卫生事业的改革和发展

卫生事业管理学

第二讲首都医科大学卫生管理学系常文虎新时期卫生事业获得了很大的发展新时期卫生事业的改革和发展中也存在着许多问题认识这些问题对今后卫生事业的发展甚为重要一、群众“看病贵”问题中央领导层承认存在“看病难、看病贵”的时间起点是…目前领导同志讲话中通常将“看病难”“看病贵”联系在一起讲，但是两个问题的表现形式、原因、严重程度和发展趋势并不相同。作为卫生管理的专业人员，应该将两者分开，分别了解认识，而不宜将两者混为一谈。看病难已经由全局性的转变为局部性的或结构性的，目前主要是优质卫生资源相对不足，并且没有进一步加重的趋势，而且看病难对人民健康的危害程度没有看病贵严重。（目前尚缺乏对看病难程度的定量分析与描述）因此将看病难与看病贵合在一起表述有不妥当之处。（一）说群众看病贵有根据吗？在文献中常使用下述类型的数据说明存在着“看病贵”1单次平均门诊费用上升明显。2单次平均住院费用上升明显。3同病种平均门诊费用上升明显。4同病种平均住院费用上升明显。5看病支出占群众收入的比例明显上升（几种表述）6看病支出占GDP的比例明显上升7医疗费用上升的速度超过了GDP上升的速度（几种表述）8群众的人均门诊次数和人均住院率下降问题：1这些数据如何获得？2这些种类的数据能够说明“看病贵”吗？

改革开放以后，一些商品的价格下降了，但是多数商品的价格上升了，我们为什么不说买衣服贵，吃饭贵，坐车贵，而只说看病贵、买房贵、上学贵呢。在市场经济条件下，固定价格是管理经济的目标之一吗？要求医疗服务的价格不变有道理吗？看病贵可以有三种理解：1看病的费用明显上升。2看病的费用或上升速度超过了消费者的消费意愿。3看病的费用超过了消费者的消费承受力。你赞成哪个理解？

需要注意：看病贵和医疗费用上升是两个有联系的概念，但不是一个概念。

对“看病贵”的理解不同，会影响到判断问题的严重程度，也会影响到如何设计解决问题的办法。

如果我们将看病贵理解为看病的费用明显上升，超过了GDP增长的速度，我们将使用前面提到的一些指标来说明问题是否存在？严重程度如何？测量解决的办法是否发挥了作用？以及发挥作用的程度，但是这个理解是不合理的。

如果我们将看病贵理解为看病的费用超过了消费者的消费承受力，那么，前面的指标均不合适，请大家想一下，应该使用什么指标。

研究任何问题，首先要明确概念的内涵，要对概念进行定义。如果我们将看病贵定义为“看病的费用超过了消费者的消费承受力”，将有如下指标可以使用。

1群众中是否存在一定数量的因经济困难而不去看病和不去住院的人群。2群众中是否存在一定数量因经济困难而自己要求中断治疗而出院的群众。3城市和农村是否存在一定数量因病致贫的人群。请思考，通过什么办法获得这些指标

对前2者我们目前有全国性的卫生服务总调查，每5年一次，至2003年共进行了三次，2003年抽样概率和样本量如下：

县、市、区1：26（95）乡镇/街道1：150（475）村/居委会1：1100（950）户1：4912（5700）

对第三者我们依靠部分地区进行局部入户调查获得的数据.甲、调查2周患者未就诊比例（%）城乡合计城市合计农村合计2003年48.957.045.81998年38.549.933.21993年36.442.433.7年龄标准化2周未就诊比例2003年47.954.945.51998年39.249.334.41993年37.641.136.0患病的定义:1自觉不适，去医疗卫生单位就诊；2自觉不适，自服药物或其他治疗；3自觉不适，休工或休学一天以上，三者有一。

对2周未就诊患者的进一步分析

2003年（%）

城乡合计城市合计农村合计

自我治疗35.7未采取任何措施13.19.714.5

1998年（%）城乡合计城市合计农村合计

自我治疗28.4343.5921.44未采取任何治疗10.076.2311.58对2周患者中未治疗者的原因进行了调查2003年(%)城乡合计城市合计农村合计自感病轻40.540.740.4经济困难38.236.438.65.00无有效措施9.412.08.8无时间4.81.95.5交通不便0.70.8其他6.58.95.91998年(%)城乡合计城市合计农村合计自觉病轻37.3539.0635.17经济困难35.8132.2836.023.61无时间4.823.311.27无有效措施9.519.458.90交通不便1.350.161.65其他______________乙、调查居民应住院而未住院的比例(%)

