修医院内审的思路与方法

医院内审的思路与方法王旬果等级评审的相关知识与主要任务内审的重要性内审工作方法

汇报提纲

转变评审观念

树立常态化理念要的是医疗质量和安全关注的是持续改进评审相关知识

在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。三个转变提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇，切实调动医务人员积极性。三个提高树立“三个转变”和“三个提高”理念评审相关知识1、医院自评6个月的准备时间很紧，如果过去管理比较细比较扎实的，抓的紧一些，可能勉强；平时管的松，应该6-12个月。评审相关知识1、医院自评发现问题的能力----自查解决问题的能力----整改不要把评审当做运动；一旦发现病历造假，立刻评审中止；整改6个月后再审，全是A，也只能评乙等评审相关知识评审前4个年度出院患者病案首页等诊疗信息；

利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；

2、医疗信息统计评价

评审相关知识医院基本标准符合情况；医院评审细则符合情况；

3、现场评价

评审相关知识3、现场评价检查方法采用追踪法.追踪检查过程中，始终贯穿着三个大量大量的提问与访谈；大量的访视与技能和实际操作的考核；大量的资料、记录（支撑材料）的审查。

评审相关知识3、现场评价常常检查医院最薄弱的环节：投诉管理，是否单个部门统一管理、制度、流程、登记资料，更重要的是看你是否定期总结、反馈和改进；是否每季度开会议总结研究，并进行系统追踪；住院医师规范化培训，看你医院是否有院办公会研究记录，是否有管理委员会和记录，做了培训考核，是怎样反馈的，培训的质量有无保障机制（文件），做了培训，是否有评估和改进措施等；评审相关知识3、现场评价晋升人员下乡，晋升与下乡必须对起来，若对起来了，还要到科里查排班表、手术记录单；查消防培训，主要看员工是否会操作；外来短工管理，是否有管理文件和规定；夜间是否可以办理出院手续；新生儿病房是否有监控录像，是否保存超过30天；门诊是否设立了多科综合门诊等。如：检查《基本药品目录》管理，会问你，谁管，怎么管；占全院比例是多少，采购金额是多少，通过管理，每个月的比例变化情况，目前存在哪些问题，原因分析、整改措施；还要让你提供以上问题的相关资料等；8小时以外职业暴露看你怎么做？看总值班职责、制度，处理职业暴露总值班处理流程。评审相关知识卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；省卫生厅已委托省科学院做此工作。

要特别关注每次评议中不满意项的整改、提高情况，要有分析、整改措施和追踪的效果评价。09十月2023144、社会评价

山东省医院等级评审有关规定

1、完善评审制度和规范：印发了《山东省医院评审办法（试行）》、《医院评审申请书》、《医院评审自评报告》和现场评审工作流程等一系列制度规范，做到医院评审有据可依、公开透明。2、明确评审结果判定办法。制定了《山东省医院评审结论确定办法（试行）》，依据对医院的周期性评审和不定期检查结果确定医院的等次，分为甲等（75-100分）、乙等（60-74分）、不合格（低于60分）三个等次。现场评价只占50分，遴选了抗菌药物临床使用指标、专业质量控制以及部分医院运行核心数据，赋予一定权重，建立了多维度、立体化的评价模型，力求客观、全面、真实的反映医院的整体服务水平与管理现状。评审相关知识医院评审标准设置共设置7章73节378条标准第一章至第六章共67节342条636款标准，3695要点，6300多个考察点；其中“★”为“核心条款”，共48项。09十月202317评审相关知识基本标准项目（588项）：适用于所有三级综合医院核心标准项目（48项）：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”。可选标准项目：主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。但你如果有了这个科室，就不可选。09十月202318医院评审标准类别评审相关知识第一章至第六章各章节的条款分布09十月202319名称节条款核心条款（★）第一章

坚持医院公益性631334第二章

医院服务833385第三章

患者安全1025264第四章

医疗质量安全管理与持续改进2716537927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章

医院管理11601076合计6734263648

三级综合医院评审标准涉及门急诊第一章共5款核心标准0款第二章共18款核心标准2款第三章共3款核心标准0款第四章共40款核心标准3款第六章共4款核心标准1款第七章7处共70款核心标准6款

三级综合医院评审标准涉及信息化第一章共1款核心标准0款第二章共4款核心标准0款第三章共2款核心标准1款第四章共29款核心标准4款第六章共15款核心标准0款第七章1处共50款核心标准5款

