害②——细菌/内毒素移位肠粘膜屏障功能破坏，肠道内细菌/内毒素通过肠粘膜侵入肠道以外的无菌部位，如肠系膜淋巴结、门脉系统、肝、脾以致全身的感染过程。常见于创伤、感染、放疗、化疗、肠道疾病和传统的肠外营养。应激与肠道损害③——细菌/内毒素移位的原因

•肠道直接损伤：放疗、化疗、化学药品及毒素

•肠疾病粘膜受损：克罗恩病、溃疡性结肠炎、肠梗阻、急性出血性肠炎。

•肠道间接损伤：肠道是应激的中心器官，是MODS

的始动器官，是灾难的策源地：细胞因子、炎症介子、缺血再灌注损伤、氧自由基损伤、GLn缺乏等导致肠粘膜屏障功能破坏，细菌移位，产生自身细菌的肠源性感染，脓毒症，以致MODS。—细菌/内毒素移位的机理•通过组织结构破坏的肠粘膜移位•通过渗透性增强但结构完整的肠粘膜—保护、恢复肠粘膜损伤、防治细菌/内毒素移位，是危重病人处理的关键环节之一。应激与肠道损害④创伤（手术）和感染时的神经、内分泌变化外周刺激→下丘脑→神经、内分泌反应：交感神经兴奋，胰岛素分泌减少；肾上腺素、去甲肾上腺素、胰高血糖素、促肾上腺皮质激素、肾上腺皮质激素、抗利尿激素分泌增加。——能量代谢：

•高代谢，尤其高分解代谢，使能量消耗上升，但不象以往报告那样高。静息能量消耗（REE）增加20～40%（正常人REE=25Kcal/kg·d）只有大面积烧伤增加50-100%，普通择期手术增加10%。

•组织衰竭能量消耗减少，病人体重下降时REE降低10-20%，进行性恶液质降低40%。创伤（手术）和感染时的代谢变化①——蛋白质高分解代谢

•主要是肌肉蛋白质分解，糖元异生，部分氨基酸转化为葡萄糖，尿排氮增加，血糖升高，血浆组氨酸、精氨酸减少，Gln减少，BCAA增加。

•蛋白质分解导致：①负氮平衡,持续时间与应激程度有关，负氮平衡很难逆转，减轻与缩短负氮平衡是一项课题。②瘦体组织群（LBM）丢失，尤其机体细胞团（BMC）丢失，损伤免疫功能，增加并发症发生率和死亡率。创伤（手术）和感染时的代谢变化②——糖代谢紊乱

•血糖增高：原因—①生糖激素增加（肾上腺素、皮质激素、胰高血糖素）②蛋白质糖元异生；③胰岛素减少；④外周组织利用糖能力下降

•胰岛素拮抗：外周组织利用糖能力下降，增加外源性胰岛素不能从根本上改变高血糖。

创伤（手术）和感染时的代谢变化③——脂肪代谢增强

•脂肪成为机体供能的主要燃料。外周可利用脂肪减少，脂肪动员，脂库脂肪开始分解,血游离脂肪酸和甘油三酯浓度增加。

•脂肪廓清能力提高，内、外源游离脂肪酸和甘油三酯迅速下降。

•输入ω3脂肪酸，抵抗过度的炎症反应，减少乳酸中毒的发生，而保护心肺功能、预防局部缺血再灌注损伤的并发症。创伤（手术）和感染时的代谢变化④——体重下降由于肌肉组织和脂肪的消耗增加，体重下降明显，中等手术（胃切除），术后7天体重可下降3kg。短期内体重下降30%可导致死亡。——细胞因子、炎症介质，氧自由基损伤，缺血再灌注损伤对三大营养素代谢的影响更复杂。创伤（手术）和感染时的代谢变化⑤连续性血液净化治疗（CBP）患者的营养消耗

①1.《中华急诊医学杂志》,

2008,

17:1066-1070广州市第一人民医院王思荣《连续性血液净化对重症脓毒症炎症和营养状况的影响》；2.《中国医药导报》,

2014,

11:57-59佛山市第二人民医院黎婉民《连续性血液净化对重症脓毒症炎症和营养状况的影响》；3.中华医学会全国重症医学大会,

2011王春亭《连续性血液净化对肠内营养耐受情况影响的临床观察》；结论一：CBP可更好地缓解重症脓毒症患者炎症反应，提高病人对肠内营养的耐受性，改善患者营养状况。连续性血液净化治疗（CBP）患者的营养消耗

