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文档简介

例前

,

师事故,、是我们不感发生世不愿接受的既成事实。还

貌事

故,

了一

幕幕惊心动魄、令人难忘的恐怖场景。悲

寺事故,

付出了以鲜血、伤残反生命和财产损失的高事故既是接

其,真因一把尺于。事故教训意及财着时教危

品要汲取怒

实昂代价。JINCHUAN

川2012年2月28日上午9时4分左右,河北克尔化工有限责任公司(以下简称河北克尔公司)生产硝酸胍的一车间发生的重大爆炸事故共造成25人死亡、4人失踪、46人受

伤。这起事故是近一个时期以来危险化学品领域发生的伤亡最严重的事故。经初步调

查分析“2

·28”重大爆炸事故事故直接原因是:河北克尔公司一车间的1号反应釜底部放

料阀(用导热油伴热)处导热油泄漏着火,造成釜内反应产物硝酸胍和未反应完的硝

酸铵局部受热,急剧分解发生爆炸,继而引发存放在周边的硝酸胍和硝酸铵爆炸。河北克尔公司一车间共有8个反应釜,依次为1-8号反应釜。原设计用硝酸铵和尿

素为原料,生产工艺是硝酸铵和尿素在反应釜内混合加热熔融,在常压、175-220℃条

件下,经8-10小时的反应,间歇生产硝酸胍,原料熔解热由反应釜外夹套内的导热油

提供。实际生产过程中,将尿素改用双氰胺为原料并提高了反应温度,反应时间缩短至5-6小时。

事故发生前,

一车间有5个反应釜投入生产。2月28日上午8时,该车间当班人员接班时,2个反应釜空釜等待投料,3个反应釜投料生产。8时40分左右,1

号反应釜底部放料阀(用导热油伴热)处导热油泄漏着火;9时4分,

一车间发生爆炸

事故并被夷为平地,造成重大人员伤亡,周边设备、管道严重损坏,厂区遭到严重破

坏,周边2公里范围内部分居民房屋玻璃被震碎。http://www.jnmc.com河北克尔化工有限公司爆炸事故JINCHUAN

金川根据目前事故初步调查的情况,该事故暴露出河北克尔公司存在以下突出问题:一是装置本质安全水平低、工厂布局不合理。装置自动化程度低,反应温度缺乏有效、

快捷的控制手段;加料、出料、冷却等作业均需人工操作,现场操作人员多。

一车间

与二车间厂房均采用框架砖混结构,同向相距约25米布置,且中间建有硫酸储罐。

车间爆炸后波及到二车间,造成厂房损毁和重大人员伤亡。

二是企业安全管理不

严格,变更管理处于失控状态。河北克尔公司在没有进行安全风险评估的情况下,擅

自改变生产原料、改造导热油系统,将导热油最高控制温度从210℃提高到255℃。三是车间管理人员、操作人员专业素质低。包括车间主任在内的绝大部分员工为初中

文化水平,对化工生产的特点认识不足、理解不透,处理异常情况能力低,不能适应

化工安全生产的需要。

四是厂区内边生产,边建设。事故企业边生产,边施工建

设,厂区作业单位多、人员多,加剧了事故的伤亡程度。

五是安全隐患排查治理

不认真。2011年6月,国家安全监管总局公布了首批重点监管的危险化学品名录,对重

点监管危险化学品的安全措施和应急处置原则提出了明确要求,要求在隐患排查治理

工作中将其作为重点进行排查,切实消除安全隐患。但从此次事故的初步调查情况来

看,该企业在隐患排查中没有发现生产工艺所固有的安全隐患和变更生产原料、提高

导热油最高控制温度等所带来的安全隐患。

对此国家安监总局要求,各地认真吸

取事故教训,切实加强危险化学品安全生产工作。并请各省级安全监管局于2012年5月

1日前将对涉及爆炸性危险化学品生产、储存企业开展专项安全检查的情况上报国家安

全监管总局。

据了解,河北克尔公司系民营企业,成立于2005年2月。该公司2009年3月开工建设的年产10000吨恶二嗪、1500吨2-氯-5-氯甲基吡啶、1500吨西林钠、

1000吨N-氰基乙亚胺酸乙酯项目,总投资2.17亿元。公司现有职工351人,2010年9月6

日取得了危险化学品安全生产许可证。JINCHUAN

金川案例1:

JINCHUAN

川上海

浦钢制氧装置施工现场"挡板"泄漏氩气

缺氧窒息3人死亡2007年3月21日施工单位(中冶天工上海十三冶公司设备安装分公司)在地处上海市宝山区罗泾的宝钢集团浦钢制氧装置设

备安装工地,从事空分塔底部的不锈钢“管内充氩保护”

配管(中800、

中250、

中200等)焊接期间,缺氧导致3

名工人先后窒息,经抢救无效死亡。一、据事故初步分析:

JINCHUAN

川1、

《施工组织设计》存在缺陷。空分塔配管采用“氩气保护”焊接,对可能构成缺氧作业环境的危险辨识不足,安全对策措施缺失。主要表现在:①

未申办《设备内作业安全许可证》;②

未指派现场旁站监护应急人员;③

工人随身携带的测氧仪,未起到报警作用。2、"挡板"替代“盲板”,属不可取、不可靠的隔绝方法。管道固定口,采用“插入2mm

厚铁质挡板,环绕涤纶薄膜密封带”,是管内氩气通过“挡板环向缝隙”漏入设备内造成缺氧窒息的事故致因。二、事故发生后,采用向设备内直接充灌纯氧的应急救援方法,应当慎重,当心次生事故!http://www.jnmc.com2006年11月13日10月31日,上海华谊丙烯酸有限公司丙烯酸装置停车检修,

T4204B

丙烯酸储罐温度自11

月3日起从25℃渐升至75℃,于11月13日3:50发

生爆炸,罐顶15块碎片炸飞,罐壁内凹。JINCHUAN丙烯酸储罐爆炸案例2:上海http://www.jnmc.com金

川JINCHUAN

川一、基本情况:该罐容积500m³,

常压。爆炸前,留有4.7%液位,折合20t丙烯酸。丙烯酸闪点为54℃,易自聚,聚合热为16kcal/mol,

添加阻聚剂(对羟基苯甲醚)。二、

事故原因简要分析:1、

阻聚剂逐渐消耗的危险认识不足。当其为200ppm、

温度为50℃时,每天丙烯酸的二聚体增加0.25

%,阻聚剂将随之缓慢减少。阻聚剂消耗,提升了丙烯酸自聚放热导致最终爆炸条件。JINCHUAN

川2、

停供储罐冷却水的后果估计不够。丙烯酸生产装置停产检修,公用工程供应该罐的冷却水也被停用,致使该罐不能有效撤热。停供冷却水,削弱了丙烯酸储存的工艺控制手段。3

、对待温度升高、超标报警的工艺异常处置,完全处于失控是该罐爆炸的主要致因。工艺控制指标20±5℃,报警设定值上、下限为30℃、18℃。有章不循,视而不见,听而不闻,随之任之。JINCHUAN

川三、

事故教训:1、

《停产方案》制定,存在明显缺陷。2、

企业疏于管理,负有主体责任。3、

掌握危险物质(自聚、自燃、控温、自分解等)的风险辨识、监控对策。http://www.jnmc.com2006年10月28日安徽省防腐工程总公司在承包中石油独山子石化分公司在建的10万m³原油储罐内浮顶隔舱刷漆防腐作业时,发生爆炸,造成13人死亡、6人轻伤。事故原因:施工单位违规私自更换防锈漆稀料,在没有采取任何强制通风措施的情况下组织施工,使储罐舱内的有机溶剂挥发、积累并达到爆炸极限,导致爆炸事故。新疆

独山子爆炸13人死亡案例3:JINCHUAN

川案例4:

JINCHUAN

川天

化工企业爆炸10人死亡2006年8月7日14:57,位于天津市津南区咸水沽镇鑫达工业园内的天津市宜坤精细化工科技开发有限公司硝化车间发

生爆炸事故,导致10人死亡(其中1名重伤,12天后死

亡)、3人重伤。http://www.jnmc.comJINCHUAN

川该公司是2000年6月成立的民营股份制企业,总投资970万元,2003年7月起试生产,主要生产二甲苯麝香、葵子麝香和酮麝香等。事故直接原因:5号硝化反应釜在滴加浓硫酸过程中速度控制不当,釜内局部化学反应热量迅速积聚,未及

