严格麻醉药品和精神药品的管理课件

严格麻醉药品和精神药品的管理规范止痛治疗提高患者生存质量严格麻醉药品和精神药品的管理规范止痛治疗提高1遵守国家法律法规是每个公民的义务规范止痛治疗提高肿瘤患者的生存质量是每个医生的责任遵守国家法律法规是每个公民的义务规范止痛治疗提高肿瘤患者的生2简述疼痛

是肿瘤患者最常见的症状约50%的癌症患者有不同程度的其中1/3病人主诉中、重度晚期和转移性癌症患者中90%有疼痛症状每天全球约有500万我国约有100万癌症患者正在遭受疼痛的折磨疼痛简述疼痛是肿瘤患者最常见的症状约50%的癌症患者有3是一种令人不快的感觉

是由于组织损伤或潜在的组织损伤所致疼痛疼痛始终是患者的主观感受。什么是

疼痛？WHO1979简述是一种令人不快的感觉疼痛疼痛始终是患者的主观感受。什么是疼4疼痛的诊断相信患者的主诉详细了解病史细致体检临床检验综合评估病人的疼痛程度疼痛的原因和诊断疼痛的诊断相信患者的主诉疼痛的原因和诊断5“患者说痛，就是痛患者说有多痛，就有多痛”患者的述说出于种种考虑，常常有避重趋轻的倾向判断癌症患者疼痛的标准“患者说痛，就是痛判断癌症患者疼痛的标准6疼痛评估科学评估疼痛是规范化治疗疼痛的基础疼痛评估科学评估疼痛是规范化治疗疼痛的基础7疼痛评估内容疼痛的原因疼痛性质疼痛程度疼痛部位及范围疼痛发作的相关因素疼痛对生活质量的影响疼痛治疗史疼痛评估内容疼痛的原因8疼痛评估方法疼痛强度评估（临床常用方法）视觉模拟法（VAS）数字分级法（NRS）根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）脸谱法（Wong-Baker脸）疼痛评估方法9评估疼痛程度的分级法（1）无痛最痛划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛，让患者自己在线上最能代表其疼痛程度之处划一交叉线，交叉点间至始端的距离(mm)作为疼痛分数。视觉模拟法(VAS)评估疼痛程度的分级法（1）无最痛划一条横线(一10评估疼痛程度的分级法（2）简易疼痛强度分级法(VRS)0级：1级(轻度)：2级(中度)：3级(重度)：虽有疼痛但可忍受能正常生活睡眠不受干扰无痛疼痛明显不能忍受要求服用止痛剂睡眠受到干扰持续的剧烈难以忍受的疼痛必须用止痛剂睡眠受到严重干扰可伴有植物神经紊乱或被动体位评估疼痛程度的分级法（2）简易疼痛强度分级法(VRS)0级：11评估疼痛程度的分级法（3）数字评分法(NRS)

用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字0为无痛

1-3为轻度痛

4-6为中度痛

7-10为重度痛无痛最痛012345678910评估疼痛程度的分级法（3）数字评分法(NRS)

用0-10的12评估疼痛程度的分级法（4）

0246810Wong-Baker面部表情量表无痛有点痛轻微疼痛疼痛明显疼痛严重剧烈痛※适用于7岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估评估疼痛程度的分级法（4）0213癌痛治疗的基本原则WHO癌症三阶梯镇痛原则癌痛治疗的基本原则WHO癌症三阶梯镇痛原则14WHO癌症三阶梯镇痛治疗原则口服给药按阶梯给药按时给药个体化给药注意具体细节WHO癌症三阶梯镇痛治疗原则口服给药15何种给药途径最佳原则一：口服给药无创伤给药首选口服给药何种给药途径最佳原则一：口服给药无创伤给药首选口服给药16WHO、EAPC推荐口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服WHO、EAPC推荐口服是癌痛治疗的最佳选择17口服给药

是癌痛治疗的首选给药途径简单、经济、方便药物吸收规律，血药浓度稳定疗效确切、安全性高易于调整剂量更易于控制和更有自主性不易成瘾及产生耐药患者依从性高，利于长期服药口服给药