②4.《内科》，2009，12广西医科大一附院ICU叶永康、赵晓琴综述《营养支持在连续血液净化治疗中的应用》结论二：CBP对患者能量代谢和脂肪代谢影响较小，AA丢失10～15g/d，蛋白质应＞1.5g/kg.d补充，使用含糖透析液可使大量的葡萄糖被吸收，使用无糖透析液患者24h糖丢失57±22g，水溶性维生素及微量元素丢失需额外补充中华医学会重症医学分会:

危重患者营养支持目标供给细胞代谢所需要的能量与营养底物,维持组织器官结构与功能;通过营养素的药理作用调理代谢紊乱,调节免疫功能,增强机体抗病能力,从而影响疾病的发展与转归,这是实现重症患者营养支持的总目标。应指出,营养支持并不能完全阻止和逆转重症患者严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。患者对补充蛋白质的保存能力很差,但合理的营养支持可减少净蛋白分解及增加合成,改善潜在和已发生的营养不良状态,防治并发症。

中华医学会重症医学分会:

危重患者营养支持原则①严重应激后机体代谢率明显增高,出现一系列代谢紊乱,体重丢失平均0.5～1.0kg/d,机体营养状况迅速下降及发生营养不良(体重丢失≥10%)是重症患者普遍存在的现象,并成为独立因素影响危重症预后。临床研究表明,延迟的营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良,并难以为后期的营养治疗所纠正。此外,营养摄入不足(underfeeding)和蛋白质能量负平衡,与发生营养不良及血源性感染相关,并直接影响重症监护室(ICU)患者的预后。对危重症患者来说,维持机体水、电解质平衡为第一需要。在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段,均不是开始营养支持的安全时机。中华医学会重症医学分会:

危重患者营养支持原则②此外还需考虑不同原发疾病、不同阶段的代谢改变与器官功能的特点。存在严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制等情况下,营养支持很难有效实施。推荐意见1:重症患者常合并代谢紊乱与营养不良,需要给予营养支持。(C级)推荐意见2:重症患者的营养支持应尽早开始。(B级)推荐意见3:重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力。(E级)推荐意见4:重症患者急性应激期进行营养支持应掌握“允许性低热量喂养”的原则(83.7～104.6kJ/kg-1·d-1);在应激与代谢状态稳定后,能量供给量需要适当的增加(125.5～146.4kJ/kg-1·d-1)。(C级)

美国肠外营养学会对ICU病人EN的指南推荐:

危重病人何时开始营养支持美国肠外营养学会（A.S.P.E.N）有关ICU病人EN的指南推荐（2009.5-6）临床营养支持应该在入住ICU后的24～48小时开始，病人生命体征、内稳态趋于平衡时，在接下来的48～72小时内逐渐达标。在血液动力学受损（需要高剂量儿茶酚胺或大剂量液体复苏以保证细胞灌注）的情况下，EN应该在肠道复苏或稳定的情况下开展。在ICU病人中，EN喂养的开始不需要等到出现肠鸣音或排气、排便。在ICU中，经胃喂养或经肠喂养都是可接受的。重症病人如果有误吸的风险或出现经胃喂养不耐受，应该通过小肠内置管进行喂养。

JoumalofParenteralandEnteralNutrition/Vol.33.No.3,May/June2009中华医学会临床诊疗指南—《肠外肠内营养学分册》对于EN给予时机的推荐①对外科患者

-正常饮食不能满足能量需要时，应鼓励患者术前接受口服营养支持或肠内营养支持。没有特殊吸食及胃瘫风险的手术患者，建议仅需麻醉前2小时禁水，6小时禁食。（A）

-手术后应尽早开始正常进食或肠内营养。大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清水或清淡流质（A）

