在临床医学中如何开展循证实践

1北京康健世讯科技有限公司在临床医学中如何开展循证实践

如何从临床实践角度检索评价临床证据2内容大纲1、循证医学概述2、循证医学实践五个步骤3、康健FEBM介绍4、考克兰图书馆、Uptodate和康健FEBM的比较第一部分：循证医学概述34循证医学的起源循证医学（Evidence-BasedMedicine，EBM，港台地区也译为证据医学或实证医学）的概念最先出现于20世纪90年代初的美国。此后，循证医学的浪潮席卷了整个医学界与全世界，英国著名医学杂志《柳叶刀》把循证医学比作临床医学的人类基因组计划，美国《纽约时报》则将循征医学称为震荡与影响世界的伟大思想之一。循证医学的三位奠基人是考克兰(ArchiebaldL.Cochrane,1909～1988)、费恩斯坦(AlvanR.Feinstein,1925～)和萨科特(DavidL.Sackett,1934～)，而循证医学一词的出现，则是1991年由加拿大McMaster医学院的盖亚特（GordonH.Guyatt）发表在ACPJournalClub上的一篇短文中才首先提出的。自提出以来，循证医学已为医学界广泛接受，同时成为解决临床问题的良好实践方法。国际形势：为什么EMB这么重要？牛津大学循证医学中心Cochrane循证医学协作网医生在临床实践中的自觉行为患者帮助自己的渠道56循证医学的定义循证医学作为一种医学实践方法，最终目的是改善和评估临床医疗。它的定义是：整合病人价值、临床医生的专业技能和最好证据，并将三者完美结合以制定出患者的治疗措施。对此，牛津大学循证医学中心的说法是，“为着对病人个体的医护目的，将目前所能获得的最佳证据加以尽责的、明白的和明智的应用，即为循证医学。”7医生技能、患者需要和最佳证据是三个必不可少的要素8我国现状与康健FEBM就我国医疗卫生事业发展现状而言，循证医学三要素中我们既不欠缺医生技能，也不缺少患者需要，唯独缺少最佳证据资源的获取。这不仅与我国各大资源馆的馆藏资源不足有关，而且与我国临床医生的个人信息素养及检索、获取证据文献的能力欠缺有关。如何更快、更准、更多地查找、获取和应用循证医学证据文献，成为我国临床医生面临的极大困扰。康健临床决策循症数据库(ForeignEvidence-BasedMedicine,简称康健FEBM)的推出，解决了以上存在的现实问题，为临床医生带来了临床实践的福音。作为自动快速抽取EBM文献的信息挖掘机，FEBM是我国目前最好的基于Pubmed和Open-Access医学资源的权威循证医学文献检索工具。康健FEBM开创了循证医学专业内的“第三代搜索引擎”的先河，同时实现了对药物的整合、PICO检索模式和国际疾病分类(ICD-10)检索等的引进。我国为什么不重视EBM？巨大的患者群医生技能与收入的倒挂医生没有时间开展EBM实践习惯性思维与现状9循证医学势在必行医改医生自身水平的提高临床路径循证医学与临床路径临床路径（Clinicalpathway）产生的背景从20世纪60年代开始，美国人均医疗费用增长了20多倍，由最初的80美元增加到80年代末的1710美元。美国政府为遏制医疗费用的急剧上涨，提高卫生资源利用率，于1983年l0月1日正式将诊断相关组一预付款制度（DRGs—PPS，DiagnosisRelatedGroups—prospectivepaymentsystem）应用于Medicare和Medicaid方案的住院费支付（同一种DRGs病人均按同样的标准付费，与医院实际的服务成本无关），将传统回顾性付费(Retrospectivepayment)改为前瞻性付费（定额或包干）(Prospectivereimbursement)。1985年美国马萨诸塞州波士顿新英格兰医疗中心选择了DRG中的部分病种，在患者住院期间，按照预定的既可缩短平均住院日和降低费用，又可达到预期治疗效果的医疗护理计划治疗病人。该模式提出后受到美国医学界高度重视，并逐步得以广泛应用。此后，人们将此种单病种质量和成本管理的诊疗标准化模式称之为“临床路径”（Clinical