时冷却,引发爆炸。5号反应釜爆炸的冲击力及爆炸碎片引起4、6、3号反应釜相继爆炸,造成人员伤亡。http://www.jnmc.com一、劳动组织不合理企业在定岗、定员、定责上存在严重缺陷。按照有关操作规程要求,硝化车间加料控制岗位应有3名专职操作人员,但企业安排了2人,其中1人为带班长,同时负责兑酸等其他工作。事故发生前共投用7台反应釜,只有1人操作,无法适应该岗位严格控制反应温度的需要。二、

隐患整改不重视企业对隐患极不重视,整改不力。这次事故发生前,曾发生过多次反应超温导致紧急排料的险兆,同时为硝化反应釜供给冷冻水的系统也存在能力不足等问题。对这些隐患,企业法人和主要安全生产负责人均有所了解,但没有引起重视,也未采取有力措施加以整改。事故的主要原因:http://www.jnmc.comJINCHUAN

川该企业名义上有培训实习制度。实际上并未按照有关要求对员工进行严格的技能培训和考核。事故遇难的该企业员工均为外地农民工,上岗最短的仅8个月,企业提供不出这些人完整的培训考核资料;事故调查时还发现,企业操作人员对硝化反应温度控制不当而可能引发爆炸的危险性不够重视。三、

员工培训不落实http://www.jnmc.comJINCHUAN

川JINCHUAN

川事故发生后,天津市委召开扩大会,部署在全市范围内开展危险化学品专项整治百日攻坚战,对存在

重大隐患的危化品生产企业全部实行停产整顿、限期

整改,经整顿仍未达到安全生产条件的要全部关闭取

缔,市区内200多户危化品生产企业3年内全部迁出。——

摘自李毅中2000年9月4日视频会上的讲话JINCHUAN

川这起事故是由操作工违章操作造成的,但从本质上暴露出企业安全和政府监管"两个主体责任"

不落实的

问题。面对这起天津多年来化工行业最严重的重大伤亡事故,也是今年该市第一起重大生产安全事故,市安监局

组织全体人员到事故现场接受教育,进行反思,并将履

行职责不到位的地方总结为以下四个主要问题:JINCHUAN

川一

对各项工作要求在基层和企业的贯彻执行情况跟踪掌握不全面,监管力度不够,这是造成企业主体责任不落实的重要原因之一。二是依法监管不够严

检查还存在死角和盲区,尤其是对非公有制危化从业单位的监管不全面,对高危企业市场准入把关不严。三是专项整治不够细

只注重了对危化品生产环节的监管,忽视了对使用和其他环节的监管,对危化品使用企业的设备、工艺、产品、安全运转等基础性

信息数据掌握不全面。四是监管手段不适应

监管队伍组织建设、业务建设、作风建设、装备建设等跟不上形势发展的需要,监管难以做到全面科学。案例5:

JINCHUAN

川江苏

·射阳

化工厂爆炸22人死亡2006年7月28日江苏省射阳氟源化工厂发生爆炸事故,致22

人死亡,29

人受伤,其中5人重伤,7000余

名群众被紧急疏散,直接经济损失1938.55万元。http://www.jnmc.comJINCHUAN

川据国务院安全生产委员会办公室的通报。经初步调查,江苏省射阳县盐城氟源化工有限公司临海分公司厂房

爆炸事故发生的直接原因是:在氯化反应塔冷凝器无冷却水、塔顶没有产品流出的情况下没有立即停车,而是错误地继续加热

升温,使物料长时间处于高温状态,并最终导致其

分解爆炸。JINCHUAN

川这起事故,暴露出诸多管理问题:项目没有执行安全生产相关法律法规、擅自低标准进行项目建设并组织试生产、生产现场管理混乱等。通报指出,这次事故是多年来化工行业发生的最严重的特大伤亡事故,伤亡惨重,损失巨大,性质严

重。通报要求,各地要立即开展违规危化品建设项目的排查整顿。案例6:

JINCHUAN

上海远大化工爆炸1人死亡2006年7月28日地处上海市宝山区的远大化工有限公司发生双氧水生产装置爆炸事故,致1人死亡,多人受伤。据事故联合调查组的初步原因分析,事故的直接原因:双氧水直接接触碱液(高位集料槽中含有双氧水溶液的工作液沿唯一管道排入循环工作液贮槽,加之系统严重异常导致含碱液的工作液进入该设备,导致爆炸)。操作人员对异常现象(萃取塔严重液泛)无足够的认识,发现判断问题不准确,未及时处理(例如迅速降低工作液流量,保持萃取塔正常进、出水,保持工作液酸、碱正常等),延误了处置时间。事故重要原因:试生产期间企业缺乏严格管理,3#装置自今年6月12日投料试生产以来,系统存在磷酸用量偏大,氧化排污较多;在6月24日曾出现40m³

双氧水剧烈反应,液体、气体冲出排放孔1米多高。对职工反映该装置的异常情况,企业没有引起足够的重视,对出现的异常情况及时加以分析,并采取有效措施予以防范。事故主要原因:JINCHUAN

川事故初步认定:

JINCHUAN

川"7

.

28"爆炸事故是因设计存在错误,操作工处置不及时、不果断,企业安全生产缺乏严格管理而引

起的

起责任事故。注:设计存在的错误,表现在对高位集料槽应设计事故应急收集槽的认识不足,错误地设计成为将工作液或其它物料通

过唯一的管道直接进入循环工作液储槽;采纳远大公司人员意

见,取消了碱分离器。上述做法客观上造成系统的本质安全度

降低,为生产的受控和事故的发生留下隐患。案例7:

JINCHUAN

川装

泄2006年5月8日安徽省安庆市怀宁县月山铜矿化工厂,装载10吨液氨的汽车罐车在卸货时,液氨装卸软管突然破裂,导致汽车罐车内的液氨泄漏。液氨泄漏23分钟(13:22~13:45),幸当地消防大队及时处置,成功排除险情。初步原因分析,认为是装卸软管老化破裂所致。http://www.jnmc.com案例8:

JINCHUAN

川湖北

某PVC厂VCM装置液化气体“满管”憋压

阀盖冲破泄液2006年3月2日3月2日凌晨3时,

VCM单体由球罐经泵通过中108mm×4mm的碳钢管道输至200m

外的聚合装置计量槽后,先后关闭计量槽

入口阀、泵出口阀。3月2日12:10左右,这段200m

管道上的单向止回阀阀盖突然冲破,管道内VCM单体冲出,窜高达2m,

经紧急处置得以控制

泄漏。JINCHUAN

川经查,当天气温最低为3℃,最高为13℃。此段200m

管道,未设隔热层,装设的安全阀底部截止阀关闭,处于相对稳定的

"满液"

状态。事故原因简要分析:构成不设隔热层、无泄压设施两个条件的液化气体管道,当充满处于“满管”时,其管内温度随管外气温变化,△T个,△P

个,而致憋压爆破!据估算:9个多小时管道内的温度、压力,由初始的3℃、0.19MPa→

最终爆破时的13℃、6.05MPa。事

JINCHUAN

川1、

液化气体的"满管"危险,应与“满罐”、“满瓶”,一样重视;2、

隔热层、泄压设施的作用,不可低估;3、

除VCM、

液氯、液氨、

LPG

等液化气体外,闪点≤45°的可燃液体,应同样对待。两端阀门关闭且因外界影响,可能造成介质压力升高的液化烃和甲B、

A

类液体管道,应采取泄压安全措

施。2005年3月29日一辆山东济宁市科迪化学危险货物运输中心所属的液氯汽车罐车发生交通事故,引发罐内液氯大量泄漏,造成29人死亡,436名村民和抢救人员中毒住院治疗,门诊留治1560人,10500多名村民被疏散,直接经济损失1700余万元,京沪高速(宿迁—宝应)约110公

里关闭20小时。案例9:京沪高速淮安段液氯泄漏事故JINCHUAN

川JINCHUAN

川据确认,系使用报废轮胎并严重超载,由交通事故导致的液氯泄漏特大责任事故。从业人员意识淡薄、多头监管形成“怪圈”、区域协调机制缺失是酿成事故的背后原因。驾驶员和押运员,分别以“危险物品运输肇事罪”判处有期徒刑六年六个月。中石油吉林石化分公司双苯厂苯胺二车间爆炸继发松花江水污染事件2005年11月13日13:45,