-以下患者应尽早并可能通过肠内营养途径开始营养支持：虽然没有营养低下，预计围手术期禁食时间超过7天；预计经口摄入量无法达到推荐摄入量的60%以上。（D）

-轻中度胰腺炎患者在起病初2-5d应禁食，并给予糖电解质输液以维持水电解质平衡，第5-7d起尝试给予含糖类不含脂肪的饮食，并给予一定量蛋白质。（C）中华医学会临床诊疗指南—《肠外肠内营养学分册》对于EN给予时机的推荐②对ICU患者

-只要胃肠结构与功能允许，应首选EN。（A）对糖尿病患者

-经口摄食不足或不能经口摄食但胃肠有功能的糖尿病患者，首选肠内营养。（A）对脑卒中患者

-脑卒中急性期合并吞咽困难患者，推荐7d内开始肠内营养。（A）危重病人选肠内营养还是肠外营养①肠外营养的优点——无需利用肠道，适合肠道结构破坏、功能不全者。——营养物质由静脉途径提供，吸收利用较完全，营养量容易计算、控制，效果肯定。肠外营养的不足——静脉途径提供营养，不符合生理——肠道废用，缺少食物刺激

•肠道运动功能丢失

•肠粘膜萎缩、屏障功能减退

•肠道细菌内毒素移位，肠源性感染

•肠道激素分泌减少——易产生肝脏和其他脏器损伤——并发症多，费用高危重病人选肠内营养还是肠外营养②——肠内营养的优点

•营养吸收代谢符合生理过程

•食物刺激防止肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能，防止细菌移位。

•胃肠道直接利用食物中的谷氨酰胺，有利于粘膜细胞的代谢与增生，并维持体内谷氨酰胺水平。•胃肠道激素分泌增加，协调各器官机能，S-IgA分泌增加，提高免疫机能。

•营养物质先到肝，充分发挥肝解毒功能；门脉血流增加，肠激素分泌正常，保护肝机能。

•与肠外营养比，操作简单，并发症少，费用低。危重病人选肠内营养还是肠外营养③危重病人选肠内营养还是肠外营养④——肠内营养的不足

•营养物质经肠道消化吸收，必须有一定的消化吸收功能，至少有100cm以上吸收功能良好的小肠。•受消化吸收功能状态的影响，营养物质消化吸收可能不完善,计算的营养不一定完全利用。危重病人选肠内营养还是肠外营养⑤——权衡肠内、外营养的优点与不足，首选肠内营养。——术后早期空肠喂养：开腹手术后胃功能恢复需1-2天，肠功能仅几小时，术后早期6h空肠喂养（术中空肠置管）是可行的——术后早期胃肠功能未完全恢复，不能耐受全量肠内营养，但只给总量1/3，即可发挥保持粘膜屏障功能作用。——肠功能恢复前选用肠外营养，略有肠功能，肠外与肠内营养并用，“当肠道工作，且能安全应用时，使用它”，撤除肠外营养。——任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足,应考虑PN,或联合应用EN(PN+EN)。ICU患者营养评价参数人体测量—体重、与理想体重百分比（%IBW）、与平时体重的百分比（%UBW）、肱三头肌皮褶厚度（TSF）、上臂肌围（AMC）生化检测—肌肉组织、身体构成、内脏蛋白（白蛋白Alb、前白蛋白Palb、转铁蛋白TRF等）和血浆游离氨基酸（PFAA）功能分析——免疫活性以及肌肉生理学。

主观全面评定（SGA）营养状态的评价方法

指标A级B级C级体重改变无/升高减少<5%减少>5%饮食改变无减少不进食/流食胃肠道症状无/食欲不减轻微恶心、呕吐严重恶心、呕吐活动能力改变无/减退能下床走动卧床应激反应无/低度中度重度肌肉消耗无轻度重度TSF正常轻度减少重度减少踝部水肿无轻度重度

上述8项中，至少5项属于B或C级者，可定为中或重度营养不良综合营养评定法（BCA）参数轻度营养不良中度营养不良重度营养不良体重下降10%~20%下降20%~40%下降