是癌痛治疗的首选给药途径简单、经济、方便18原则二：按阶梯治疗如果疼痛继续加剧

这是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高

此外，对有特殊适应症的患者如特殊性神经或精神症状患者，均应加用辅助药物如果疼痛继续加剧摆脱疼痛疼痛原则二：按阶梯治疗如果疼痛继续加剧这是指止痛药物的选19原则二：按阶梯治疗原则辅助药物主要用于增强止痛效果，治疗使疼痛加剧的并发症，在治疗特殊的疼痛时，辅助药物可产生独立止痛作用，因此可用于任何阶梯中原则二：按阶梯治疗原则20用于轻度疼痛的非阿片类药物分类常用有效剂量最大剂量（mg/d）给药途径主要副作用阿司匹林＊250－1000mg/4-6h4000口服过敏,胃刺激、血小板功能障碍扑热息痛500－1000mg/4-6h4000口服肝肾毒性布洛芬200－400mg/4-6h1600口服胃肠刺激、血小板减少消炎痛25－50mg/4-6h200100口服直肠消化道反应、头痛头昏、粒细胞减少，血小板减少、过敏意施丁(消炎痛控释片)25－75／12h200口服胃肠道反应塞米昔(cox-2抑制剂)200mg/24h400口服轻度胃肠道反应第一阶梯用药用于轻度疼痛的非阿片类药物分类常用有效剂量最大剂量（mg/d21第二阶梯用药药物常用剂量（mg/4-6h）给药途径主要副作用可待因30起口服轻度恶心、呕吐、便秘30肌注头昏双氢可待因30－60口服偶见恶心、呕吐、便秘、头昏强痛定30－60口服偶有恶心50－100肌注脑晕、困倦曲马多50－10050－100口服肌注头晕恶心呕吐出汗嗜睡排尿困难少见皮疹、血压下降奇曼丁（曲马多缓释片）50－100／8h口服同上，但症状轻路盖克（扑热息痛500mg＋双氢可待10mg）1－2片口服轻度胃肠反应、肝功异常中度疼痛：应用以弱阿片类药物为主。WHO推荐可待因为代表第二阶梯用药药物常用剂量（mg/4-6h）给药途径主要副作用22第三阶梯用药重度疼痛：应用强效阿片类为主。WHO推荐吗啡为代表

药物常用有效剂量给药剂量作用时间主要副作用盐酸吗啡5－30mg／4－6h10mg/4－6h口服肌注或皮下4－5h便秘呕吐恶心嗜睡排尿困难、呼吸抑制硫酸吗啡控释片（美施康定）10－30mg/12h口服8－12同上芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）25－75ug/12h外用72同上美沙酮10－20mg/次口服8-12同吗啡第三阶梯用药重度疼痛：应用强效阿片类为主。WHO推荐吗啡为代23原则三：按时给药过量

镇痛

疼痛

PRN给药方案

持续预防疼痛浓度疼痛病人需要新的药量

时间时间即按照规定的间隔时间给药，维持有效浓度，较少痛苦及耐药如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛；而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解原则三：按时给药过量

镇痛

疼痛PRN给药方案24原则四：个体化给药

麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。个体化剂量滴定的关键是详细观察、剂量充分并及时调整剂量国外：10～3600mg/d国内：20～1140mg/d原则四：个体化给药麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片25原则五：注意具体细节

