护理学基础重点

PAGEPAGE4护理学基础重点1.医院物理环境正常值：室温保持在18～22℃较为适宜，新生儿及老年病人，室温以保持在22～24℃为佳。病室湿度以50%～60%为宜，白天病室较理想的强度是35～40分贝。2.护理程序分为五个步骤：护理评估、诊断、计划、实施、评价。3.护理诊断的陈述方式：问题（P）即护理诊断的名称；相关因素（S）与。。。有关症状和体征（S）4.分级护理的适用对象：.护理级别适用对象护理内容特别护理病人病情危重，需随时观察，以便进行抢救。如严重创伤、大手术后、器官移植等。①专人24小时严密观察病情。②制定护理计划，及时准确地填写特别护理记录单。③备好急救用品。④做好基础护理，防止并发症。一级护理病人病情危重，需绝对卧床休息。如大手术后、休克、昏迷、瘫痪等。①15～30分钟巡视一次病人，观察病情。②制定护理计划，及时准确地填写特护记录单。③做好基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。二级护理病人病情较重，生活不能自理。如大手术后病情稳定者等。①1～2小时巡视一次病人。②按常规护理。③给予必要的生活、心理帮助，满足病人身心需要。三级护理病人病情较轻，生活基本能自理。如一般慢性病、疾病恢复期等。①每日巡视两次。②按常规护理。③给予健康指导，满足病人身心需要。5.掌握卧位的分类和概念，掌握常用卧位的适用范围及要求：仰卧位去枕仰卧位：1昏迷和全身麻醉未清醒的病人；2椎管麻醉及脊髓穿刺的病人屈膝位：常用于腹部检查、导尿、会阴冲洗中凹位：（休克卧位）常用于休克病人头低脚高位：1胎膜早破的产妇，防止脐带脱垂；2下肢或骨盆骨折后行骨牵引术的病人；3严重失血性休克的病人；4十二指肠引流及胆汁引流的病人；5体位引流的病人，利于肺底部的分泌物向外引流操作方法：将床尾处的床脚垫高15～30cm头高脚地位：1脑水肿的病人，降低颅内压，预防或减轻脑水肿；2颅脑手术后或头部外伤的病人，减轻颅内出血；3颈椎牵引的病人侧卧位1灌肠术、肛门检查和配合胃镜检查等；2长期卧床的病人，侧卧位于平卧位交替，预防压疮；3臀部肌注半坐卧位1颜面及颈部手术后，利于减少局部出血；2腹部手术后；3盆腔手术后及盆腔或腹腔有炎症者；4心肺疾患和呼吸困难者；5疾病恢复期操作方法：先摇起床头支架40°～50°，再摇起膝下支架。端坐卧位心包积液、心力衰竭、支气管哮喘发作的病人操作方法：床头支架抬高60°～70°，膝下支架抬高15°～20°。胸前置床桌，上放一枕。必要时背部盖毛毯以保暖，加床档防止坠床。仰卧位腰背部检查：腰背部手术及腰背部或臀部有伤口，不能平卧和侧卧的病人膝胸卧位1肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗的病人；2矫正胎位不正及子宫后倾的病人截石位会阴、肛门区域的检查、治疗及手术，产妇分娩注意保暖和遮挡病人。6.掌握几个概念：清洁、消毒、灭菌技术、无菌用品、清洁区：清洁：是指用物理方法清除物体表面的污垢、尘埃和有机物。消毒：是指用物理或化学方法消除或杀灭芽孢以外的所有病原微生物。只能将有害微生物的数量减少到不致病的程度，而不能完全杀灭微生物。也就是说只对繁殖体有效，不能杀死细菌的芽孢，有的只起到抑菌的作用。灭菌技术：是指用物理或化学的方法杀灭全部微生物，包括致病和非致病微生物以及芽孢。无菌用品：经过灭菌处理后，未被污染的物品，称无菌物品。清洁区：凡未与病人接触，未被病原微生物污染的区域。如医护办公室、治疗室、配餐室库房、值班室等工作人员使用的场所。8.掌握化学试剂的使用方法擦洗法：用标准浓度的消毒剂擦拭物品表面，达到消毒作用。常用于墙壁、厕所、家具等的消毒。浸泡法：将物品洗净擦干，浸泡在消毒液中，在标准浓度与一定的时间内达到消毒灭菌作用。常用于耐湿不耐高温物品的消毒与灭菌。如刀、剪及某些塑料制品等。喷雾法：将药液用喷雾器均匀地喷洒，进行空气和物品表面的消毒，在标准浓度和一定时间内达到消毒目的。熏蒸法：将消毒剂加热或加入氧化剂，使消毒液呈气体，在标准浓度和时间内达到消毒灭菌作用。