40%上臂肌围

80%60%~80%

60%三头肌皮褶厚度

80%60%~80%

60%

血清白蛋白（g／L）30~3521~30

21

血清转铁蛋白（g／L）1.50~1.751.00~1.50

1.00肌酐身高指数

80%60%~80%

60%淋巴细胞总数1.2~1.7

109／L0.8~1.2

109／L

0.8

109／L迟发性过敏反应硬结

5mrn无反应无反应氮平衡（g/24h）-5~-10*-10~-15*

-15*机体能量消耗的组成基础能量消耗（BEE）静息能量消耗（REE）食物特殊动力作用（SDA）机体活动时的能量消耗（AF)机体应急时增加的能耗(SF)机体生长发育所需要的能量基础能量消耗（BEE)基础能量消耗（BEE）是指机体维持正常生理功能和内环境稳定及交感神经系统活动所消耗的能量。基础能量消耗（BEE）可按Harris-Benedict公式（HBE）估算：男性：BEE=66.5+13.7（W)+5（H）-6.8（A）女性：BEE=655+9.6（W）+1.8（H）-4.7（A）其中：W为体重（kg）；H为身高（cm）；A为年龄（岁）静息能量消耗（REE）静息能量消耗（REE）与基础能量消耗（BEE）相比主要增加了肌肉张力、环境温度、精神因素及食物特别动力作用的能量消耗，约增加10%，可通过仪器（代谢车）测得，不受时间、环境、温度限制。静息能量消耗（REE）可按以下公式计算：

REE≈1.1×基础能量消耗BEE（kcal/d）卧床：1～1.2

镇静，机械通气：0.8～1.0

非卧床，不活动：1.2

下床少量活动1.25正常活动：1.3～1.4

活动系数（AF）应激系数（SF）

无应急时SF取1.0

一般性手术，无并发症：1.1

合并感染，大手术，无并发症：1.2

骨折：1.35

多发性骨折，烧伤面积>20%：1.5Sepsis、MODS、ARDS:1.6～1.8能量矫正系数C重症COPD患者由于整体能耗增高，应乘以一个矫正系数C，通常为男1.16，女1.19，实际计算时还需根据患者具体情况调整重症COPD患者，特别是呼吸衰竭的患者能量供给应个体化，综合考虑患者营养状况、感染程度、胃肠道耐受性等因素总能量消耗（TEE）总能耗TEE=基础能耗BEE×1.1×活动系数AF×应急系数SF(kcal/d)×矫正系数C经验计算：全日总能量Q=标准体重(kg)×热卡因子（kcal/d）

注：病情稳定、体重正常的患者热卡因子25～30kcal/kg.d，消瘦、营养不良、高代谢状态者热卡因子30～40cal/kg.d，镇静病人减少20%。营养供给须遵循序贯疗法的原则。

注意事项通过间接热卡仪（代谢车）测定的REE能使能量个体化为减少瘦体组织的消耗，热卡摄入给予1.25～1.3倍REE,营养不良个体可给到1.4～1.8倍REE危重症患者，开始时宜低于或不超过REE供给能量，随着病情的改善，逐步增加能量负荷直至实际需要量，避免机体组织的进一步消耗热氮比例：一般氮热比例为1:150，随着应激程度的增加，其比例逐渐下降，在严重应激状态下，其比例可以低于1:90中等应激状态：每日给予蛋白质1.2～

1.5g/kg重度应激状态：每日给予蛋白质1.6～

2.0g/kg适当增加蛋白质即可缓解危重患者负氮平衡状态及骨骼肌的损耗过量的蛋白质摄入，将加重低氧血症及高碳酸血症，从而增加每分钟通气量及氧的消耗。

蛋白质供给脂肪供给脂肪能减少二氧化碳的产生，对呼衰患者有利，尤其是有高碳酸血症及通气受限的患者，可占总热能50%以上；摄入高脂肪膳食时，应注意调整脂肪酸的构成，以防止高脂血症的发生或网状上皮细胞的损害；给予含中链甘油三酯（MCT）的脂肪乳剂后，可减低蛋白质的氧化率和更新率，增加蛋白质的合成，出现节氮效应；静脉输注脂肪乳剂将抑制正常的气体交换，并影响肺泡氧的交换和引起肺部结构的损伤，加重肺动脉高压，因此患者肠道功能改善时应尽早由肠外营养过渡为肠内营养。

