经龙骨悬吊胸廓成形术治疗先天性脊柱侧弯

经龙骨悬吊胸廓成形术治疗先天性脊柱侧弯

先天性脊柱侧弯曲常伴有双重胸廓畸形。脊柱凸侧和凹侧的骨发育形状不同。凸侧颅骨的方向是垂直的，形成剃刀的背面。凹侧肋骨的走行偏向横行,而形成胸廓塌陷。且两侧肋骨的数目也常不同,并常有并肋或分叉肋存在,越是重度的先天性脊柱侧弯,其肋骨的先天性异常就越严重,甚至有的个别病例还存在着一侧的肺不张或肺缺如。所以作者在治疗先天性脊柱侧弯的同时,更需要重视对胸廓畸形和内脏缺如的诊断与治疗。如果忽视了胸廓畸形和内脏缺如等严重并发症,单纯的着眼于脊柱侧弯,就会导致治疗原则上的错误。1临床数据和方法1.1骨折折弯变圆悬吊成形术本组25例患者,男10例,女15例;年龄范围:7～22岁,平均14岁。25例患者中23例均为重度胸廓塌陷,位于脊柱侧弯的凹侧,其余2例为肺不张或肺缺如。对23例重度胸廓塌陷的病例,在头盆环牵引下作了肋骨折弯变圆悬吊成形术。悬吊3根肋骨的17例;悬吊4根肋骨的5例;悬吊5根肋骨的1例。1.2梁端侧弯变圆内固定术在头盆环牵引治疗先天性脊柱侧弯的同时,首先对重度胸廓塌陷作了胸廓成形术,将侧弯凹侧塌陷变直的肋骨(3～5根)折弯变圆,用双股粗丝线(10号线)吊在头盆环的立柱上,使塌陷变扁的胸腔恢复圆形,加大了肺活量,改善了碳氧交换,使病人的面貌焕然一新,然后再考虑矫正脊柱侧弯的问题。1.2.1设备准备特制肋骨折弯器2把,肋骨剥离器2把,穿线引导器左右各1把,10号丝线若干,橡皮条若干,其他器械根据需要配齐。1.2.2麻醉和睡眠在头盆环牵引下取侧卧位,一般采用局部浸润麻醉即可完成手术。个别病例如有胸膜破裂者,也可补作其他麻醉。1.2.3材料2分带显示骨膜在头盆环牵引下取侧卧位,躯干部与手术床之间用填料垫实。消毒铺单,在局麻下与塌陷的肋骨交叉作横切口,长约5～8cm,暴露3～5条肋骨。切开肋骨骨膜,尽可能少的围绕肋骨剥离骨膜,通过2把肋骨折弯器,将肋骨折弯变圆,每条肋骨若需要2处折弯者,可进行同样折弯操作。然后将10号粗丝线的双股,用穿线引导器自肋骨下穿过,再自切口两侧软组织边缘外侧穿出皮肤,通过橡皮条将其固定在头盆环的立柱上。每条肋骨都按这种方法进行,共作3～5条肋骨。然后分层缝合切口,放置橡皮条引流,手术完毕。1.2.4加强肺功能回病房后按头盆环牵引护理,允许早期下床活动,练习深呼吸和吹气球等,加强肺功能。术后24～48h拔除引流条,10d后拆除皮肤缝合线,2周后拆除肋骨牵引线。2并发症与效果2.1本组行头盆环牵引的25例患者,其中23例采用了头盆环牵引下胸廓成形术的手术方法,使塌陷变扁的胸腔恢复圆形,加大了胸腔的容积,增加了肺活量,使碳氧交换明显改善,原来有口唇、甲床发绀的病人,术后血运和颜色都得到恢复,外观恢复均较满意,未见有气胸、感染等其他并发症发生。仅2例因有肺不张或先天性肺缺如存在,未行胸廓成形术。2.2典型病例介绍患者,女,19岁,先天性胸椎侧弯合并重度胸廓塌陷畸形,于2002年1月4日入院,经头盆环牵引3周后,行胸廓塌陷畸形矫形术,术中把4条肋骨折弯变圆,用10号双股丝线将肋骨吊在头盆环的立柱上,中间通过橡皮条作弹性牵引,2周后拆除牵引线,见胸廓已扩张变圆,外观明显改善(图1～4),呼吸量增加,碳氧交换明显改善,以往的口唇、甲床发绀等缺氧现象恢复正常,给下一步脊柱侧弯矫正手术带来安全性。于同年2月19日在头盆环牵引、局部浸润麻醉下,作了脊柱矫形内固定术,术后恢复良好,身高增加22cm。术后随访4年,己恢复原工作,内固定尚未拆除。3讨论3.1肺流量功能特点对先天性重度脊柱侧弯病人,死亡率高的主要原因就是肺功能障碍,肺功能障碍又常常是来自胸段侧弯凹侧的胸廓塌陷,凡是能矫正脊柱侧弯和增加胸腔容积的牵引、手术方法,都能延长病人的生存率。3.2缺乏内部患者为了改善脊柱侧弯的外形,有的作者主张在矫正脊柱侧弯的同时切除剃刀背,切除剃刀背虽然去掉了一层肋骨,但实际上对剃刀背的改善并不明显,因为脊柱侧弯大多合并椎体旋转,使椎体与凸侧的肋骨相接近,切除了凸侧的肋骨也只能去掉一层肋骨的厚度,并不能使剃刀背得到较大的改善。而且由于多根肋骨的切除而减少了呼吸量,使氧的交换和肺功能量下降,所以这种手术不是对病人有益的方法。3.3肺功能的改善3.3.1头盆环牵引的本身就有改善肺功能的作用,由于头盆环垂直牵引能使脊柱伸直,并提升肋骨使胸腔容积扩大,加大了呼吸量,改善了肺功能,故采用头盆环牵引治疗的病人,都会感到牵引后精神好转、食欲增进、面貌焕然一新,这就是肺功能改善的原因。3.3.2术中用分叉棍作提肋固定能加大胸腔容积,增加肺活量,对轻度的胸廓塌陷有良好的作用。将分叉棍的第2根棍用1.0的双钢丝作提肋固定,连提3根肋骨有矫正脊柱旋转和增