实用机械通气技术

实用机械通气技术武汉市三医院ICU徐亮对机械通气的感性认识

需要上呼吸机？

需要插管？

模式和参数？

烦躁不耐管怎么办？

什么时候拔管撤机？

内容提要

一、机械通气的目的二、有创通气的适应症三、有创机械通气中的模式选择和参数设定四、机械通气中的镇静与报警处理五、撤机指征及方法

一、机械通气的目的机械通气的理性认识

支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者

支持器械：精密的电子气泵（呼吸机）

支持目标：帮助恢复有效通气并改善氧合

支持目的：为治疗原发病争取时间

机械通气是支持呼吸的一种手段，能缓解严重的低氧血症与高碳酸血症，为治疗导致呼吸衰竭的基础疾病及诱发因素争取时间及条件，最终目的是要使病人恢复有效的自主呼吸。

二、适应症与禁忌症

急性呼吸衰竭

脊髓灰质炎、重症肌无力、多发性神经根炎、毒蛇咬伤等所致的呼吸肌麻痹者电击、溺水、窒息、药物中毒；中枢病变如脑炎、脑血管意外引致呼吸停止肺部病变引起急性呼吸衰竭如呼吸窘迫综合征（ARDS）

慢性呼吸衰竭

慢性呼吸衰竭经抗感染、解痉、祛痰呼吸兴奋药等一系列治疗效果欠佳者重症急性肺水肿药物治疗效果差者严重呼吸肌疲劳，用以呼吸肌休息治疗

应用机械通气范围目前已有很大扩大，已不仅限于抢救危重呼吸衰竭及呼吸停止。目前更多用于缓解缺氧和二氧碳潴留，改善通气换气功能，减少呼吸做功，缓解呼吸肌疲劳，使患者及早地改善呼吸功能。逐渐强调早期应用机械通气，而不是被动地等到呼吸衰竭严重状态达非用不可的程度。具体指标

经积极治疗后病情仍继续恶化；意识障碍；呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35-40次/分或<6-8次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO2<50mmHg，尤其是充分氧疗后仍<50mmHg；PaCO2进行性升高，pH动态下降。禁忌症自发性气胸未建立胸腔引流前或合并纵隔气肿者肺大泡病人呼吸衰竭者出血性休克未补充血容量前大咯血或严重活动性肺结核多发性肋骨骨折，断端未确实固定者

如何看待禁忌证一方面必须进行机械通气，通气时应采用适当通气方式及呼吸工作参数另一方面对于自主呼吸尚能维持基本通气，尽量不采用机械通气。三、机械通气模式的选择和参数的调整

通气模式可以理解为呼吸机如何对呼吸进行控制和辅助，也就是呼吸机何时开始送气、如何进行送气、何时停止送气—力的控制

通气模式实际上就是控制、辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合—力的分配

气管插管气管切开选择通气方式呼吸机参数设定调整潮气量频率、吸呼比吸入氧浓度PEEP时间触发压力触发

流速触发

流量触发吸气相吸气向呼气切换呼气相呼气向吸气切换压力切换时间切换容量切换流速切换复合切换自主切换时间切换人工切换PEEP机械通气基本原理（一）通气模式的分类

按吸呼气转换方式按是否需要病人的触发按患者和呼吸机承担呼吸功的多少

按吸呼气转换方式

1.定容型通气模式

定容型通气包括容量控制通气（VCV），容量控制同步间歇指令通气（V-SIMV），压力调节容量控制通气（PRVC），MMV(分钟指令通气），适应性支持通气(ASV)，容量支持通气（VSV）。

2.定压型通气模式

定压型通气包括压力控制通气（PCV），压力控制同步间歇指令通气(P-SIMV)，压力调节容量控制通气（PRVC），持续气道正压通气（CPAP），气道压力释放通气(APRV)，双相气道正压通气(BIPAP)。

3.时间转换与流量转换多与容量或压力转换组合

按是否需要病人的触发

1.控制通气(C)：不需病人的触发

2.辅助/控制通气(A/C)：需要病人的触发

按患者和呼吸机承担呼吸功的多少

1.完全控制模式

完全控制通气包括容量控制通气（VCV），容量辅助通气（VAV），容量辅助控制通气（V-A/C），压力控制通气（PCV），压力辅助通气（PAV），压力辅助控制通气（P-A/C）