对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应，目的是要患者能获得最佳疗效而发生的副作用却最小医嘱的内容应包括：止痛药+辅助用药+突发痛用药+预防不良反应用药原则五：注意具体细节对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其26三阶梯止痛治疗的误区误区一：得了癌症肯定会痛，忍痛是美德正确理解：无痛是人的基本权力。现代的医疗水平完全可以做到让癌痛患者无痛生活。三阶梯止痛治疗可以使80%以上的疼痛患者都可以享受无痛的生活。所以，疼痛必须得到治疗，而且要规范化治疗。三阶梯止痛治疗的误区误区一：得了癌症肯定会痛，忍痛是美德27三阶梯止痛治疗的误区误区二：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯,不管病人疼痛强度如何，一律从一阶梯开始用药。正确理解：疼痛的评估是规范化用药的前提和基础，要根据病人疼痛的强度选择理想的药物，而不是机械地从一阶梯开始用药，让患者忍受疼痛的折磨。所以，对待任何疼痛的患者，首先要对他进行疼痛的评估和疼痛原因分析，然后选择理想的药物。三阶梯止痛治疗的误区误区二：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯28三阶梯止痛治疗的误区误区三：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉正确理解：目前评估疼痛的方式很多，国际上普遍应用的是视觉模拟评估法（VAS）和数字评估法（NRS），无论那种评估方法都要求病人自己进行评估。因为疼痛是一种主观的感受，而且因人而异。相信病人的主诉，并且给予相应的处理。三阶梯止痛治疗的误区误区三：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻29三阶梯止痛治疗的误区误区四：所有疼痛患者只能接受口服药物治疗正确理解：随着科技的发展和治疗水平的提高，WHO认为除了口服给药途径外，其他给药途径如透皮贴剂、粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂等，以及静脉滴注均可根据实际情况选择。但要尽量首选无创的给药途径。三阶梯止痛治疗的误区误区四：所有疼痛患者只能接受口服药物治疗30三阶梯止痛治疗的误区误区五：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛正确理解：规范化的疼痛处理不仅要缓解疼痛，还包括将药物的不良反应降至最低，提高患者的生存质量，让疼痛患者无痛的生活（无痛睡眠、无痛休息、无痛活动)。所以医生需要不断地对疼痛进行评估，调整用药的剂量。并正确地面对、及时处理药物产生的不良反应三阶梯止痛治疗的误区误区五：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无31三阶梯止痛治疗的误区误区六：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药正确理解:按时给药是一条不容违反的原则，即按照不同药物规定的间隔时间给药，如硫酸吗啡控释片要求每隔12小时一次用药，无论给药时病人是否发作疼痛。而不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。三阶梯止痛治疗的误区误区六：病人疼的时候给药，不疼的时候不用32三阶梯止痛治疗的误区误区八：医生给病人麻醉药品可使病人短寿不符合医德正确理解：适时解除病人的疼痛会使因疼痛带来的全身通告解除，全局皆活。通过规范化的疼痛处理，很多病人能够接受适当的治疗，并延长寿命，符合救死扶伤的医生职责。三阶梯止痛治疗的误区误区八：医生给病人麻醉药品可使病人短寿不33三阶梯止痛治疗的误区误区九：麻醉药品管理麻烦，越少越好产生误区的原因：－限制性规章－繁琐的行政手续－担心麻醉药品被非法转移－担心医源性成瘾－对专业人员的培训不当或不足结果：麻醉药品供应不全，阿片类药物获量不足三阶梯止痛治疗的误区误区九：麻醉药品管理麻烦，越少越好34三阶梯止痛治疗的误区误区十：吗啡容易成瘾应用度冷丁止痛传统观念影响止痛作用弱（吗啡的1/8）持续时间短(2.5-3.5h)对中枢神经系统（震颤抽搐癫痫肌痉挛）肝脏有毒性(代谢产物去甲度冷丁)反复应用容易出现剂量积累毒性增加注射给药容易成瘾（达到血药峰值浓度时间短）正确理解：三阶梯止痛治疗的误区误区十：吗啡容易成瘾应用度冷丁止痛传统35常用镇痛药物简介常用镇痛药物简介36镇痛药物分为三大类：非甾体抗炎药阿片类止痛药辅助用药疗效好作用肯定显效快药物治疗的特点：安全经济镇痛药物分为三大类：非甾体抗炎药疗效好药物治疗的特点：安全37末梢N前列腺素环氧化酶花生四希酸磷脂酶磷脂阿片类非甾体类（--）感觉神经原刺激痛觉中枢（—）P物质P传到痛觉中枢阿片受体止痛药物作用机理末梢N前列腺素环氧化酶花生四希酸磷脂酶磷脂阿片类非甾体类（-38非甾体类抗炎药（NSAIDs）是轻度疼痛初起时首先用药长期使用很少出现耐药性和依赖性NSAIDs多有解热、镇痛、抗炎、抗风湿等作用镇痛途径与阿片类药物不同与阿片类药物合用有协同作用增加镇痛效果镇痛作用是有限度的即有封顶效应非甾体类抗炎药（NSAIDs）是轻度疼痛初起时首先用药39AGSPanelonPersistentPaininOlderPersons.JAmGeriatrSoc.2002;50:S205-S224.NSAIDs非选择性NSAIDs应慎用避免长期每天应用伴有器官疾病的危重病人应避免应用有可能引起危及生命的胃肠道出血AGSPanelonPersistentPaini401805年，德国药剂师Sertürner提纯了吗啡；以希腊睡梦之神Morpheus命名距今已有201年FriedrichWilhelmSertürner