Pathways）。11循证医学与临床路径的关系目的一致循证医学与临床路径的兴起都是我国近年来适应现代医学发展，为了提高医院的运营效率和医疗水平，减少卫生资源的浪费，维持优秀的医疗质量的历史结果。两者均以最佳治疗为目的，循证医学的重要目的是使临床医生能够给予诊治的病人以最佳的治疗，并减少医院的成本-效率，这与袁剑云博士于2002年5月25日在北京“临床路径研讨会”中提出的“临床路径是由医师、护士与其他人员对一特定的诊断和手术，做最适当的有顺序和时间性的照顾计划；以减少康复的延迟及资源的浪费，使服务对象获得最佳的照护品质”的目的是完全一致的。12循证医学与临床路径的关系过程相关临床路径的制定与执行过程中都离不开系统地和及时地查阅循证医学文献。我们来参考《卫生部临床路径管理指导原则（试行）（征求意见稿）》(2009-08-02)，可以看出其中的过程关系：第九条

临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。医嘱类医疗服务项目应遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布，以及组织相关学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。非医嘱类服务项目包括健康教育指导和心理支持等项目。第十条

医疗机构应根据本医院实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。循证医学的运用应基于实证依据，缺乏实证依据时，应基于专家（专业团体）共识。制定临床路径的专家必须讨论并评估证据的质量和如何运用于关键环节控制。第十八条

临床路径的变异是指病人在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理的遵循以下步骤：对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应组织相关的专家进行重点讨论。13循证医学与临床路径的关系相互促进、协调发展（部分摘自王丽、江启成，《中国卫生事业管理》2004年第7期

437-438）循证医学是一种以治疗为目的，不断获得有关重要的诊断、预后、治疗、病因及其他相关健康信息的自我学习实践活动，通过这一活动，临床医师可以尽最大可能捕捉到最可靠的事实证据来解决各种各样的临床问题，正确评价建立在事实证据上的实践结果，并将这些结果应用于今后的临床实践中。这样就会使临床治疗更具科学性。另一方面，临床路径是临床循证医疗管理的基础。循证医疗管理或称管理医疗(managedcare)，是指对同类病人的治疗方法进行规范化管理。是介于针对个体病人的传统临床医学与针对群体的公共卫生学之间的一种医疗形式。在介于其间的管理医疗系统中，对一组情况类似的病人，确定出一套规范的基本医疗措施，指导医生的医疗行为，而这些规范的基本医疗措施是根据循证医学的原则制定的。由此可见，两者的关系是协调一致的，循证医学为临床路径提供思路和指导，临床路径的实施则是循证医学的直接体现。14第二部分：循证医学实践五大步骤1516开展循证医学的五个步骤17第一步：患者评估和问题构建循证医学实践的第一步当然是从患者开始，要全面了解患者的情况，并明确患者亟待解决的临床问题。根据患者的病况进行评估，并形成一个临床问题。18如何构建一个问题？常见的临床问题一般有以下几种类型：

Therapy/preventionQuestion（治疗/预防问题）

PrognosisQuestion（预后问题）

DiagnosisQuestion（诊断问题）

HarmQuestion（危害问题）国际上流行用PICO检索模式构建临床问题。

P（PatientorProblem）（有关患者人群或疾病过程的描述）

I（Intervention）（考虑的治疗措施）

C（Comparison）（作为比较的治疗措施）

O(Outcome)（临床预后结果）来看一个实际的例子波拉是一名73岁的女性，有充血性心脏衰竭史，左心室射血指数为40%。过去的9个月内她曾因心衰住过两次院，在吃药(依那普利enalapril、阿司匹林和辛伐他汀simvastatin)方面比较积极主动。波拉不想住院，她和几只猫和一只鸟住在一起。现在她来到医院向医生打听有关厄贝沙坦(Avapro,Irbesartan)这种广告药的效果，并想知道这种药能否对自己有帮助。医生对支持该药的证据并不确定，因此你要研究这个问题，以便于下次她来问诊时能够和她讨论这个话题。19接下来就是构建一个合理的临床问题。对于患者来说，该临床问题就应该这样去构建。在具有心衰史和左心室射血指数40%的老年患者中，厄贝沙坦在减少住院需求方面是有效的吗？构建良好的临床问题另外两个额外的因素是问题的类型和研究类型。这些信息对于解决问题和确定最适合的证据或研究类型方面有很大的帮助。20因此，就构建了如下的临床问题Patient/Problem患者/问题heartfailure,ejectionfraction40%,elderly心衰，射血指数40%，老年Intervention干预方法irbesartanoravapro厄贝沙坦或AvaproComparison,ifany比较，如果有的话none,placebo,standardcare无，安慰剂，标准护理Outcome结果primary:reduceneedforhospitalization;首要的：减少住院

secondary:reducemortality次要的：减少死亡率21因此，利用PICO就形成了以下这种形式的临床问题：可以看出，构建PICO问题最大的好处是将问题聚焦，容易找到关键词，接下来就是分辨临床问题的类型，最常见的是治疗、伤害、诊断、预后和病因等类型。确定问题的类型很重要，能协助了解到什么是最好的、最适合的研究设计。据此而产生的研究结果才是最佳证据的等级文献。2005年，美国国立医学图书馆(NLM)基于PICO模式设计了askMedline搜索引擎(/pico.php?com=tbld)。askMedline是一种基于PICO的搜索引擎，能有效地帮助那些想实践循证医学却工作太忙、或者缺乏搜索技巧的临床工作者。康健FEBM同样也设置了PICO检索功能，简化了检索技巧，便于我国医生使用。22第二步：确定查找资源和检索策略