该车间硝化单元的T-

102

塔发生堵塞,循环不畅,因操作处理不当引起硝基苯精馏塔爆炸后,接连又发生4次连环

爆炸。此次事故,造成8人死亡,60人受伤,下风侧3万余名居民被紧急疏散,直接经济损失6908万元。案例10:http://www.jnmc.comJINCHUAN

川JINCHUAN

川事故发生后,企业和当地先后启动应急救援预案。共出动11个消防中队、57辆消防车、近300名消防队员参加灭火、断

料、冷却处置。爆炸漏出近100t的苯、硝基苯等物料以及灭火

用水构成的事故现场地面水进入排水管线,流入松花江,造成水体污染

……据国务院事故及事件调查组的调查、取证和分析,认定该起爆炸事故和水污染事件是一起特大安全生产责任事故和特别

重大水污染责任事件。http://www.jnmc.com硝基苯精制岗位外操人员违反操作规程,在停止粗硝基苯进料后,未关闭预热器蒸汽阀门,导致预热器内物料气化;恢

复硝基苯精制单元生产时,再次违反操作规程,先打开了预热

器蒸汽阀门加热,后启动粗硝基苯进料泵进料,引起进入预热

器的物料突沸并发生剧烈振动,致使预热器及管线的法兰松动、

密封失效,空气被吸入系统,构成爆炸条件,引发硝基苯精馏

塔爆炸,并继发其他装置、设施连续爆炸。爆炸事故的发生暴露出中国石油天然气股份有限公司吉林石化分公司及双苯厂对安全生产管理重视不够、对存在的安全

隐患整改不力及安全生产管理制度和劳动组织管理存在的问题。爆炸事故的直接原因:JINCHUAN

川水污染事件的直接原因:

JINCHUAN

川双苯厂没有事故状态下防止受污染的“清净下水”流入松花江的措施。爆炸事故发生后,未能及时采取有效措施,防止泄漏物料、循环水、灭火用水与残余物料的混合物流

入松花江。http://www.jnmc.com吉林石化分公司及双苯厂对可能发生的事故会引发松花江水污染问题没有进行深入研究,有关应急预

案有重大缺失;吉林市事故应急救援指挥部对水污染估计不足,重视不够,未提出防控措施和要求;中国石油天然气集团公司和股份公司对环境保护工作重视不够,对吉化分公司环保工作中存在的问题

失察,对水污染估计不足,重视不够,没有按照有关

规定全面、准确地报告水污染程度;国家环保总局在事件初期对可能产生的严重后果估计不足,重视不够,没有及时提出妥善处置意见。水污染事件的间接原因:http://www.jnmc.comJINCHUAN

川按照事故查处“四不放过”的原则,国务院同意给予下列12名人员的政纪、党纪处分:1、

牛建洲,中共党员,吉林石化分公司双苯厂苯胺二车间副主任,分管安全生产工作。对事故的发生负有主要责任。给予行政撤职、党内严重警

告处分。2、

王芳,中共党员,吉林石化分公司双苯厂厂长助理、苯胺二车间主任,车间安全生产第一责任人。对事故的发生负有主要责任。给予行政撤职、党

内严重警告处分。3、

赵义志,吉林石化分公司双苯厂安全环保科科长,负责安全环保管理工作。对事故的发生负有主要责任。给予行政撤职处分。4、

姜成旭,中共党员,吉林石化分公司双苯厂副厂长,分管安全生产环保工作。对事故的发生负有主要责任。给予行政降级、党内严重警告处分。事故责任认定和处理结果http://www.jnmc.comJINCHUAN

川JINCHUAN

川5、

申东明,中共党员,吉林石化分公司双苯厂厂长,厂安全生产第一责任人。对事故和水污染事件的发生负有主要责任。给予行政撤职、党内严重警告处分。6、赵霁春,中共党员,吉林石化分公司安全环保处处长。对事故和水污染事件的发生负有主要领导责任。给予行政降级、党内严重警告处分。7、张兴福,中共党员,吉林石化分公司副总经理、安全总监,分管生产运行、安全、环保等工作。对事故和水污染事件的发生负有主要领导责任。