(1783-1841)吗啡首次从罂粟中提纯1805年，德国药剂师Sertürner提纯了吗啡；以希腊睡412002-2006年中国/美国吗啡消耗量

数据来自INCB（国际麻醉品管制局）2007年报告

2002-2006年中国/美国吗啡消耗量

数据来自INCB（42我国吗啡医疗消耗量

年代1984198919992000200120022003200420052006

吗啡(公斤)410140161211253281415458548

人均(mg)0.0030.080.110.130.160.190.220.310.340.41

而美国2006年人均吗啡消耗57.85mg我国吗啡医疗消耗量而美国2006年人均吗啡消耗57.85m43不同化学结构的吗啡吗啡醋酸吗啡酒石酸吗啡盐酸吗啡硫酸吗啡年不同化学结构的吗啡吗醋酒盐硫年44吗啡药效学（1）对中枢神经系统的作用镇痛及镇静：对各种疼痛均有良效对慢性疼痛优于急性锐痛镇痛的同时不影响意识及其他感觉可激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体减轻因痛引起的焦虑紧张等情绪反应并可产生镇静作用镇咳：抑制延髓咳嗽中枢使咳嗽反射消失可抑制呼吸中枢降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性催吐：可兴奋延髓催吐化学感受区引起恶心呕吐缩瞳：可兴奋动眼神经缩瞳核引起瞳孔缩小《药理学》人民卫生出版社吗啡药效学（1）对中枢神经系统的作用《药理学》人民卫生出版社45

吗啡药理学（2）兴奋平滑肌作用胃肠平滑肌：可提高胃肠平滑肌的张力蠕动减弱胆道：胆道平滑肌张力增加提高膀胱括约肌张力气管平滑肌张力增加作用于心血管系统：吗啡使体内组织胺释放扩张血管血压下降可抑制血管运动中枢心率减慢吗啡药理学（2）兴奋平滑肌作用46WHO推荐吗啡为治疗重度癌痛的金标准用药吗啡是最经典的阿片药物，止痛作用强，无器官毒性研究较深，已能从多方面了解其特点。如：药代动力学方面、副作用；已有吗啡解毒药－阿片受体拮抗剂纳络酮起作用时间与半衰期相等可随时增加剂量，无天花板效应可经多种途径给药（有多种剂型）吗啡在世界上大多数国家和地区可以得到，且价格低廉WHO推荐吗啡为治疗重度癌痛的金标准用药吗啡是最经典的阿片药47WHO世界卫生组织重点推荐癌痛治疗核心药物硫酸吗啡！WHO世界卫生组织重点推荐癌痛治疗核心药物硫酸吗啡！48吗啡剂量调整即释吗啡滴定方案：第一天：固定量＝吗啡即释片5-10mgq4h解救量＝吗啡即释片2.5-5mgq2-4h第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量（总固定量分6次口服，即q4h）依法逐日调整剂量至疼痛＜3，改用等效量控释吗啡吗啡剂量调整即释吗啡滴定方案：49控释吗啡滴定方案：第一天：固定量＝吗啡控释片10－30mgq12h解救量＝吗啡即释片2.5-5mgq2-4h第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量总固定量分2次口服，即q12h）依法逐日调整剂量至疼痛＜3吗啡剂量调整控释吗啡滴定方案：吗啡剂量调整50吗啡剂量调整方法吗啡静脉注射快速滴定方法:以吗啡1～2mg为单位静注，时隔3～5分钟评估镇痛效果以此类推至VAS<3分静注吗啡总量×3×6=当日口服吗啡总量备足解救量第二天固定总量+解救量类推吗啡剂量调整方法吗啡静脉注射快速滴定方法:51调整阿片类止痛药用量要点剂量增加幅度疼痛程度>7，剂量增加50%-100%疼痛强度4-7，剂量增加25%-50%疼痛强度≤4，剂量增加25%长期用药恒定，突然变化，重新评估；高危病人初始剂量低，滴定增幅小调整阿片类止痛药用量要点剂量增加幅度52吗啡的正确剂量无重要脏器损伤成瘾、呼吸抑制罕见无天花板效应→无上、下限剂量个体间差异很大→无标准量正确剂量→凡能使疼痛得到缓解的剂量关键是个体化剂量滴定→详细观察、剂量充分并及时调整剂量吗啡的正确剂量无重要脏器损伤53口服控释制剂治疗癌痛的优势减少用药次数，方便患者长期服用延长药物有效作用时间，改善夜间睡眠药物有效成分等量释放，血药浓度平稳血药浓度稳定，减少不良反应和耐药性的发生口服控释制剂治疗癌痛的优势54时间血药浓度即释制剂缓释制剂控释制剂即释、缓释和控释制剂的时间-血药浓度曲线时间血药浓度即释制剂缓释制剂控释制剂即释、缓释和控释制剂的55阿片类药物的副作用及其处理阿片类药物的副作用及其处理56如何防治阿片类药物（如吗啡）的副作用阿片类药物的副作用实际是阿片受体激动效应的表现，与药物的受体作用强度相关。阿片类药物的常见不良反应中，除便秘是伴随药物治疗始终外，其他如恶心、呕吐等不良反应均为一过性的，即随着用药时间的延长患者可逐渐耐受，在阿片药物的不良反应处理中，强调预防的重要性，并在对于长期服用阿片类药物的患者，注意观察其是否出现了药物不良反应，并及时给予辅助药物及相应的处理，以保证患者既能充分镇痛同时副作用经过处理后可耐受。