(一)循证医学文献的主要资源有哪些？-原始研究证据-二次研究数据库-临床指南或会议共识-进行中研究和会议论文（灰色文献）1.临床指南（PracticeGuideline）：是指人们针对特定的临床情况，系统制定出的帮助临床医师和患者做出恰当处理的指导性意见（推荐意见）。目前学者们公认，循证的指南具有一定的权威性。包括美国的国立指南库（NationalGuidelineClearinghouseNGC）和英国的指南（Guidelines）都是经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。2.共识研发会议（ConsensusDevelopmentConference）：所谓共识会议,就是针对存在争议的科学技术问题,由公众的代表组成团体向专家提出疑问,通过双方的交流和讨论形成共识,把最终意见公开发表的会议形式。23(二）研究证据获取资源有哪些？1.原始证据资源获取途径1.1美国的PubMed数据库1.2荷兰的Embase数据库(EmbaseDatabase)1.3英国的国立研究注册部(TheNationalResearchRegister，NRR)NRR是一个由英国国立卫生服务部（NationalHealthServiceNHS）资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库。1.4中国生物医学文献数据库(ChineseBiomedicalLiteratureDatabase，CBM)1.5中国循证医学/Cochrane中心数据库(ChineseEvidence-BasedMedicine/CochraneCenterDatabase，CEBM/CCD)242.二次研究数据库有哪些？2.1Cochrane图书馆(CochraneLibrary)2.2Ovid循证医学数据库2.3BMJ的BestPractice2.4美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库3.EBM证据来源—医学期刊有哪些？医学期刊是循证医学最重要的源泉。3.1循证医学杂志（Evidence-BasedMedicine，EBM）

双月刊，由BMJ和美国内科医生学院（AmericanCollegeofPhysicians，ACP）联合主办。3.2美国内科医生学院杂志联合（ACPJournalClub）双月刊，由ACP和美国内科协会（ACP

AmericanSocietyofInternalMedicine，ASIM）联合主办。ACPJournalclub是由美国内科医师学会出版的电子期刊，于1991年创办，为双月刊。定期筛选临床方面的100多种主要期刊，选取符合循证医学要求的论著，对其进行详细摘要登录。3.3Bandolier单月刊，由NHS主办。主要提供干预疗效方面的最佳证据。3.4循证护理杂志（Evidence-BasedNursing），季刊，由英国皇家护士学院和BMJ联合主办。3.5循证卫生保健杂志（Evidence－BasedHealthCare），季刊，由英国出版。25（三）如何理解海恩斯的5S模型，每一层涉及到的数据库有哪些？

26最新修订的6S模型27牛津大学EBM中心关于文献类型的新五级标准证据力强设计严谨

偏差少并非所有临床问题都可找到最高等级文献，但应尽可能使用等级高的证据来源证据力弱设计薄弱偏差多Level等级Therapy/Prevention,Aetiology/Harm治疗/预防,病因学/危害1aSystematicreviewofRCTs+Meta-Analysis随机对照的系统评价＋Meta分析1bRandomizedcontrolledtrial(RCT)随机对照1c‘All-or-none’全或无病案研究2aSystematicreviewofcohortstudies队列研究的系统评价2bCohortstudyorpoorRCT队列研究或较差随机对照研究2c‘Outcomes’research;Ecologicalstudies“结果”研究；生态学研究3aSystematicreviewofcase-controlstudies病例对照研究的系统评价3bCase-controlstudy病例对照研究4Caseseries单个病例系列研究5Expertopinionwithoutexplicitcriticalappraisal,orbasedonphysiology,benchresearchor"firstprinciples"未经明确讨论或基于生理学、实验室研究或“第一原则”的专家意见OxfordCentreforEBMLevelsofEvidence/index.aspx?o=104728检索证据用于指导临床决策时，应首先从“5S”的最高层开始。

