抗菌药物的临床合理应用与行政干预

111抗菌药物的临床合理应用

与行政干预上海中医药大学附属龙华医院顾希钧22010年全国医疗服务情况

2010年，全国医疗机构总诊疗人次达58.38亿人次（4.4次/人）。其中：医院诊疗人次为20.40亿人次，比上年增长6.1%;社区卫生服务中心（站)4.85亿人次，比上年增长28.5%。2010年，全国医疗机构

出院人数达14137.9万人

（0.108次/人），比上年增长6.2%。中华人民共和国卫生部

2011.3.4

33卫生部在全国

整治滥用抗菌药物问题在京召开的2011年全国医疗管理工作会议上获悉：针对抗菌药物滥用问题，卫生部今年将在全国开展“抗菌药物应用专项治理行动”。卫生部将组织专项检查组，对于检查结果不合格的医疗机构，将进行全国通报并协调地方政府给予机构主要负责人和有关当事人诫勉谈话或行政处分。

2011.2.15全国医疗管理工作会议4我国抗菌药物

临床应用主要有以下问题一是临床应用抗菌药物品种多。

部分疗效不确切或存在严重安全隐患，在国际上被、反复警示甚至取消注册的药物仍在我国部分医疗机构中使用。二是抗菌药物使用率和使用强度高，用量大。

68.9%的住院病人使用抗菌药物，37.0%的病人联合使用抗菌药物。三是用药水平偏低，药物应用结构不合理。我国I类清洁切口手术预防性使用抗菌药物的比例一直在97%以上，而在西方发达国家此比例低于30%。2011.2.15全国医疗管理工作会议55我国抗菌药物临床应用

主要有以下问题四是不同地区间存在较大差异。同样是三甲综合医院，抗菌药物使用品种数最大差距达6倍以上，I类清洁切口手术预防性抗菌药物使用率最大差10倍以上。五是细菌耐药形势面临严峻挑战。

马晓伟副部长66卫生部副部长马晓伟造成这些问题的原因，既有以药养医的机制问题、合理用药管理体系和监管能力问题、医务人员合理用药的能力和水平问题，也有公众合理用药意识的培养问题。这些问题需要综合治理。卫生部将尽快起草并下发《医疗机构抗菌药物

管理办法》，加强医疗机构抗菌药物管理。采取突击检查、现场点评等多种形式，突出重点环节，针对预防使用抗菌药物、滥用喹诺酮类抗菌药物等医疗机构不合理用药最为严重的问题进行集中打击。

7777抗菌药物的临床合理应用82009年卫生部全国细菌耐药

监测网和细菌耐药监测结果介绍吕媛北京大学第一医院北京大学临床药理研究所92006-2009年金黄色葡萄球菌耐药率比较102006-2009年大肠埃希菌耐药率比较112006-2009年铜绿假单胞菌耐药率比较122006-2009年

肺炎克雷伯菌耐药率比较132006-2009年鲍曼不动杆菌耐药率比较142010年鲍曼不动杆菌耐药率上升2008年耐药率尚较低的有哌拉西林-他唑巴坦、头孢哌酮-舒巴坦及亚胺培南-西司他丁等。但在上海2010年医院管理年检查中，发现部分医院对碳青霉烯类抗生素的耐药率上升到45-60%；国内耐碳青霉稀类的鲍曼不动杆菌发展很快，最近又出现“全耐药”的鲍曼不动杆菌，值得临床医生重视。鲍曼不动杆菌在中国篮培养基的菌落特点

多重耐药菌的概念多重耐药菌主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）等。泛耐菌株，对几乎所有类抗菌素耐药。比如泛耐不动杆菌，对青霉素、头孢菌素、氨基糖苷、氟奎诺酮、碳青霉烯类、四环素类及磺胺类等耐药。152011.1.17-卫生部《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》

161616卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发〔2009〕38号2009.3.23171717《抗菌药物临床应用指导原则》《指导原则》规定很明确:清洁手术因“手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物”，仅对某些特定情况才考虑预防用药，包括手术范围大、时间长、污染机会多；重要脏器手术或异物植入术；高龄或免疫缺陷者等高危人群施行手术。清洁手术预防切口感染，主要针对葡萄球菌感染，一般选用头孢唑啉等一代头孢，而清洁－污染手术和污染手术预防手术部位感染及全身感染，主要针对相应部位的正常菌群和污染菌，常选用三代头孢或加甲硝唑。18常见手术预防用抗菌药物表

手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑19常见手术预防用抗菌药物表

肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）20常见手术预防用抗菌药物表

Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。212121一、以严格控制Ⅰ类切口手术

预防用药为重点医疗机构要重点加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。Ⅰ类切口手术一般不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间。给药方法要按照《抗菌药物临床应用指导原则》有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时。222222二、严格控制氟喹诺酮类药物