2.部分控制模式

部分控制通气包括的模式有：容量控制间歇指令通气（VC-IMV），容量控制同步间歇指令通气（V-SIMV），压力控制间歇指令通气（PC-IMV），压力控制同步间歇指令通气（PC-SIMV）

3.完全自主模式

自主通气模式包括压力支持通气(PSV)，持续气压正道通气(CPAP)，成比例辅助通气(PIV)三种模式。

重症监护病房(ICU)中

机械通气应用情况一项多中心描述性研究

EstebanA,etal.Howismechanicalventilationemployedintheintensivecareunit?Aninternationalutilizationreview.AmRespirCritCareMed,2000,161(5):1450-8

前瞻性研究参加国家：阿根廷、巴西、加拿大、智利、西班牙、乌拉圭和美国共计412个ICU4152名患者

—ICU的床位使用率中位数为83%1638名(39%)患者接受机械通气治疗

呼吸机模式

模式应用百分比医生的喜好

VCV47%62%SIMV、PSV或SIMV+PSV46%36%

SIMV6%8%PSV15%4%SIMV+PSV25%24%其他模式※2%7%

※包括PCV、BiPAP、IRV、APRV和HFV

脱离呼吸机的模式

模式使用比例医生的喜好

PSV36%22%SIMV5%7%SIMV+PSV28%29%间断T管17%34%每日T管4%7%其他9%--

对机械通气模式来说，临床上最常应用的仍然是SIMV和PSV模式，或者辅助以PEEP。间歇正压通气模式（IPPV）

IPPV

（IntermittentPositivePressureVentilation）是CMV的一种形式，它在吸气相是正压，呼气相时压力降为零。因其是间歇性的正压，故被称为IPPV，临床上泛指的机械通气就是IPPV。含义：呼吸机不管病人自主呼吸的情况如何，均按照设置的通气参数为患者间歇正压通气。特点：吸入潮气量恒定、通气频率恒定、需要预设吸气时间、使用时间转换、通气量恒定IPPV时间-压力曲线PressureTime

优点：参数设置容易、不论患者肺顺应性和气道阻力如何变化，可以提供恒定的通气量。

缺点：如有自主呼吸易发生人机对抗、设置不当易出现通气不足或者过度。

用途：无自主呼吸患者机械通气。同步间歇指令通气（SIMV）模式实质：自主呼吸+IPPV特点：自主呼吸的频率和潮气量由患者控制。间隔一段时间行同步的IPPV。设定触发窗，期间若无自主呼吸则在一个周期结束后给予机械通气。SIMV时间-压力曲线TimePressure病人触发的强制通气病人触发自主呼吸机器启动的强制通气非同步/同步间歇指令性通气

优点：自主呼吸和IPPV相结合，保证有效通气。减少人机对抗，减少镇静药物和肌松剂的使用，减少对循环的干扰。可以根据自主呼吸的情况调节IPPV，锻炼呼吸机。机体，可以根据PaCO2水平自主调节呼吸。

缺点：若病情恶化，自主呼吸明显减弱，可能出现通气不足或者缺氧。若指令通气参数设置过高，会抑制呼吸肌功能而出现呼吸机依赖。若IPPV参数设置过低，可以导致自主呼吸做功增加，出现呼吸肌疲劳及通气不足。

用途：呼吸衰竭早期，易于被接受，较少人机对抗。和CPAP合用治疗ARDS。撤机前使用，锻炼呼吸肌。

参数设置：潮气量、流速/吸气时间、控制频率、触发敏感度，当压力控制SIMV时需设置压力水平压力支持通气（PSV）模式

含义：自主呼吸期间，吸气相一开始，呼吸肌开始送气使气道压迅速上升并维持至预设水平。当自主呼吸气流速降至最高气流速地25%时，停止送气，转为自主呼气。PSV曲线图压力-时间曲线

流量-时间曲线吸气压力固定根据病人情况设定由病人触发呼吸:压力触发，流速触发吸气流速:递减波病人决定呼吸频率、峰流速吸气时间和潮气量

特点:

患者完全自主呼吸。VT的多少取决于PSV设置的压力水平高低和自主呼吸的频率。P<20cmH2O的时候，VT由患者自主获得。

P>30cmH2O时，多为呼吸机供气。能有效克服气道阻力，减少自主呼吸做功。同步性好。在同样的通气效果下，肺泡通气量增加，更好的改善氧合，纠正高碳酸血症。

用途:用于呼吸肌功能减弱的患者，减少呼吸功，减少自主呼吸频率。单独用于撤机。和SIMV合用，保证氧合。用于有人机对抗的患者，易于接受，减少镇静剂的使用。参数设置：压力、触发敏感度，有些呼吸机有压力上升速度、呼气灵敏度（ESENS）呼吸末正压（PEEP）

含义：呼气终末借助限制气流活瓣，使气道压力高于大气压。用途：顶托作用使小气道开放，有利于二氧化碳的排除。使呼气末肺泡膨胀，功能残气量增加，有利于氧合。

PEEP时间-压力曲线5cmH2OPEEPCollapsedairwayV1V2PEEPeffectV1V2（二）通气参数的设定根据动脉血气调整通参数潮气量或压力PaO2PaCO2通气频率吸氧浓度PEEP基本参数的常用设定

呼吸频率(f):一般12-20次/分，不大于30次/分。潮气量(VT):6-10ml/Kg。

吸气峰压(Paw):平台压不大于30cmH2O，峰压不超过40cmH2O

吸/呼比(I/E):正常1:1.5-2.0。

触发灵敏度:流速Trig≥2升/分，压力触发灵敏度设定在-2cmH2O

吸入氧浓度（Fio2）:长期使用氧浓度应在40%以下,急救需要在60%以上时,持续时间尽可能不要超过24小时

PEEP:不大于15cmH2O，一般在4-6cmH2O

通气压力:成人一般15-20cmH2O;>30cmH2O时心搏出量下降，>40cmH2O可造成肺气压伤

湿化器：37°压力触发压力触发灵敏度设定在-2cmH2O-2cmH2O流速触发病人横膈收缩，吸气作功开始当病人开始吸气，一些连续气流转移至病人处，呼吸机将触发呼吸病人触发:吸入端流速-呼出端流速〉触发灵敏度DeliveredflowLessflowreturned关于PEEPPEEP<10cmH2O很少引起气压伤气压伤原因在于峰压高PEEP在20cmH2O以上有效生理效应不再呈直线增加PEEP在25cmH2O以上副作用和并发症增加最佳PEEP：最低PEEP和最高氧输送机体对新水平PEEP的适应需要15分钟

15分钟增加一次,每次增加2cmH2O减少PEEP每次2-5cmH2O,间隔1-6小时容量压力低位转折点高位转折点最佳PEEP：低位转折点压力上2-3cmH2O防止气压伤提高PaO2的方法①提高吸入气氧浓度。当FiO2＜40%时为首选。②合理应用PEEP。对换气功能障碍者，FiO2

＞60%，PaO2＜60mmHg时选择。③使用定压通气并延长吸气时间。④适当应用镇静剂或肌松剂。当呼吸频率过快，辅助呼吸肌明显活动，它可降低氧耗，提高氧分压。⑤适当增加潮气量。无过度通气且VT＜10ml/Kg时应提高VT

。但一定要在保护性肺通气的前提下进行。降低PaCO2的方法

①增加通气量。以增加VT

为主。②适当延长呼气时间。特别是严重气道阻塞时。③改用定压型通气膜式。可改善气体分布，减少无效腔。④降低PEEP。特别是自主通气模式时。SIMV的设定与调节

1、潮气量设置一般为8～10ml/kg。

2、频率的设定原则为在保持病人有一定程度的呼吸做功和动脉血气大致正常的前提下使用最低的支持频率3、最初IMV/SIMV频率应稍高（

推荐12次/min)，在病情相对平稳后8～10次/分的通气频率病人就很少需要自主呼吸，频率降到5～6次/min时可考虑直接进入撤机程序或切换为PSV然后进入撤机程序。4、使用过程中如果病人自主呼吸频率超过25～30次/分，或潮气量降低至250ml左右，提示呼吸功能不良，应增加IMV/SIMV频率或使用镇静药物降低自主呼吸频率。

PSV的设定与调节

低水平PSV：压力支持范围在7～9cmH2O之间，主要用于克服气管插管、呼吸机按需阀及管路的阻力。

高水平PSV：压力支持范围在10～30cmH2O或能为病人提供10