1如果您的电子病历系统（EMRS）已经整合了计算机决策支持系统（第一级），能够可靠地将病人的特征与当前的循证治疗指南相链接，那么就可以省略其他的检索步骤，因为临床决策系统是5S中最高一级的证据。2如果没有条件实现临床决策系统这一层（或系统并不能解决病人的问题），那么就应转向下一层的综合证据（第二级），如ClinicalEvidence数据库或ACPPIER数据库就属于综合证据这一级。3若问题仍得不到解决，可以检索第三级循证期刊的摘要，如ACPJournalClub（可免费检索题目），或者Evidence-BasedMedicine(付费资源)以及Evidence-BasedNursing（付费资源）。

4若问题还未得到解决，则再转向下一层即第四级系统评价，例如BMJUpdates+、theCochraneLibrary或

PubMedClinicalQueries等数据库资源。5当上述各层均不能解决问题时，就只有通过BMJUpdates+和Pubmed的《ClinicalQueries》查找原始研究了。29第三步：证据的评价

（一）如何评价得到的证据文献？现在你得到了很多的证据文献，针对这些文献，你可能要了解每篇文献的大致内容，针对每个证据都要提出以下三个最基本的问题，即：• 研究的结果是有效的吗？• 研究的结果是什么?• 结果对患者有益吗?对此，你可能需要查看文献的实验设计，结果的阐述等各方面，确定研究的有效性。仔细阅读文献的结论部分，看证据的结果是什么。并结合患者的实际情况，看该证据文献是否能应用于自己的患者身上。30（二）证据文献的分类

1.同行会议共识：即针对存在争议的科学技术问题，由公众的代表组成团体向专家提出疑问，通过双方的交流和讨论，形成共识，把最终意见公开发表的会议形式。2.临床指南：指针对特定的临床问题，收集、综合和概括各种临床研究证据，经专家讨论后由专业学会制定的可帮助临床医生和病人做出恰当处理的指导意见。实践指南具有权威性，并有实践指导的意义。例如美国的国立指南库（NationalGuidelineClearinghouseNGC）和英国的指南（Guidelines）都是经过严格评价筛选的临床实践指南数据库。3.Cochrane系统评价:Cochrane协作网成员在Cochrane统一工作手册指导下完成的系统评价，其结果发表在Cochrane(考克兰数据库)中。Cochrane是目前最好的的循证医学数据库，其收录的文献也是质量最高的。康健FEBM收录了Cochrane中

93%的证据文献。4.META分析：指用统计合并的方法对具有相同研究目的的多个独立研究结果进行比较和综合分析的研究方法。31续：文献类型5.系统评价：被公认为客观地评价和综合针对某一特定问题的研究证据的最佳手段。基于临床问题系统全面地收集全世界已发表或未发表的临床研究，并从中筛选出符合标准的文献，运用统计学的原理和方法对这些文献进行全新的综合和研究而产生的新文献。系统评价和Meta分析属于二次证据，其重要性按级别划分则属于一级证据，临床参考价值最大，很多都收录在CochraneLibrary当中。6.随机对照实验：指采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象分别分配到试验组或对照组接受相应的试验措施。在完全一致的条件或环境下同步进行研究和观察，并用客观的指标对结果进行测量或评价。主要用于临床治疗或预防性研究，用于探讨某一新药或治疗措施与传统、有效的治疗或安慰剂比较是否提高或有效。结果都经统计学处理，因此说服力强、真实度高，是国际上公认的最有效、最安全、最可靠的原始研究结果。7.对照研究：指确定有某种特定疾病的病人并与对照组进行匹配，收集其暴露于某种可疑致病因子的资料。对照研究所关注的是病因而非疾病治疗，对于罕见病研究则可能是唯一的选择。对照研究的缺点是容易发生病例或对照选择性偏倚和回忆性偏倚，难以确定暴露因素与疾病时间的先后，无法统计发病率和相对危险度，只能计算近似的比值比。8.综述及病例报告：指以叙事方式描述单一患者病史。可综合形成病例系列，以描述一个以上患有某一特殊情况患者的病史，阐述此种情况的某个方面、治疗情况或对治疗之不良反应等。32文献证据的类型：FEBM内置检索按钮（三）各种类型的临床问题所需的文献类型是那些？表：各临床问题提供证据强度的研究设计TypeofQuestion

问题类型SuggestedbesttypeofStudy最佳研究类型Therapy治疗RCT>cohort>casecontrol>caseseries随机对照实验>队列研究>病例对照>病例系列研究Diagnosis诊断Prospective,blindcomparisontoagoldstandard与金标准进行预期和盲比Etiology/Harm病因学/危害RCT>cohort>casecontrol>caseseries随机对照实验>队列研究>病例对照>病例系列研究Prognosis预后Cohortstudy>casecontrol>caseseries队列研究>病例对照>病例系列研究Prevention预防RCT>cohortstudy>casecontrol>caseseries随机对照实验>队列研究>病例对照>病例系列研究ClinicalExam临床检验Prospective,blindcomparisontogoldstandard与金标准进行预期和盲比Cost成本Economicanalysis经济性分析34（四）EBM文献情报评价建议标准