临床应用医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。

氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。三、严格执行抗菌药物分级

管理制度医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。

232424四、抗菌药物临床应用预警机制

（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。25252525

一次大剂量还是多次小剂量？张婴元教授和解放军总医院的刘又宁教授均提到了以药动/药效（PK/PD）参数指导用药方案的理念。氟喹诺酮类药物有浓度依赖性。对于呼吸氟喹诺酮类药物，将1日剂量1次给药（左氧氟沙星，500-750mg，qd）的方案能获得良好的临床疗效。但国内仍然存在左氧氟沙星1日几次（100mg，tid或

200mg，bid）的给药方式。这种给药方式将有可能增加细菌耐药发生的危险。2626社区获得性肺炎指南的更新272727272727不同场所CAP患者治疗原则美国感染性疾病学会将CAP患者分为4类：门诊患者（无基础疾病）、住院患者（合并基础疾病或老年患者）、需住院但不必入住ICU的患者、ICU患者。门诊CAP患者应考虑选择可同时覆盖非典型病原体和肺炎链球菌的抗菌药物；住院患者应选择可有效覆盖青霉素耐药肺炎链球菌的抗菌药物；对ICU患者还应考虑合并铜绿假单胞菌等耐药菌株感染的可能。282828“优化抗菌治疗”何礼贤教授，博士生导师。上海市院内感染质控中心主任，复旦大学呼吸病研究所所长。中华医院管理学会医院感染管理学会副主委。优化抗菌治疗：是指对有指征的患者，根据不同病情，结合当地药敏资料，优化抗菌药物并设计治疗方案，以最大限度杀灭致病菌，获取最佳疗效，避免和防止耐药，节约医疗费用。（2009.7.16）292929降阶梯治疗优化抗菌治疗策略包括降阶梯治疗、短程治疗及联合治疗等。降阶梯治疗:

这是近年提出的一种治疗严重细菌感染的治疗策略。该策略包括两个阶段：第一阶段，开始抗感染治疗即选用单一、广谱、强效抗生素，以尽量覆盖可能导致感染的病菌；第二阶段，48～72小时后，根据微生物学检查和药敏结果调整抗生素。303030短程治疗和联合治疗短程治疗:

施拉格（Schrag）等研究表明,

短程大剂量抗生素治疗可减少耐药菌传播。联合治疗:

韦斯坦（Weistein）等研究表明，对于低危难治性革兰阴性菌（GNB）感染，单药与联合治疗结果相似；对于高危难治性革兰阴性菌（GNB），联合治疗可获得较好的细菌学和临床疗效。31313131抗菌药物合理使用的行政干预3232抗菌药物合理使用的行政干预医院药事管理不仅仅是药剂科的工作，更主要是医院的工作。涉及到职能部门—医务处；门办和院感科以及医技部门检验科和药剂科。在医院管理年中每个部门的质量控制指标不一样，从每条线来说完成差不多，但是每条线之间交叉部分因协调不好会失分，这里主要是临床医疗的分数。上海每年医疗质控检查，许多医院都会在这里失分，影响整个医院的工作。每年整改都是这些内容，影响医院的发展。3333抗菌药物合理使用的行政干预行政干预手段：医院通过院长与各科主任签订责任目标,对各科室进行管理。考核抗菌药物的合理使用指标，如，标本送细菌培养和药敏试验，围手术预防使用抗生素的时机、疗程、药物等选择的合理率纳入责任指标，并与该科室的绩效考核。对一些违反规定、滥用抗菌药物的行为，要全院通报批评并与奖金挂钩，对抗菌药物使用规范的科室和个人预以表彰奖励……。

3434抗菌药物合理使用的行政干预加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制。（医务处；院感科和药剂科）

1.医务处：手术科室选用Ⅰ类切口手术预防使

用抗菌药物在电脑信息平台上做限制品种？2.院感科：住院病人使用抗菌药物控制在50%以

内，使用时间不超过72小时？病原学检查率大于75%。

3.药剂科：Ⅰ类切口手术预防是否一定要使用抗

菌药物？选择的品种，剂量和时间是否合理？3535抗菌药物合理使用的行政干预严格控制氟喹诺酮类药物临床应用(医务处；门办;检验科和药剂科)严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。

氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、

社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感

染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的

情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本

地区细菌耐药监测结果选用该类药物。应严格控

制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。

3636抗菌药物合理使用的行政干预严格控制“特殊使用”类别抗菌药物品种。

（医务处；院感科；检验科和药剂科）

药事会新通过的药品中有没有要进入“特殊使

用”类别的控制？及时调整品种。

“特殊使用”类别抗菌药物的临床抗菌药物专家小组会诊制度如何执行？是否有限？“特殊使用”类别抗菌药物的临床科室使用一个阶段后是否应该做个临床小结？某些品种是否应该规定使用的科室？3737抗菌药物合理使用的行政干预抗菌药物临床应用预警机制。