常用于室内物品、空气、贵重精密仪器、血压计、听诊器及传染病病人用过的票证等消毒剂名称消毒水平作用原理使用范围注意点乙醇中效使菌体蛋白凝固变性，对肝炎病毒及芽孢无效（1）95％溶液可用于燃烧灭菌。（2）70％～75％溶液可作为消毒剂，用于皮肤消毒。（1）易挥发需加盖保存，保持浓度≮70％。（2）有刺激性，不宜用于粘膜和皮肤的消毒。碘酊高效使细菌蛋白氧化变性，能杀灭大部分真菌、芽孢（1）2.5％溶液用于脐带断端的消毒，20″后用70％乙醇脱碘。（2）2％溶液用于皮肤消毒，20″后，再用70％乙醇脱碘。（1）刺激性较强，不能用于粘膜的消毒。（2）皮肤过敏者禁用。碘伏中效破坏细菌胞膜的通透性屏障，使菌体蛋白漏出失活。能杀灭细菌、病毒（1）0.5％～1.0％溶液用于外科手术及注射部位皮肤消毒，涂擦两次。（2）0.05％用于口腔粘膜、烧伤、创伤等涂擦或冲洗。（1）皮肤消毒后留有色素，可用水清洗。（2）碘伏稀释后稳定性差，宜现用现配。（3）避光密闭保存。12.冷疗法：1.减轻局部充血和出血2.减轻疼痛3.控制炎症扩散4.降低体温热疗法：1.促进浅表炎症消散和局限2.减轻深部组织充血3.缓解疼痛4.保暖13.冷疗法的禁忌症：1.大面积组织受损、局部或全身血液循环障碍者2.慢性炎症或深部有化脓性病灶。3.对冷过敏4.禁用冷疗部位：枕后、耳廓、阴囊、心前去、腹部、足底14.热疗的禁忌症：1.急腹症未明确诊断前，禁用热疗。2.鼻周围三角区感染化脓时，禁用热疗。3.凡扭伤、挫伤后48小时内、出血性疾病患者，均禁用热疗。4.治疗部位有恶性肿瘤时，不可用热。5.治疗部位有金属移植物者禁用热疗。6.急性结膜炎、急性出血性结膜炎禁用热疗。15.掌握体温、脉搏、呼吸、血压的正常值及其评估：成人体温平均值及正常范围口温，36.3~37.2℃肛温36.5~37..7℃腋温36.0~37.0℃16.发热临床分级：（口温）低热37.5~37.9℃中等热38.0~38.9℃高热39.0~40.9℃超高热41℃以上17.发热过程三个阶段：（1）体温上升期特点：产热大于散热。体温上升形式：一般有骤升和渐升两种形式。骤升是指体温迅速上升，在数小时内达到39～40℃或更高。渐升是指在数小时内，体温逐渐上升，经数日可达高峰。临床表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、有时伴寒战、肌肉酸痛、无力。（2）高热持续期特点：产热与散热在较高水平上趋于平衡，体温维持在较高状态。临床表现：皮肤潮红而灼热，呼吸增快，心率加快，头痛、头晕，食欲不振，全身不适。（3）退热期（体温下降期）特点：散热增加，产热趋于正常，体温恢复至正常水平。体温下降方式：一般有骤退和渐退两种形式。骤退是指体温在数小时内迅速降至正常，常伴有大汗淋漓。渐退是指体温在数日内逐渐降至正常。临床表现：大量出汗，皮肤潮湿。此期由于病人大量出汗，体液大量丧失，特别是对于年老体弱者、有心血管疾患的病人，易出现血压下降、脉搏细数、四肢厥冷等虚脱休克征象，护理应密切加强观察。18.发热类型稽留热：体温持续在39～40℃，达数天或数周，24小时波动范围不超过1℃，见于肺炎球菌性肺炎、伤寒。弛张热：体温在39℃以上,24小时内温差达1℃以上,体温最低时仍高于正常水平，见于败血症。间歇热：体温骤然升高至39℃以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作，即高热期和无热期交替出现，见于疟疾。不规则热：发热无一定规则，且持续时间不定，见于流行性感冒、癌性发热。19.脉搏评估：1.脉率异常①心动过速：成人脉率＞100次/分，常见于发热、休克、大出血前期、甲状腺功能亢进等。②心动过缓：成人脉率＜60次/分，常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减低等。2.节律异常间歇脉：在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇。脉搏短绌：脉率小于心率，常见于心房纤颤。洪脉：常见于高热、甲状腺功能亢进等。丝脉或细脉：常见于心功能不全、休克、大出血等。奇脉:指吸气时脉搏明显减弱或消失，见于心包积液和缩窄性心包炎20.