碳水化合物

严重通气功能障碍的患者特别是伴高碳酸血症或准备脱机的患者，过高的碳水化合物摄入将引起二氧化碳累积，不利于患者脱机和血碳酸水平的降低；无明显通气受限或高碳酸血症的患者或有呼吸机支持的患者，无需对碳水化合物进行严格限制；过度限制碳水化合物的饮食可能引起酮症，导致组织蛋白的过度分解以及体液和电解质的丢失；如热能摄入充分，每日摄入50～

100g易消化的碳水化合物即可。

维生素和微量元素危重症患者存在各种维生素、微量元素及矿物质的缺乏；缺乏时造成氧自由基对机体的损伤或影响各种物质的能量代谢，进一步加重呼吸肌无力；要注意各种微量元素及维生素的补充，尤其是维生素C、E、K及Ca、P、Fe、Se等的补充。

水急性期或伴有感染时，控制液体摄入量，防止加重肺水肿；对有肺动脉高压、肺心病和心衰的患者应严格限制入液量，以防加重心肺负荷，出现心肌泵衰竭、胃肠淤血等各种不同反应；患者因严重感染时出现脱水或呼吸肌支持引起液体丢失过多，以及过度的限制水的摄入而出现脱水时，应增加液体的供给，纠正脱水现象。如何判断肠内营养是否能开展？第一天：4-6小时监测胃潴留，胃潴留液<200ml，只要无明显腹胀，无肠内营养禁忌症，可给予肠内营养。肠鸣音：危重病人听不到肠鸣音很常见，并不意味小肠没有吸收功能。不应因为没有肠鸣音，而停止EN或降低速度。如何判断肠内营养是否能开展？消化道功能正常障碍匀浆膳—营养成分全面，接近正常饮食整蛋白配方--营养完全、可口、价廉短肽配方--经过预消化，易消化吸收、少渣氨基酸配方—易吸收，渗透压较高肠内营养实施途径及要点肠内营养输入途径

危重患者口服肠内营养液的摄入量常难以达到机体的需要量。因此EN应以管饲为主。管饲的方式有多种：

1.鼻-胃管

2.鼻-空肠管

3.内镜辅助下经皮胃造口和空肠造口4.术中放置EN的实施必须掌握持续输注和循序渐进的原则。要调整好三个“度”：

1.浓度2.速度3.温度经鼻胃管途径常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到口服饮食的病人。——存在气管内插管接受人工通气治疗，颌面（口腔）、鼻咽部大手术或创伤、烧伤后影响经口进食的病人优点：简单、易行，对营养液渗透压不敏感，应用的营养液范围较宽，感染并发率低。不适于：接受长时间EN支持的病人及昏迷病人，特别是胃肠运动功能障碍时应避免使用。长时间留置鼻管可增加鼻窦、口咽部与上呼吸道感染的发生率经鼻空肠置管途径优点：反流与误吸的发生率低。注意：容易引起腹胀，营养液的渗透压不宜过高，滴注速度较均匀，且不宜过快，尤其在喂养的开始阶段。经胃/空肠造口喂养置管方式

-手术置管：多在行原发病手术时同时置管。

-经内窥镜造口置管：对病人打击小，尤其适用于需要长期给予肠内营养支持的危重病人。优点：

-导管可长时间放置

-去除鼻管，减少了鼻咽与上呼吸道的感染性并发症，行动方便。

-降低反流与误吸的发生率。

-在喂养的同时可行胃肠减压，尤其适合于危重病人及某些特殊需要的病人，如食管瘘、十二指肠瘘、胰腺炎等。

-病人可同时经口进食。肠内营养相关并发症及处理机械性并发症包括因导管过粗，材料较硬等造成的咽部刺激和粘膜损伤，营养管堵塞以及导管异位。呼吸道并发症误吸与肺部感染，多发生于昏迷、导管位置及胃排空不良时，尤其是接受了食管、胃手术使解剖结构发生改变。胃肠道并发症如恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、肠蠕动过强、腹泻、胃潴留等，可能与不适当的营养制品配方选择，或不适当的输注浓度与速度有关。代谢性并发症包括葡萄糖不耐受，电解质失衡及某些营养素缺乏或过剩。机械性并发症处理材料选择——管径不宜过粗、材质宜柔软药物——片剂药物应尽量研碎，并充分溶解后投入，注入后注意冲管以确保无堵塞。溶解后成糊状或胶冻样的药品避免使用。导管放置