1.对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物；2.对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物；3.对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物；4.对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，

应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细

菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。（检验科细菌耐药监测的资料提供；院感科细菌耐

药监测院内公示；医务处和药剂科如何干预？）

38383838抗菌药物合理使用的行政干预抗菌药物的联合用药是否合理选用？

（医务处；院感科；检验科和药剂科）临床抗菌药物专家小组会诊制度；

检验科的药敏试验报告及时和准确；

标本是否合格？

不合格的标本393939应及早确立病原学诊断

在开始用抗菌药物治疗前，根据患者不同病情对一些体液、渗出液标本的直接镜检或革兰染色镜检，是寻找病原菌最简便和有用的方法。抽血送培养可提高感染性心内膜炎、败血症的病

菌检出率。痰中杂菌较多，送检前应清洁口腔、鼓励患者深

咳嗽，获得标本。败血症患者的皮疹，特别是淤点的涂片中也有查

见病原菌的机会。40404040病人在院内感染细菌的途径病人在院内感染细菌的途径有三类：接触感染占90%，飞沫传播占9%，空气传播占1%。最重要防止院内感染的方法是，医护人员、患者、探视者勤洗手。这对ICU里面医护人员更重要。住在ICU里面的都是重病人，不少患者接受气管切开、置尿管等，身体的防御屏障被打开了，细菌很容易进入患者身体中。洗手液的使用量间接反映医护人员洗手次数，现在各家医院都在逐步重视这项工作。2010年08月21日中财网41卫生部-医疗机构

抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）

/2011年7月1日起施行

）41医疗机构负责人是第一责任人第八条医疗机构负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。第九条二级以上医院应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成。第十条医疗机构应当建立、健全抗菌药物管理相应工作制度和监督管理机制，日常工作由医务部门负责。

抗菌药物分级管理制度

第十九条医疗机构应当实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。（一）非限制使用级抗菌药物。经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。（二）限制使用级抗菌药物。与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。

43抗菌药物分级管理制度（三）特殊使用级抗菌药物。具有明显或严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；药品价格昂贵的抗菌药物。

抗菌药物分级管理目录由卫生部另行制定。医疗机构可以调高抗菌药物的管理级别，但不得降低其管理级别。44抗菌药物分级管理制度第二十条预防感染、治疗轻度或局部感染应首先选用非限制使用类抗菌药物；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用类抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物；特殊使用类抗菌药物的选用应从严控制。第二十一条二级以上医院应当对本机构执业医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权，药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。

抗菌药物临床使用会诊制度第二十四条临床使用特殊使用级抗菌药物，应当严格掌握用药指征。临床使用特殊使用级抗菌药物应当经抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意后，由经培训并考核合格的，具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。

特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有丰富抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科等副高级及以上技术职务任职资格的医师和抗感染专业临床药师担任，资格由抗菌药物管理组负责认定。

抗菌药物临床应用管理办法第二十八条各医疗机构应当开展抗菌药物临床应用监测，分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。对本机构抗菌药物使用的趋势进行分析研究，对抗菌药物不合理使用现象应当及时采取有效的干预措施。医疗机构住院患者抗菌药物使用率不得超过50%；清洁手术预防使用抗菌药物百分率不超过30%，外科手术预防使用抗菌药物应在术前三十分钟至两小时内给药，清洁手术用药时间不应超过24小时。

积极利用信息化管理手段第三十条医疗机构应积极利用电子病历和医院信息系统等信息化管理手段促进抗菌药物合理使用。实施特殊使用级抗菌药物在线申请、处方或医嘱在线审核监测、计算机抗菌药物用药医嘱自动停止时限控制系统等。第三十一条县级以上卫生、中医药行政部门应当定期对本行政区域内医疗机构抗菌药物临床应用与管理情况进行监督检查。

取消医师的抗菌药物处方权第三十七条医师出现下列情形之一的，医疗机构应当取消其抗菌药物处方权：（一）抗菌药物培训考核不合格；（二）不按照规定开具处方，造成严重后果的；（三）不按照规定使用药品，造成严重后果的；（四）因开具抗菌药物处方牟取私利的；

取消药师的抗菌药物调剂资格第三十八条药师未按照规定审核抗菌药物处方与医嘱，或发现处方不适宜、超常处方未进行药学干预的，3次以上且无正当理由的，取消其抗菌药物调剂资格。

2011年全国抗菌药物临床应用

专项整治活动方案一、指导思想按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。(一)改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。(二)加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。(三)加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。

(四)深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”。52卫生部医院管理研究所

药事管理研究部主任吴永佩卫生部医院管理研究所药事管理研究部主任吴永佩介绍，目前我国医疗机构使用的抗菌药物有150种-160种，但是有些是国外早就淘汰的品种，根本不符合安全、有效、经济的药物遴选原则。我