城乡合计城市合计农村合计2003年29.627.830.31998年32.327.534.51993年35.926.240.6未进行年龄标准化2003年调查应住院而未住院的原因构成(%)城乡合计城市合计农村合计自认没必要19.530.715.1没时间住院4.13.24.4经济原因70.056.175.420.72其他原因6.410.05.11998年调查应住院而未住院的原因构成(%)城乡合计城市合计农村合计自认为没必要20.1620.7719.93没时间住院5.264.345.63经济原因62.7160.0963.0920.26其他原因11.8614.7910.78丙、2003年调查住院病人出院原因(%)

城乡合计城市合计农村合计病愈医生要求46.152.243.5未愈医生要求7.49.66.5自己要求43.334.547.0其他原因3.23.82.9与1998年相比，出院原因构成基本没有变化，1998年调查中自己要求的比例为42.10%，2003年为43.3%。下面我们对自己要求出院的病人进行分析。

对住院病人自己要求出院的原因调查（03年）

城乡合计城市合计农村合计久病不愈5.610.24.2经济困难63.95367.327.67医院条件所限3.84.63.6其他26.632.324.8对住院病人自己要求出院的原因调查（98年）

城乡合计城市合计农村合计久病不愈8.7413.086.92经济困难56.1445.7260.5023.63医院条件所限4.014.653.74服务态度不好0.831.100.72其他30.2935.4528.13

丁、在我国城市和农村都存在一定数量的因病致贫的人群，但是没有比较系统的调查数据，只有一些局部调查数据。

卫生部长高强2005年7月1日的报告讲到：“一些地区农村因病致贫、因病返贫的居民占贫困人口的三分之二”

综合以上甲、乙、丙、丁四个方面的调查我们可以说群众“看病贵”是有根据的。

请思考：接下来，我们应该提出什么问题。（二）回答群众“看病贵”的问题严重到什么程度这个问题可以从三个方面予以回答1用前面2003年的数据说明看病的医疗费用超出群众经济承受能力的程度。2对前面的数据做出主观的判断，可以分为几个等级，很严重、严重、比较严重、一般、比较轻微、轻微、很轻微，可以由个人作出，也可以由大家作出，这个主观判断会受到判断者价值观的影响。3根据国内外比较进行判断。请思考：接下来，我们应该提出什么问题。（三）回答群众“看病贵”问题严重程度的变化趋势

对这个问题主要应该使用前面四方面的调查数据的变化趋势来回答在所有的方面我们都尽量给出历史数据.我们大致可以得出下面的结论1多数数据说明问题趋向于严重。2少数数据说明问题的严重性没有变化。3目前有一定证据提示问题趋向于严重。4目前说明问题趋向于严重的证据尚不够充分。请思考：接下来，我们应该提出什么问题。（四）群众看病贵的原因是什么政府投入不足2003年全国卫生总费用为6598亿元，其中政府投入仅占17%，企业、单位负担27%，其余56%由居民个人支付。在欧洲发达国家，卫生总费用约占GDP的10%，其中80—90%由政府支付，即使是美国，2003年政府卫生支出也占到社会卫生总费用的45.6%，与我国经济发展水平相近的国家相比，泰国政府投入占56.3%（2000年），墨西哥占33%，都大大高于我国的水平。请思考，政府投入不足的主要原因是什么？为什么政府投入不足会引起群众看病贵。

1982年，政府筹资占卫生总费用的38.86%，2002年下降为15.69%；1982年,家庭筹资占卫生总费用的21.65%，2002年上升为57.72%。简单地说:看病用100元钱，1982年政府花多少，家庭花多少，现在政府花多少，家庭花多少。所以看病贵。2002年，如果政府按1982年的比例出钱的话，政府应该出2250亿元，可是政府实际上只拿了908亿元，少拿了1342亿元，如果家庭按照1982年的比例拿钱，只需要拿1254亿元，现在家庭拿了3342亿元，多拿了2000多亿元。所以看病贵。请思考，政府投入减少是通过什么机制引起群众看病贵。

由于政府投入水平过低，医院运行主要靠向患者收费，从机制上出现了医疗工作以“创收”为导向。

政府在投入逐渐减少以后，采取了不给钱给政策的做法，即允许新的服务项目提高收费，允许新的医疗设备提高收费，政府少给医院一元钱，需要医院从病人处多收2.5—3元钱，才能净增收一元钱。因此大大促进了医院购买高级设备，使用贵重药品和卫生材料，以及提供不必要的过度服务。