给予行政降级、党内严重警告处分。8、于力,吉林石化分公司董事长、总经理、党委书记,吉林市委常委,公司安全生产第一责任人。对事故和松花江水污染事件的发生负有主要责任。

给予行政撤职、撤销党内职务处分。此外,按有关程序罢免其董事长职务。http://www.jnmc.comJINCHUAN

川9、贺荣芳,中石油股份公司质量安全环保部总经理。对吉林石化分公司在安全生产管理中存在的问题失察,对事故和水污染事件的发生负有重要

领导责任。给予行政记大过、党内警告处分。10、

段文德,中石油股份公司副总经理、党组成员,中石油股份公司高级副总裁,分管安全、环保、炼化生产等工作。对事故和水污染事件的发生

负有领导责任。给予行政记过处分。11、

吴扬,中共党员,吉林市环保局局长。没有按照有关规定全面、准确地报告松花江水污染的严重程度,对此负有领导责任。给予行政警告处分。12、

王立英,吉林省环保局局长、党组书记。未能认真履行职责,对水污染事件负有重要领导责任。给予行政记大过、党内警告处分。http://www.jnmc.com反思与教训

JINCHUAN

川1、

事故出在工人手,问题在管理上,根子在领导层。事发后不要急于向外表

态,要有人在二线考虑“问题”!2、

新建的这套生产装置,当T-102塔堵塞,压差增大,

DCS

操作控制系统究

竟怎么啦?故障排除、事故处理在《工艺规程》和《岗位安全操作规程

》上有缺失吗?3

、灭火用水、爆炸所致的漏液构成的事故现场地面水,该如何

“有效收集、

安全处置"?

防止"无序流淌”,应当“举一反三”!4

、战略战术,如何调整思维?

"紧急避险、丢卒保车"

在特定条件下也是可取的"下策”。

"下策"也是"对策",采取"下策"总比“束手无策"好

!3、

灭火用水、爆炸所致的漏液构成的事故现场地面水,该如何“有效收集、安全处置”?防止"无序流淌",应当“举一反三”!4

、战略战术,如何调整思维?

"紧急避险、丢卒保车"

在特定条件下也是可取的“下策”。"下策"也是"对策",采取"下策"总比“束手无策”好!案例11:

JINCHUAN

川北

排放管断裂

VCM

爆燃事故2005年1月18日因外部供电中断,聚合釜搅拌器停转、冷却水停供后引起聚合釜温度升高,压力急剧上升。当采取紧急事故处置措施(切换母排试图恢复供电、向釜内注入“聚合反应中止剂”)均失败后,聚

合釜超温超压导致釜顶安全阀开启,引发安全阀出口

排放管反冲倾倒在管道上产生火花引起爆燃。案例12:

JINCHUAN

川上海

中石化高桥分公司液氯罐车装卸软管爆裂

液氯外溢2004年7月27日12:50,地处上海浦东新区的中石化高桥分公司聚氨酯事业部环氧氯丙烷装置液氯工段,

一辆牌号为:浙B13449

的汽车罐

车(浙江省宁波市善高化学公司充装液氯),在液氯卸车作业

中,装卸软管中端突然爆裂,造成液氯泄漏气化。贴近地面的

氯气云团随风向南飘滚扩散,致使48人吸入。JINCHUAN

川幸立即启动应急预案,操作人员及时关闭液氯、气氯管道上设置的自动切断阀,同时佩戴空气呼吸器关闭罐车上的卸车阀门。整个处置历时3分钟,估计约

有200kg液氯外溢。事故后该公司已经采用“液体装卸臂”代替原有的“装卸软管”,不仅降低了作业的劳动强度,还增强了液氯卸车的安全性、可靠性。事故教训:

JINCHUAN

川1、装卸作业应当贯彻“装车由罐车方担任主操,发货方听从罐车人员指挥”,

"卸车由收货方承担主

操,罐车方听从收货人员指挥”。2、

装卸软管,应按照《供货合同(协议)》约定由一方提供。装卸软管的耐压强度,应符合《液化气

体汽车罐车安全监察规程》第74条规定的4倍系统最高

压力,且持有进行试验压力为1.5倍的年度检验合格的

证明(注:专项整治要求半年试压一次)。http://www.jnmc.com案例13:

JINCHUAN

川重庆天原化工总厂压力容器爆炸

氯气泄

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