如何防治阿片类药物（如吗啡）的副作用阿片类药物的副作用实际是57便秘便秘是阿片类药物唯一不可耐受的难以避免的不良反应发生率90%-100%,普遍发生，或早或晚，主要是阿片类药物抑制肠蠕动

预防：多饮水，多食含纤维食物，活动，石蜡剂、酚酞、番泻叶治疗：灌肠是最有效的解决办法长期用药时需要缓泻剂—番泻叶、乳果糖、氯化镁，水杨酸镁麻仁软胶囊便秘便秘是阿片类药物唯一不可耐受的难以避免的不良反应发生率958发生率30%，多在4-7天内缓解评估：原因(便秘，CNS，化疗，放疗，高钙血症等)预防：胃复安等止吐类药治疗：轻度：氯丙嗪，氟哌啶醇，胃复安

重度：按时服用止吐药，持续1周 持续>1周：阿片类药减量，换药，或改途径；使用5-羟色胺拮抗剂止吐剂可能增强阿片类药物的镇静作用，应注意监测。恶心、呕吐发生率30%，多在4-7天内缓解恶心、呕吐59尿潴留发生率低于5%

危险性增加因素合用镇静剂发生率约20%

腰麻后发生危险率30%治疗：流水诱导会阴部冲灌热水膀胱区按摩留置导尿尿潴留发生率低于5%60过度镇静过度镇静：

是药物过量的信号，需特别注意治疗：

减少每次给药剂量，增加给药频率或更换其它阿片类药物，改变用药途径兴奋剂：咖啡因（100mg～200mgq6hpo）苯丙胺等

过度镇静过度镇静：61呼吸抑制与急性中毒呼吸抑制：可抑制中枢对C02

的反应一旦出现首先建立通畅呼吸道；辅助通气呼吸；呼吸复苏纳络酮0.4mg＋NS10mliv慢，每2分钟增加（0.02mg）纳络酮2mg＋NS（GS）500ml静脉滴注洗胃过量吗啡急性中毒：纳络酮解救吸氧呼吸抑制与急性中毒呼吸抑制：可抑制中枢对C02的反应吸氧62阿片类药物的停药问题吗啡30-60mg/d，一般不需减量停药长期大剂量，突然停药可能出现戒断综合征建议：初两天内减量25%-50%；继后每两天减量25%，直至日用量至30-60mg时停药疼痛>3-4，或有戒断症状，应缓减量控释、缓释剂半衰期长（多瑞吉13-22h），停药后要观察阿片类药物的停药问题吗啡30-60mg/d，一般不需减量停药63常用的阿片类药物可待因弱阿片受体激动剂口服吸收快1小时血药浓度达高峰止痛时间4-6小时。用法36-60mgq4h镇咳作用＞吗啡，镇痛作用＜吗啡常用的阿片类药物可待因弱阿片受体激动剂64常用的阿片类药物酒石酸双氢可待因弱阿片受体激动剂止痛作用是可待因的2倍止痛时间维持4-5小时用法30-120mgq12h主要不良反应同阿片类药物常用的阿片类药物酒石酸双氢可待因弱阿片受体激动剂65度冷丁强阿片激动剂镇痛作用为吗啡的1/8持续时间2.5-3.5h具有较强的中枢毒性（震颤抽搐癫痫肌痉挛）代谢产物去甲度冷丁对肝脏有毒性反复应用剂量积累毒性增加对不易应用于慢性疼痛常用的阿片类药物度冷丁强阿片激动剂常用的阿片类药物66吗啡强阿片受体激动剂对所有疼痛均有良好的止痛效果对持续性钝痛最好口服显效时间15-30分钟持续4-6h代谢产物6-葡萄糖酸吗啡的止痛作用时间长吗啡治疗癌痛无标准剂量以疼痛缓解副作用能耐受为准无天花板效应应用时从最小剂量开始应该进行剂量滴定科学用药常用的阿片类药物吗啡强阿片受体激动剂常用的阿片类药物67二氢吗啡酮容易引起明显的精神依赖和躯体依赖已经不用于癌症止痛常用的阿片类药物二氢吗啡酮容易引起明显的精神依赖和躯体依赖常用的阿片类68