1、根据文献类型和专家推荐的循证级别：根据临床问题的类型所需文献的类型是否系统评价、RCTs或者队列研究（CohortStudies）及横断面研究（Cross-sectionalStudies等）,判断文献类型可参照Pubmed的相关提示；也可根据数据库提供的证据级别（例如DynaMed提供的level-1[likelyreliableevidence]和level-2[mid-levelevidence]）等来客观判断。2、了解检索文献的出处：例如国外文献是否来自SCI、Pubmed、Embase或CochraneLibrary等重要循证库，其他专家推荐的数据库例如《ACPJournalClub》等，国内文献是否来自两大核心期刊（北大核心刊和科技部统计源刊等）；以及文章发表期刊的权威度、是否核心刊以及作者（或作者单位）的知名度等指标来判断等。3、文献引用频次：文献的引用率如何？可从SCI引用和中国科学引文数据库（CSCD）或者GoogleScholar的引用频次来客观判断。4、文献的新颖度：国外提出最新的证据是最好的证据的观点，应该尽量引用近3-5年的文献，因此新近的文献较老文献更有价值。5、文献发表期刊的影响因子等量化指标排序（IF等）。6、文献被同行评议审议的结果，例如是否F1000推荐文章。

35英国詹姆斯·林德图书馆/JamesLindLibrary推荐的不同临床问题的级别分类36Question临床问题第一级(Levell*)第二级(Level2*)第三级(Level3*)第四级(Level4*)第五级(Level5*)该问题常见吗？（例如：预检概率）最相关的局部的和最新的随机抽样调查或共识文献最新调查资料的系统评价局部的非随机抽样调查的系统评价病例系列的系统评价无明晰的严格评价的、基于有限的未公开发表的经验的或者基于发病机制的专家意见该试验准确吗？诊断的准确性横断面研究的系统评价有贯彻应用的参考标准和盲法的横断面研究的系统评价非连续性研究或者无贯彻应用的参考标准的系统评价非独立参考标准的病例对照研究或横断面研究的系统评价我们什么都不做会发生什么问题？(预后)初始队列研究的系统评价初始队列研究随机试验的队列或控制臂病例系列研究的系统评价该治疗有效吗？（治疗效果）单病例随机对照试验的系统评价具有显著效果的随机试验或特别的观察性研究非随机对照队列/随访研究病例对照研究或历史对照研究的系统评价常见的危害是什么?（治疗危害）单病例随机对照试验的系统评价巢式病例对照研究或者具有显著效果的对照研究的系统评价非随机对照队列/随访研究病例对照研究或历史对照研究的系统评价基于发病机制的罕见的危害是什么？(治疗危害)病例对照研究或者具有显著效果的研究结果的系统评价具有显著效果的随机研究或特别的观察性研究早期检查有用吗？(普查)随机试验的系统评价随机试验非随机对照队列/随访研究病例对照或历史对照研究第四步：证据的运用

在这个步骤中，临床医生将要把循证医学的步骤告诉患者，并将检索到的证据应用于患者的身上。这个决策是基于综合分析后的结果，否定了无效或有害的措施，应用了最佳的证据，并且可以进一步研究不确定的证据。37第五步：效果评价

循证医学的最后一步就是效果的评价，观察所采取的临床措施是否在病人身上起到了治疗作用，或者是副作用。通过实践总结经验，不断提高临床水平和医疗质量。38一个循证医学实践的具体例子

患者评估：我们来看一个实际的临床病案。李先生是一位62岁的已婚男士，育有一男一女，通过检查你发现他有前列腺肥大。你知道非那特利(Finasteride,proscar*)是比较流行的治疗前列腺肥大的药，

5mg/day至少给药3-6个月才会改善尿流速、急尿及排尿困难。你经常了解前列腺药，因此大致了解该药可使前列腺细胞不再增生，改善症状，但也会有性功能障碍的副作用。39问题构建：

在以上的这个例子中，你会发现两个李先生十分关心的问题，据此可以构建两个大方面的问题，一个是治疗的问题，即非那特利治疗前列腺的效果问题；另一个是该药是否产生副作用(性功能障碍)。根据这些描述，可以构建以下的PICO临床问题。40形成PICO问题：前列