北京市开展DRGs研究与应用情况介绍

1978年毕业于西安医学院医疗系；1987年在同济医科大学获医学硕士学位；1979-2000年先后在北京北大医院妇产科、北大肿瘤医院妇科、北京妇产医院肿瘤科从事临床工作，曾任科副主任、副院长；90年代曾在日本大学医学部，丹麦哥本哈根大学医学院学习；2000年至今任北京市卫生局副局长、局巡视员。讲者简历邓小虹妇产科学教授主任医师博士生导师北京市卫生局

北京市医院管理研究所

2011.9.北京市开展DRGs研究与应用情况介绍目录23

DRGs的概念与用途

DRGs应用于医疗付费

DRGs应用于医院医疗质量与绩效评价北京市开展DRGs工作的历程对各地开展DRGs工作的建议一、DRGs的概念与用途概念

DRGs（DiagnosisRelatedGroups，DRGs）译作“按疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。

DRGs-PPS（……ProspectivePaymentSystem）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。DRGs系统的发展1920sDRG系统出现，凸现在管理上的优势DRG国际化发展，自美国扩展至世界各国在中国的相关研究，从争论到开发到初步应用1960s1980s1990s分类原则

临床经验与统计验证相结合，临床专家、统计学者及计算机工程专家共同参与。医生评判DRGs的分类原则计算机实现/统计分析不同专业、不同科室的临床医生共同参与(1)疾病类型不同诊断编码(ICD-10)(2)不同治疗方式操作编码(ICD-9)(3)个体特征差异年龄、体重等信息临床医学专家团队在“分组器”自动实时实现病案首页/统计学和IT团队8DRG分类流程BJ-DRGs的命名及其含义诊断相关组－预付款制度（DRGs-PPS）DRGs-PPS控制费用的基本原理

DRG-PPS以“每次住院”为定价单元，原则上同一DRG组内的病种价格相同。

总费用=各DRGs组例数×各DRGs的权重×费率每一DRG的例均费用与总例均费用之比以总体例均费用表示费率根据本地区社会经济发展状况或者医疗保险费用情况确定特点与优势DRGs综合考虑了疾病严重度和复杂性，同时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系统。DRGs的应用：

医疗费用管理

医院医疗服务质量绩效评价二、DRGs应用于医疗付费不同医疗费用支付方式的比较支付方式一览单病种付费DRGs的优势医

院医保患者费用质量DRGs-PPSMATURINGGROWTHEMBRYONICPRE-EMBRYONICCanadaUnitedStatesMexicoUruguayArgentinaAustraliaNewZealandTaiwanHongKongUAEGermanySwitzerlandItalySpainPortugalFranceBelgiumUKPuertoRicoCzechRepublicSingaporeChinaJapanMalaysiaBrazilChileIndonesiaCostaRicaSaudiQatarPeruNetherlandsColumbia世界上应用DRGs的国家和地区DRG在费用预算方面的应用DRG在费用预算方面的应用医疗费用管理DRGs-PPS在医疗保险部门和医院之间实现了风险的分担。实现了真正意义上的“总量控制”，并激励医院自觉地进行“结构调整”；有效控制费用的过快增长，明显缩短住院时间。

局部控制与总量控制局部控制的压力医疗费用医疗费用局部控制的气球效应总量控制为什么看病贵？髋关节置换术住院费用清单（8天）项目费用%人工关节36890.7073.71材料费2829.79化验费1157.50检查费1095.27药费1940.87诊疗费等89.000.18手术费1186.002.37护理费56.000.11*床位（VIP）4800.00总计50045.13*按照1999年发改委制定的《北京市统一医疗服务收费标准》，特级、一级、二级、三级护理收费标准为25、7、5、3/日，三、二级医院可在此基础上加收2、1元。心脏支架手术住院费用清单（9天）项目费用%支架等材料费67778.386.19化验检查费5738.5药费2818.9诊疗费等63.00.08手术费1500.01.9护理费63.00.08床位198.0总计78639.17北京市职工社会平均工资（元/年）2005年-2010年北京市职工社会平均工资收入水平年增长率为8.97%。数据来源:北京统计信息网目前医疗付费政策及其弊端制订政策部门政策弊端发改委医疗服务项目、药品政府定价物价与成本背离，医院追求高利润项目社会保障部按项目付费医院叠加项目，造成过度诊疗财政部对公立医院投入减少，允许以药品、耗材批零差价弥补投入不足（以药养医）药品、耗材开支居高不下探索多种基本医疗保障付费方式改革，大力推行按人头付费、按病种付费、总额预付等多种支付方式。

