医学课件：再生障碍性贫血完整版

患者，秦某，男，19岁，2014年1月25日以“口腔溃疡两月余，头晕、乏力一月余”为主诉入院。患者2个月前开始出现无明显诱因口腔溃疡，创面约1.5x0.8cm，伴头痛饮食差，一月余前出现头晕、乏力，伴眩晕，恶心，结膜苍白，全身皮肤苍白，贫血貌，全身散在出血点，无发热，腹泻胸闷等不适，至当地医院就诊诊断为“肺热”为进一步治疗至我院。既往史：无“高血压、糖尿病、心脏病史、无家族遗传病史、无药物过敏史”辅助检查：血常规：白细胞数0.20x10*9/L；红细胞2.04x10*12/L血红蛋白64.0g/L血小板总数6x10*9/L；骨髓象：骨髓增生低下，粒细增生低下，红细增生低下，淋巴细胞比值增高，浆细胞比值相对增高。骨髓活检显示：造血组织6%，脂肪组织94%，骨髓组织增生低下，脂肪组织明显增多，粒细胞系增生低下，红细胞缺如，淋巴细胞、浆细胞比值相对增高，巨核细胞未见。入院查体：T:36.4℃.

P:90次/分R:22次/分BP：126/85mmHg，自发病以来患者神志清，精神一般差，食欲一般，睡眠一般，大小便正常，无药物过敏史再生障碍性贫血再生障碍性贫血（aplasticanemia,AA)骨髓造血功能衰竭症全血细胞减少贫血、出血、感染综合征免疫抑制剂治疗有效重型（SAA）、非重型（NSAA）病因和发病机制病因不明，可能为：病毒感染：肝炎病毒、humanparvovirusB19化学因素：氯霉素、苯放射线：干扰DNA合成干细胞数量减少、造血微环境紊乱1、造血干／祖细胞缺陷干细胞质、量异常

数：CD34＋细胞↓↓CFU－S，CFU－GM集落形成能力↓

质：易向干细胞异常的PNH、MDS转化2、造血微环境损伤骨髓基质细胞培养生长差血窦破坏：水肿、充血、毛细管坏死3、免疫异常（1）T细胞亚群失调：T辅助细胞、Th1细胞、CD8＋抑制细胞↑CD25＋T细胞、γδTER＋T细胞↑（2）T细胞负调控因子：IL－2、IFN－γ、TNF↑

骨髓细胞凋亡亢进SAA临床表现快速进展的贫血（苍白、乏力、头昏、心悸、气短等）感染、发热（T39℃，难以控制，呼吸道为重，全身系统均可）广泛出血（皮肤、粘膜、心脏，颅内出血危及生命）病例：男，18岁，起病一周即有严重感染，持续高热，出血，DIC，1月死亡。SAA实验室检查

重度全血细胞↓正细胞、正色素WBC＜2×109／L［N］＜0.5×109／LPLT＜20×109／L网织红细胞绝对值＜15×109／L插图骨髓象多部位增生重度减低，巨核细胞缺乏淋巴细胞、非造血细胞比例↑，未见骨髓小粒骨髓活检造血组织＜25％脂肪细胞＞75％（正常1∶1）免疫功能检查CD4＋／CD8＋T细胞↓Th1:Th2T细胞↑（见发病机制中）IL－2、IFN－γ、TNF↑AA骨髓细胞染色体核型正常若核型异常，考虑诊断MDS，或AA发生转化为克隆性疾病溶血检查均阴性（－）诊断标准全血细胞减少网织红细胞绝对值↓（＜0.01）一般无肝、脾、淋巴结肿大骨髓多部位增生↓（＜50％，重者＜25％）骨髓活检造血组织↓除外引起全血细胞减少的疾病血象三少鉴别诊断一、阵发性睡眠性Hb尿（PNH）Hb尿发作Ham’s试验阳性蛇毒因子溶血试验＋微量补体溶血敏感试验（MCLST）＋CD55＋、CD59＋细胞↓↓二、Fanconi贫血（FA）＝先天性AA遗传性干细胞质异常一系或两系、三系减少，伴发育异常

（皮肤色素、骨骼畸形、器官发育不全)会发展为MDS及其它肿瘤染色体异常，在丝裂霉素作用下易断裂先天性角化不良三、急性造血功能停滞

各种原因使全血细胞突然减少四、低增生性急性白血病（AL）

早期无肝、脾、淋巴结肿大骨髓中原始细胞、早幼细胞多见染色体t(15;17)、PML－RARa基因（＋）五、NK白血病

高热，进行性衰竭，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸，出血，全血细胞减少，多部位骨穿可找到异常组织细胞，流式分析异常NK。六、MDS

病态造血细胞染色体核型异常（常见）（详见后）1、血像、骨髓像低增生MDS－RAaAA病态造血三系轻，多限于红系病态造血细胞占该系20％Pelger-Huet畸形环形核的粒细胞幼粒细胞颗粒↓↓或0微巨核细胞外周血巨大（卵圆）红细胞或幼红细胞、幼粒细胞或巨大血小板插图2、骨髓活检MDSAA①巨核细胞数↑，成簇分布，形态畸变＋—②幼稚前体细胞异常定位（ALIP）肯定真性ALIP3个且为或将为RAEB结合CD34＋细胞↑或成簇现象＋—正常人（0.2个／HP）③骨髓支架组织紊乱—④网硬蛋白（Gomeri染色）↑—3、MDS细胞遗传学阳性率30％～50％，荧光原位杂交达70％～80％低危5q-、20q-、-y中等其它核型＋8、-5、11q-、17q-差-7、7q-、复杂（≥3种异常）姐妹染色单体分染延迟支持MDS（细胞生物学指标）4、造血细胞集落培养CFU－E、CFU－GMMDSAA集落形成↓↓集簇形成相对↑↓集落／集簇明显↓无异常5、细胞凋亡指标MDSAA原位末端标记凋亡指数↑↑（正常≤10％）↑细胞增殖指标：增殖细胞核抗原（PCNA）↑↑↓Ki-67抗原↑↑↓N-ras、fmc、p53突变axl基因、erb-A、erb-B基因表达↑降钙素A基因5’端甲基化，支持MDS6、分子生物学（MDS）7、铁代谢MDSAA环状铁粒幼细胞可有—血清铁半衰期正常或缩短延长鉴别诊断白细胞不增高性白血病脾亢肿瘤骨髓转移治疗1、预防感染（保护性隔离，抗生素应用）防止出血（卧床保持大便通畅，PLT＜2万易颅内出血）2、对症治疗纠正贫血成分输血控制感染（留培养后，有针对性使用抗生素）护肝药物

一、支持治疗二目标治疗1异基因骨髓移植年龄较小，<40岁；有HLA相合的同胞供体。2、免疫抑制治疗（1）ALG／ATG马ALG10～15mg/kg/d×5天免ATG3～5mg/kg/d×5天（2）环孢素A（cyclosporinA）3～5mg/kg/d注意肝、肾损害（3）甲基