因此，政府投入减少不仅引起医疗费用的结构中家庭支出比例的增加，首先也引起了医疗费用的总量性增加。是一个双重作用。如果政府投入恢复到1982年的水平，我们有理由推测卫生总费用可能也会减少。

请思考，还有其他原因吗？2医疗保障体系不健全

目前我国已经建立了城镇职工医疗保障体系，但是覆盖面太小，国有企业职工基本参加了，但是私营企业、三资企业、进城务工的农民大多没有参加，从2003年起，全国开展了农村新型合作医疗，目前覆盖面已经接近农村人口的一半，但是筹资力度小，一般每人每年仅30元，保障力度很小。

2003年国家卫生服务调查结果显示，有45%的城镇人口和79%的农村人口没有任何医疗保障。

请思考，为什么医疗保障制度覆盖面小会导致群众“看病贵”。3药品和医用材料生产流通秩序混乱，价格过高。

我国的药品和医用器材生产流通企业数量多、规模小，监管难度大。截止2004年底，全国有3731家药品生产企业通过了GMP认证，另有1340家企业未通过认证，共计有5000多家。药品批发企业有12000家，零售企业12万多家。由于企业数量多、规模小，难以实施有效监管。药品作为商品，按一般市场经济规律，药品在供大于求的情况下，价格应该下降。但我国的药品却出现价格上升，越贵越好卖的反常情况。

原因之一是一些企业违规操作。国家审计署对卫生部和北京市所属10家大型医院的药品和高值医用消耗材料的价格进行了审计，也抽查了一些企业，发现不少生产企业虚报成本，造成政府定价虚高。在抽查的5家药厂46种药品中，有34种药品成本申报不实，平均虚报1倍多。某企业生产的一种注射用针剂，实际制造成本每瓶32.07元，申报却达到266.50元,虚报7倍多。有些医疗器材几经转手，层层加价，其中以进口器材最为严重。抽查的6类35种进口高值器材，卖给医院的价格平均为报关价的3.34倍。某规格的球囊报关价每个496.2元，一级代理商批发给二级代理商的价格达到3600元，二级代理商卖给医院时达到7000元，加价13倍多。

原因之二是现行医院的药品收入加成机制，诱导医院买卖贵重药，医生开大处方。多年来，我国实行医疗服务低收费政策，同时允许医疗机构销售药品时加成15-20%作为补偿。在计划经济时，由于药品品种少，价格由政府控制，这个机制对弥补医院收入发挥了重要作用。但在市场经济条件下，药品品种越来越多，价格差距越来越大，同类药品价格可能相差十几倍，这种机制的弊端日益显现。原因之三是替代药品泛滥。按现行药品定价办法，国家批准的新药可以高于成本定价，以鼓励研发新药。但一些企业把一些常用药品改头换面申报新药，从而获得较高的价格。有的同类药品竞达数百甚至上千个产品，替代药品泛滥。多年来，国家多次降低定价药品价格，但群众反映效果不大，重要原因是企业和医院用同类“新药”替代了降价药品。

4医疗卫生资源配置不合理，农村和城市社区缺医少药的状况没有完全改变。根据我国的经济发展水平和群众承受能力，我国的医疗卫生服务应该走低水平、广覆盖的路子，医疗卫生资源配置应该是金字塔型，为广大人民群众提供基本医疗卫生服务，应是国家发展的重点，使之成为医疗服务的主体和基础。这个体系应比较健全，条件应比较完善，收费应比较低廉，水平能够适应群众基本医疗服务的需求，使群众享受到方便、快捷的服务。在此基础上，再发展一些高水平的大型综合性医院和专科医院，以适应不同人群、不同患者的实际需要。而我国的医疗卫生事业发展却走了一条高水平、低覆盖的路子，世界上最先进的医疗技术我们都大量的采用。

医疗卫生体系呈现倒金字塔型，高新技术、优秀卫生人才基本上都集中在城市的大医院，农村和城市社区缺医少药的局面没有根本扭转。

群众患病在当地难以有效就诊，要到外地、到大医院，不仅加重了大医院负担，造成了看病困难，也增加了群众的经济负担。农村和城市社区缺乏合格的卫生人才和全科医师，即使城市的一些中小医院也缺乏高水平的医生。大医院的功能应是收治危重病人和疑难病人，目前收治了大量常见病、多发病患者，既造成看病难、看病贵，又浪费了大量的宝贵资源。