三级综合医院评审标准涉及

药事和药物使用管理与持续改进第一章共3款核心标准0款第三章共4款核心标准0款第四章共58款核心标准10款第五章共1款核心标准0款第六章共1款核心标准0款第七章48处共67款核心标准10款

三级综合医院评审标准涉及医院感染管理与持续改进第三章共2款第四章共35款核心标准4款

共37款核心标准4款

三级综合医院评审标准涉及

病历（案）管理与持续改进第四章共19款核心标准2款第七章

共6条

三级综合医院评审标准涉及护理管理与质量持续改进第一章共4款核心标准2款第二章共5款核心标准1款第三章共13款核心标准3款第四章共46款核心标准2款第五章共53款核心标准2款第六章共7款核心标准1款共128款核心标准11款

整个评审标准

横看是一章一章内容

纵看是一个一个系统

标准ABCD均有递进关系

章与章之间均有内在联系系统与系统之间均有系统性关联

评审相关知识A-优秀：持续改进后有成效B-良好：有监管、检查结果C-合格：能有效执行D-不合格：仅有制度、规章、流程E-不适用，是指与卫生行政部门根据医院功能任务未批核的项目，或同意不设置的项目运用PDCA质量管理原理进行判断，采用A、B、C、D、E五档的方式表达评审结果评审相关知识09十月202328标准条款的表述含义和性质A10分B7分C5分D0分优秀良好合格不合格完全到达一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进且有成效有监管、有结果有机制、且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无评审相关知识09十月202329DA四档指标的关系CB有机制且能有效执行合格仅有制度或规章或流程，未执行不合格有监管有结果良好有持续改进且有成效优秀评审相关知识大家在对照标准自查时，一定先看C的各项内容，只有完全达到C要求的每一项要求时，才看B；不能上来就看B或A，因为C中有一条不达标，此条款就不合格，成为D。2.6.1.1★患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利，医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。共性问题7家医院自评为A，核查为D评审相关知识B标准（60%）A标准

20%C标准（90%）1-6章共342条标准636款48条核心条款★20%70%100%三级甲等医院达标情况示意图评审相关知识项目

类别第一章至第六章标准条款其中：48条核心条目C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%各级医院评审结论：甲等、乙等、不合格第一章至第六章获得通过的要求（三级医院）评审相关知识以上可以看出，核心条款不能有D，B和A越多得分越高，因此我们要：尽可能杜绝D，确保C，盯着B，争取A评审相关知识迎评工作的难点1、全员、全程、全面落实质量标准要求，重看落实，看是怎么做的，看原始材料，要求质量持续改进不反弹2、要求做到两个凡事，即：凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、整改、持续改进；凡事都应有明确的责任部门、责任人，要有协作协调机制。

迎检中有大量的工作需要多部门协作，要求加强协作与配合，主动推进工作不推诿！评审相关知识

评审的关注点1、管理的标准化、科学化、规范化，与其配套的制度、职责、管理措施的落实效果；2、医院系统管理和整体服务水平，关注协调的有效性和医院运营效率；3、科室质控小组质量管理的作用，能发现问题，不断整改、获得效果；4、信息系统的支持程度5、持续质量改进的长效机制。评审的关注点

1）不良事件、停电、失火、各种投诉、病案首页

2）急救、输血、技能操作、手术授权、授权依据

3）院感

、药事、洗手、职业暴露、新生儿隔离、感控、特殊菌感染、急救设备非备用状态等

评审相关知识迎评工作的难点新的标准对医院的床位、规模没有做硬性规定，只保留对信息硬件的要求；更多的是要求从迎评工作开始，全体员工都要按标准提供规范的服务，做正确的事并记录好。如：手术安全核查制度的落实3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）

【Ｃ】1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2．实施“三步安全核查”，并正确记录。第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。4．手术安全核查项目填写完整。【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并手术核查、手术风险评估执行率100%。39

案例：

医院有手术核对制度

全麻术后病人

麻醉师有签字

手术室护士有签字

但医师没签字

没有明确监管制度40

案例

医院有手术核对制度

局麻病人

手术医生有签字

手术室护士没签字

没有明确监管制度

41评审相关知识09十月202342

三级综合医院评审标准（2011年版）的核心就是质量管