呼吸评估：正常呼吸的频率是16～20次/分1.频率异常①呼吸增快：呼吸频率>24次/分。常见于发热、疼痛、甲状腺功能亢进等。②呼吸减慢：呼吸频率<10次/分。常见于颅内压增高、麻醉剂、镇静剂服用过量等。2.深度异常①深度呼吸（库斯莫尔呼吸）:呼吸深大而有规则。常见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒等。②浅快呼吸:呼吸浅表而不规则，有时呈叹息样。常见于呼吸肌麻痹、某些肺部疾患。3.节律异常①潮式呼吸（陈-施氏呼吸）②间断呼吸（比奥呼吸）4.声音异常①蝉鸣样呼吸:吸气时产生一种极高的象蝉鸣样的声响。常见于喉头水肿或异物。②鼾息呼吸:呼吸时发出一种粗大的鼾声。常见于昏迷、呼吸道肿瘤等。21.呼吸困难临床一般分为三类：类型症状原因常见疾病吸气性呼吸困难吸气费力，吸气时间大于呼气时间，辅助呼吸肌收缩增强，出现三凹征（即吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙出现凹陷）由于上呼吸道部分梗阻，气流进入不畅，使呼吸肌收缩增强，肺内负压极度增高喉部及气管疾患，如急性喉炎、喉头水肿、气管肿瘤、气管异物等呼气性呼吸困难呼气费力，呼气时间大于吸气时间下呼吸道部分梗阻，以致于气流呼出不畅支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等混合性呼吸困难呼气与吸气均感费力，呼吸频率增快且表浅，常伴有呼吸音异常肺部广泛病变，呼吸面积减少，影响换气功能重症肺炎、大片肺不张、气胸等22.血压评估：1．高血压

指在未服抗高血压药的情况下，成人收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。2．低血压

指血压低于90/（60～50）mmHg[12/（8～6.65）kPa]，表现为脉搏细速、心悸、头晕等。。3．脉压差的变化（1）脉压增大

常见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进。（2）脉压差减小

常见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭。23.体温过高：物理降温：若体温未超过39.5℃，给予局部冷疗，即冰袋冷敷头部，以增加传导散热；若体温超过39.5℃，给予全身冷疗，即酒精擦浴或温水擦浴，使皮肤血管扩张，血循环加速，以达到降温的目的。24.掌握测量T、P、Bp、R的注意事项：（一）体温：1.口温：（1）病人曾进冷热饮食或吸烟或进行面部冷热敷治疗者，需间隔30分钟后再测。（2）禁忌症：婴幼儿、精神异常、昏迷病人、口腔疾患、行口鼻手术者、张口呼吸者。（3）若不慎咬破体温计，先清除口腔中的玻璃碎屑，再吞服大量蛋白水（蛋清）或牛奶。因为蛋白质与汞结合，可延缓汞的吸收。2.腋温：（1）适用于婴儿或其他无法测量口温者。（2）局部洗浴后，需稍停片刻再测。（3）禁忌症：腋下有创伤、炎症或行手术者、肩关节受伤或过度消瘦者。3.肛温：（1）坐浴、灌肠后应间隔30分钟再测。（2）躁动病人、婴幼儿测温时，护士应守候在一旁，以防体温计折断。（3）禁忌症：直肠肛门疾患、或行手术者、腹泻、心肌梗塞的病人。（二）脉搏：③对于脉搏短绌的病人，记录方式:心率/脉率，如100/72次/分。④偏瘫病人应测其健侧肢体。因为患侧的肌张力减弱，血循环障碍而影响测量结果。（三）血压：（1）定期检查及校对血压计的准确性，以防血压计本身造成的误差。（2）如需重测血压时，应使水银柱降至零点，等待片刻后再测，必要时双侧对照。（3）需密切观察血压者，应尽量做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计。（4）对于偏瘫病人、乳腺癌根治术后病人，应在健侧手臂上测量。若上肢有大面积烧伤、脉管炎、血管畸形者，应测量下肢血压。（5）排除影响血压值的外界因素：①袖带太窄，需较高的空气压力才能阻断动脉血流，使测得的血压值偏高；袖带太宽，大段血管受阻，使测得的血压值偏低。