5我国社会贫富分化程度的加剧

测量社会贫富分化程度的尺度是基尼系数，根据我国官方资料，2004年我国的基尼系数已经达到0.465，大大超过了警戒线，也超过了其他主要国家，还有学者认为我国的基尼系数已经超过0.50，我国低收入阶层的收入多年来提高很慢，面对飞速提高的医疗费用，他们会首先受到灾难性的打击，有病不看或者提前出院。6.医疗费用上涨速度过快的其他原因虽然“看病贵”与医疗费用上涨速度过快不是同一个概念，但是医疗费用上涨速度过快确是导致超过群众消费承受力的重要推动力。

而医疗费用上涨速度过快除了前面提到的原因以外，还有其他原因，如：

1人们对医疗保健期望值的提高。2人口的老龄化，老年人医疗需要的平均水平高。3新技术的不断出现和应用

4新的传染病和慢性病的流行5社会部分成员经济支付能力明显增强6对外开放导致的产品市场的国际化和劳动力市场国内化。等请思考,接下来我们应该提出什么问题.(五)怎样解决“看病贵”的问题这是我们考虑问题的一般程序：问题的定义是什么？问题是否存在，用什么指标去衡量？问题的严重程度如何？问题严重性的发展趋势如何？问题的原因是什么？能否解决？用什么办法去解决？怎样解决看病贵的问题

温家宝总理在06年政府工作报告中讲：

着眼于逐步解决群众看病难、看病贵问题，主要抓好三个方面：一是加快农村医疗卫生服务体系建设。启动《农村卫生服务体系建设与发展规划》，健全县、乡、村三级医疗卫生服务体系和网络；五年内国家财政将投入200多亿元，对乡镇卫生院和部分县医院房屋和设备进行改造。加快推进新型农村合作医疗制度建设，今年把试点范围扩大到全国40%的县，中央和地方财政对参加合作医疗农民的补助标准由20元提高到40元，中央财政为此将增加支出42亿元。到2008年，要在全国农村基本建立新型合作医疗制度和医疗救助制度。

二是大力发展城市社区卫生服务。要通过调整城市医疗卫生资源、加大政府投入、加强人才培养、完善服务功能、推进机制创新等措施，加快构建以社区为基础的新型城市医疗卫生服务体系。将符合条件的社区卫生服务机构纳入城镇基本医疗保险定点范围，实行社区首诊制度试点，逐步实现小病不出社区、大病才上医院。探索建立城市医疗救助制度。三是深化医疗卫生体制改革，深入整顿和规范医疗服务、药品生产流通秩序。加强对药品、医疗服务的价格监管。规范医院、医生的医疗和用药行为，加强医德医风建设，提高医疗服务质量，控制医药费用。

请思考依靠前两条，“群众看病贵”的问题能够解决到什么程度。

2005年7月卫生部长高强说：

目前我国的医疗服务机构的90%以上为公立医疗机构，如此庞大的公立医院规模与经济发展水平和财政承受能力存在很大矛盾。“手中无把米，叫鸡都不来”。由于财政投入很少，使相当多的公立医疗机构仅保留“公立”的外壳，内部运行机制却出现了市场化的倾向。这是图虚名而不求实效。今后改革的基本思路是，由政府制订统一区域卫生规划，根据公共卫生服务和居民基本医疗服务需求，确定保留公立医疗机构的数量和规模，负责公共卫生和基本医疗服务。

其余的公立医院可引入市场机制，吸收社会资金，改制改造成社会非营利或营利性医疗机构。对保留的公立机构，一是数量、规模要适应群众基本医疗和公共卫生服务需求，不能“卖光”、“改净”；二是运行机制要体现公益性质，完善保障措施。政府要控制公立医院的收费标准和收入规模，不鼓励创收。支出要由政府科学核定，给予保障，实行“核定收支，收支挂钩，超收上交，差额补助”的经济机制。

高强说：2004年以来，卫生部多次组织论证深化城市医疗体制改革试点的方案，开展医疗机构经济政策研究，会同有关部门制订降低药品价格、改革药品收入加成机制、降低大型设备诊疗项目价格，降低医用高质耗材价格，提高医疗技术劳务价格的措施，努力降低医疗总体费用。目前，卫生部会同有关部门拟订了《关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见》，初步确定了试点城市，争取早日启动，确保试点成功。改革试点主要内容包括：一是坚持政府主导与引入市场机制相结合，发挥政府在加强领导、增加投入、制定政策、严格监管等方面的主导作用；同时，发挥市场机制的作用，鼓励和引导社会资源投资发展医疗卫生事业，调动政府和市场两个积极性。