---国务院办公厅关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知新型农村合作医疗支付方式改革卫生部关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见（征求意见稿，2011年8月22日）：新农合支付方式改革，是通过推行按人头付费、按病种付费、总额预付等支付方式，将新农合的支付方式由单纯的按项目付费逐步向混合支付方式转变的过程，其核心是实现激励机制的转换。实行支付方式改革，有利于规范医疗机构服务行为，促进合理诊疗、控制医药费用不合理上涨；有利于增强医疗机构成本控制意识，提高服务效率，促进运行机制转变。

鼓励各地参照疾病诊断相关组（DRGs）付费模式，探索完善现行按病种付费的模式，控制诊疗过程中规避按病种付费的行为。付费制度改革试点工作基本思想：承认现状2011年5月1日起，北京市卫生局对儿童先天性心脏病、白血病实行按DRGs方法付费（京卫基层字〔2011〕12号）。2011年8月1日，北京市人力资源和社会保障局启动了DRGs付费试点工作（京人社医发〔2011〕207号）；试点覆盖6所三级综合医院，涉及108个DRG组病种组（约占住院病例的36%、住院费用的46%）的本市参保人员；按2010年北京市三级综合医院诊治同一病种分组医保患者次均费用给付，按月预付。香港医院管理局年度综合支出结算表（单位：港币亿元）注：其他包括公用开支、建筑工程、运营、折旧等北京市医药费用增长情况资料来源：北京市卫生局信息中心注：此图数据为全市实施总控的463家医疗机构（含15家部队医院）数据。其中三级医院63个、二级医院109个、一级医院269个、无级别医疗机构22个。

体现医务人员劳动价值的治疗、手术、诊疗、护理、挂号费仅占9.07%；而药品和耗材占医药总收入的66.76%，共计434.24亿元，医院从中获得50.44亿元的净收入。按药品费用占医药总费用15%的比例计，药费约100亿元就可满足需要。目前的药品总费用基本上存在3倍的放大效应。若以承认医药总费用现状为原则进行付费机制改革,可有200亿元的空间进行调控,一是不用增加各方负担。二是三年内医药总费用水平可保持稳定。2010年度北京市医药费用结构图（亿元）三、DRGs应用于医院医疗质量与绩效评价医疗服务绩效评价不同服务提供者诊治的病人不同，不同科室收治的病人迥异，不同医院的病例更是千差万别，如何进行比较是医疗服务绩效评价最困难的问题，很难比较他们的绩效优劣。DRGs将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，将不同的病例分门别类；利用DRGs可以进行不同服务提供者之间同质病例服务绩效的比较，大大提高了评估结果的可靠性。在美国、德国、法国等国家常规的医疗服务绩效评价指标中，DRGs相关指标占据重要的地位。

评估内容和指标评估内容相应指标

1.

医疗服务的广度DRG组数

2.医疗服务的整体技术难度病例组合指数值（CMI值）

3.同类疾病的治疗费用费用消耗指数

4.同类疾病的治疗时间时间消耗指数5.医疗服务质量低风险和中低风险病例住院死亡率

6.综合医院技术全面性的测评

缺失专业和低分专业数量指标的计算方法住院费用的分类权重调整药品、医疗、护理、检查、管理各占20%病例组合指数（CMI）值的计算病例组合指数(CMI)=∑(某DRG权重×该医院/该DRG的病例数)该医院/该学科的病例数费用效率指数是该医院该学科某个DRGs例均费用与全市所有医院该学科该DRGs例均费用的比值；时间效率指数是该医院该学科某个DRG平均住院日与全市所有医院该学科该DRG平均住院日用的比值；指标合并遵循“同类相乘，异类相加”的原则，即总分=(产能得分×80%+效率得分×20%)×质量得分综合医院技术能力全面性测评BJ-DRGs包含25个“主要疾病分类（MDC）”，不同的MDC反映了不同的医学专业；综合医院的基本职能涵盖20个MDC；如果某医院在某个MDC上没有病例，认为出现“缺失专业”；构建每一个MDC的“能力指数”。如果某医院某MDC的能力指数在所有医院排名的后5位，认为出现“低分专业”；如果某医院没有专业缺失，各MDC的能力指数没有出现“低分”的情况，认为该综合医院技术力量较为全面。反映基本职能的20类疾病评估内容和指标评估内容相应指标

7.医院危重病例救治能力评价

7-1病例类型心肌梗塞、中风伴严重合并症、上消化道出血、多发性创伤

7-2疾病转归转院率、非医嘱出院率、转社区机构率、回原住地率和死亡率；转院率+死亡率构建“未救治率”