②袖带太松，使橡胶袋呈球状，以致有效测量面积变窄，使测得的血压值偏高；袖带太紧，使血管在未充气前已经受压，致测出的血压值偏低。③肱动脉的位置高于心脏水平，使测得的血压值偏低；肱动脉的位置低于心脏水平，使测得的血压值偏高。④读数时视线高于水银柱，则读数偏低；读数时视线低于水银柱，则读数偏高。⑤放气速度太慢，使得四肢静脉充血，致舒张压测量值偏高；放气速度太快，则未注意到听诊间隔，影响了血压测量值的准确性。⑥血压计的水银量不足，则测得的血压值偏低。25.缺氧程度的判断:（1）轻度缺氧血症：PaO2(kPa)＞6.67，SaO2(%)＞80无发绀，无需给氧。（2）中度低氧血症：PaO2(kPa)4~6.67，SaO2(%)60~80发绀，呼吸困难，需氧疗。(3)重度低氧血症：PaO2(kPa)﹤4，SaO2(%)﹤60显著发绀，呼吸困难，三凹症。是氧疗的绝对适应证。26.安全用氧，做好四防，即防火、防热、防油、防震。27.医院饮食包括基本饮食，治疗饮食和试验饮食。试验饮食是指在特定的时间内，通过对饮食内容的调整来协助诊断疾病和确保实验室检查结果正确性的一种饮食。鼻饲法是将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、水分和药物的方法。28.鼻饲法插管长度一般为前额发际指标胸骨剑突处或由鼻尖经耳垂至胸骨剑突处的距离。确认胃管插入胃内的方法：（1）在胃管末端连接注射器抽吸，能抽出胃液。（2）置听诊器于患者胃部，快速经胃管像胃内注入10ml空气，听到气过水声。（3）将胃管末端置于盛水的治疗碗中，无气泡逸出。29.异常排尿的评估：多尿指24h尿量超过2500ml。少尿指24h尿量少于400ml。无尿或尿闭指24h尿量少于100ml或12h内无尿液产生者。膀胱刺激征：表现为尿频、尿急、尿痛。尿潴留：指尿液大量存留在膀胱内而不能自主排出。尿失禁。30.常用防腐剂及用法甲醛（1）作用：防腐和固定尿中有机成分。（2）用法：每30ml尿液加40%甲醛液1滴。浓盐酸（1）作用：保持尿液在酸性环境中，防止尿中激素被氧化。（2）用法：24h尿中共加5~10ml。甲苯（1）作用：保持尿液中的化学成分不变。常用作尿蛋白定量、尿糖定量检查。（2）用法：第一次尿液倒入后，每100ml尿液加0.5%~1%甲苯2ml，使之形成薄膜覆盖于尿液表面，防止细菌污染。如果测定尿中钠、钾、氯、肌酐、肌酸等则需加10ml。31.大量不保留灌肠【目的】－解除便秘、肠胀气。－清洁肠道。为肠道手术、检查或分娩作准备。－稀释并清除肠道内的有害物质，减轻中毒。－灌入低温液体，为高热患者降温。灌肠溶液：常用0.1%～0.2%的肥皂液，生理盐水。成人每次用量为500～1000ml，小儿200～500ml。溶液温度一般为39～41℃，降温时用28～32℃，中暑用4℃。注意：为肝昏迷患者灌肠时，禁用肥皂水。小量不保留灌肠法“1、2、3”溶液（50%硫酸镁30ml、甘油60ml、温开水90ml）；甘油50ml加等量温开水；各种植物油120~180ml。溶液温度为38℃保留灌肠注意：慢性细菌性痢疾，病变部位在直肠或乙状结肠，取左侧卧位。阿米巴痢疾病变部位多为回盲部，取右侧卧位。32.青霉素过敏性休克【急救措施】1立即停药，协助患者平卧，报告医生，就地抢救。2立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素1ml，小儿剂量酌减。症状如不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射该药0.5ml，直至脱离危险期。3给予氧气吸入，改善缺氧症状。呼吸受抑制时，应立即进行口对口人工呼吸，并肌内注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋剂。有条件者可插入气管导管，借助人工呼吸机辅助或控制呼吸。喉头水肿导致窒息时，应尽快施行气管切开。4根据医嘱静脉注射地塞米松5～10mg或将琥珀酸钠氢化可的松200～400mg加入5%～10%葡萄糖溶液500ml内静脉滴注；应用抗组胺类药物。5静脉滴注10％葡萄糖溶