二是按属地化原则，实施区域卫生规划，优化资源配置，完善分类管理，加强政府的宏观调控和行业监管，有效解决卫生事业资源配置不合理、不协调问题。三是坚持优先发展社区卫生服务的方针，实行政府主导和社会参与相结合，加快社区卫生发展，构建以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。健全社区卫生服务网络，完善服务功能，改革运行机制，增加政府投入，促进社区卫生服务的可持续发展。四是改革“以药补医”的机制，调整医疗收费价格，完善医疗机构经济补偿机制和药品价格管理机制，引导医生根据患者病情合理用药，从源头上抑制医药费用过快增长，减轻群众医药费用负担。

二、卫生改革中的问题多项卫生领域内的改革齐头并进但是总体上进展不顺(一)关于区域卫生规划1内涵：1997年1月颁布的《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》中明确指出：“要合理配置并充分利用现有的卫生资源，提高卫生资源利用效率。区域卫生规划是政府对卫生事业发展实行宏观的重要手段，它以满足区域内全体居民的基本卫生服务需求为目标，对机构、床位、人员、设备和经费等卫生资源实行统筹规划、合理配置。”

“市（地）级政府根据中央和省级人民政府制定的区域卫生规划指导原则和卫生资源配置标准制定当地区域卫生规划，并组织实施。卫生行政部门依据区域卫生规划，对区域内卫生发展实行政策指导、组织协调、监督检查；对现有卫生资源要逐步调整，新增卫生资源要严格审批管理。企业卫生机构是卫生资源的重要组成部分，在深化企业改革过程中，要根据实际情况积极探索，逐步实现企业卫生机构社会化。”

此后许多文件中强调了区域卫生规划工作的重要作用。2进展1999年3月国家三部委颁布了《关于开展区域卫生规划的指导意见》，就实施区域卫生规划的目标、原则、规划编制的内容、方法和依据，政策措置，组织管理等方面进行了明确规定在2002年以前区域卫生规划的进展力度较大，到2001年底全国绝大多数省、直辖市、自治区制定了《卫生资源配置标准》，约200个地、市启动了区域卫生规划的编制工作。

3问题：进入“十一五”之后，区域卫生规划普遍停顿下来。按照三部委“指导意见”的规定，地、市级的区域卫生规划应该五年更新一次。现在，绝大多数地、市要么是没有制定区域卫生规划，要么是没有更新。按照卫生部高强部长的说法：“这项工作一直做得不好。有的规划难以制订，有的制订了规划也难以落实。”

区域卫生规划是一件很重要的工作，又是一件十分困难的工作，目前区域卫生规划工作处于停滞状态的原因是多方面的，一、区域卫生规划的理论不够成熟；二各有关方面的人员对区域卫生规划的认识不统一；三现存的利益格局阻碍区域卫生规划工作；四规划的编制人员的实际能力与需要存在很大差距。以后再详细阐述。

4解决问题的办法：高层领导这些年来对区域卫生规划工作的态度1强调区域规划的重要性，强调区域卫生规划是卫生资源配置的基础。2要求省、市两级政府做好区域卫生规划工作。

但是从未谈及区域卫生规划的理论、方法、技术需要完善和提高，也未形成一套有效的培训体系和制度。

在这种情况下，加强此项工作将产生什么作用。(二)关于建立新的医疗机构分类管理制度1内涵与意义

2000年国务院八部委颁发的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》中提出：“将医疗机构分为营利性与非营利性两类进行管理，国家根据医疗机构的性质、社会功能及其承担的任务，制定并实施不同的财税、价格政策。其中政府举办的非营利性医疗机构由国家财政给予合理补助，并按扣除财政补助和药品差价收入后的成本制定医疗服务价格；其他非营利性机构不享受政府补贴，医疗服务价格实行指导价，由卫生财政等部门加强监督管理。营利性医疗机构放开价格、自主经营，照章纳税。”

医疗机构分类管理的本意是：通过分类管理，促进两类机构开展有效、有序、公平、充分的竞争，激活医疗市场，提高医疗质量，降低医疗费用。即发挥竞争与补充的两个作用。

两类机构的区别是：目的不同；收益分配方式不同；提供服务的对象不同。两类机构的形式非营利性医院：政府办医院，企业医院、民办非营利营利性医院：民办营利、股份制、中外合资医院2进展根据《指导意见》，2000年7月卫生部等四部委制定了《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》，就两类机构的界定等做出了具体规定。

各地认真进行了两类机构的登记和注册工作。有些地方认真执行了《指导意见》的精神，把具有营利性质的科室、项目、病区从非营利性医疗机构中剥离出去。3问题（1）至2003