7-3综合评分以“回原住地率”作为正向指标；同时结合负向指标“未救治率”进行双向综合评分

7-4能力变化涉及心、脑血管意外、创伤和急重症抢救学科四类疾病的35个DRG组的数据逐年追踪监测应用举例：服务广度和技术难度评价DRG组数病例组合指数值ⅡⅠⅣⅢ时间效率应用举例：绩效评价应用举例：医生人均工作量

BFDHI

EKGJA

C应用举例：低风险病例死亡率

JIKF

EA

CBHDG应用举例：综合排名BJCDFAGEIHK应用举例：危重病例救治能力评分

EDFBIGHJCAK应用举例：医院综合服务能力测算1234567891011121314临床重点专科评估指标意义出院病例数表示该专科的“产量”DRG数量表示该专科的覆盖病种和医疗技术范围病例组合指数（CMI）值表示该专科收治病例的平均技术难度时间效率指数表示该专科治疗同类病例的时间长短费用效率指数表示该专科治疗同类病例的费用高低低风险组死亡率表示该专科治疗不该发生死亡病例的死亡概率重点专科北京市评估流程各专科DRGs评估指标（800分）基础条件医疗服务能力与水平医疗质量状况（800分）卫生部现场评估标准（1000分）医疗技术队伍科研与教学（200分）A.现场评估排序B.DRGs+科教评估排序妇科评估结果顺位医院队伍+科教医疗水平+质量总分1A1997939912B1947949883C1897989874D1977799765E1867849706F1617839447G1627799418H1447188629I11968980810J63554617A.现场评估排序B.DRGs+科教评估排序顺位医院队伍+科教医疗水平+质量总分1E1867849702D1977169133C1896158044A1995587575B1945467406F1615437047G1625306928H1445026469I11951763610J63486549临床专科现场评估工作：共12家医院，每家医院申报的专科1～4个不等。

1.安排日程、前期培训、现场检查—约10个工作日；

2.抽调临床各科专家进行现场检查—约50名专家；

3.专家劳务费、餐费、交通费、材料印刷费等—约4万元。临床专科DRGs评估工作：利用历年出院病案病历首页数据库评价临床专科，仅需进行数据分析，省时、省力、省钱。利用病历首页信息评价医疗服务质量及绩效，可以实现价廉物美、客观科学的评价及持续监测。四、北京市开展DRGs工作的历程专家团队攻关标准化的病案首页与编码数据完备的卫生统计信息采集系统行政部门协作与应用开展DRGs工作须具备的条件从上世纪80年代末开始，中国学者就开始研究DRG方法；正式发表的第一篇论文：罗怀圣，李包罗.用美国DRG方法研究北京协和医院的住院费用.中华医院管理杂志.1989;5(S3):64-69专家团队攻关我国各医院的病案信息中，在疾病诊断编码上采用ICD-10，而手术操作则沿用ICD-9-CM3，与世界上其他国家和地区的情况有很大的差异，这就决定了北京市引入DRGs系统时必须独立开发适应本地数据环境的DRGs版本。世界上超过25个国家和地区使用DRGs系统。不同国家和地区引进DRGs都根据本国和本地区的情况作不同程度的“本土化”工作。黄慧英.诊断相关分类法在北京地区医院管理中的可行性研究.中华医院管理杂志

1994;

10(3)

:

131-136胡向阳，王原，张修梅.病例组合概念及其应用.中华医院管理杂志,1994年12期黄慧英，张大发，蔡予川，张路.加强对大额住院病例资源消耗的管理.中华医院管理杂志,1995年3期北京市医院管理研究所早期DRG研究专家团队攻关2004年，以张修梅、胡牧为首、覆盖北京各级各类医院各相关专业的240余名专家组成了“北京市DRGs-PPS研究项目组”，在北京市财政经费支持下，研究建立DRGs分组系统；2008年，项目组成功开发出基于北京地区特点的DRGs版本，命名为“北京版诊断相关组（BJ-DRGs）”，并进行动态调整维护。标准化的病案首页与编码数据2006年11月24日，北京市《病案首页项目增补方案》、《国际疾病分类（ICD-10）临床版》、《国际手术操作分类（ICD-9）临床版》等信息标准通过专家评审。评审专家包括：国家卫生部统计中心副主任高军国家卫生部医政司李海亮国家劳动和社会保障部医疗保险司制度处处长陈伟北京市卫生局副局长邓小虹北京市卫生局公共卫生信息中心郭默宁北京市劳动和社会保障局医疗保险处长