盐酸羟考酮（奥施康定）纯阿片受体激动剂，与阿片受体的

受体和

受体结合。来源于蒂巴因，蒂巴因是在罂粟中发现的一种天然物质。美国临床应用已有80多年的历史

对躯体痛、内脏痛、神经病理性疼痛均有效盐酸羟考酮（奥施康定）纯阿片受体激动剂，与阿片受体的受69奥施康定®

速效和长效的理想结合1小时内快速起效，12小时持续强效剂量滴定方便，2天内多数患者可以达到疼痛稳定控制血药浓度平稳，不良反应少从二阶梯治疗开始，治疗中、重度疼痛无需换药

®:OXYCONTIN是注册商标,®:奥施康定是注册商标TM:ACROCONTIN是商标奥施康定®

速效和长效的理想结合1小时70奥施康定®:治疗中重度疼痛的一线用药★每年处方超过1400万次★全球临床应用的循证依据★大部分病人有些副作用为轻中度，并随时间延长和剂量增加而减少，长期服用更安全奥施康定®:治疗中重度疼痛的一线用药★每年处方超过1400万71芬太尼透皮贴剂经皮肤吸收的强阿片类药物止痛作用维持72h

贴敷后12-24h血药浓度缓慢上升达高峰不适用于迅速调整剂量应用时备用速效阿片以缓解疼痛急性发作吗啡：芬太尼=1：60剂量换算副作用同吗啡常用的阿片类药物长期应用芬太尼贴剂致死的病例报告？芬太尼透皮贴剂经皮肤吸收的强阿片类药物常用的阿片类药物长期72频繁应用度冷丁产生较严重不良反应的原因度冷丁代谢产物去甲哌替啶虽止痛作用很弱，但毒性却增加一倍频繁应用度冷丁后，代谢产物去甲哌替啶因半衰期长（约3-18h），易造成体内蓄积蓄积的去甲哌替啶可引起中枢神经系统的激惹毒性，导致神经异常、震颤、神志不清、惊厥等不良反应肾脏功能不良的患者会减缓药物清除，加重其毒性反应频繁应用度冷丁产生较严重不良反应的原因度冷丁代谢产物去甲哌替73癌痛治疗中的常见误区癌痛治疗中的常见误区74误区一使用非阿片类药更安全正确理解：长期使用NSAIDs可产生胃肠肝肾血小板毒性反应一般将非甾体抗炎药上线剂量限定在推荐剂量的1.5－2倍，再增加则效果不提高，副作用则加大阿片类药则更安全有效，长期用药无肝肾等器官毒性作用误区二疼痛剧烈时才有止痛药正确理解：长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，易出现因疼痛导致的神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱表现为痛觉过敏和异常疼痛等难治性疼痛误区一使用非阿片类药更安全正确理解：75误区三止痛治疗能使疼痛部分缓解即可正确理解：

无痛睡眠是止痛治疗的最低要求，进一步则是无痛休息和无痛活动，实现真正意义的提高病人生活质量的目误区四用阿片类药出现呕吐、镇静等不良反应，应立即停药正确理解：

阿片类药的副作用是暂时，可耐受的，可逐渐适应，用药前或同时可预防治疗误区三止痛治疗能使疼痛部分缓解即可76误区五终末期癌症病人才能用最大耐受

剂量阿片类止痛药正确理解：应遵循上述个体化原则，只要止痛治疗需要，都可以使用最大耐受量阿片类止痛药，以达到理想的疼痛缓解误区六一旦使用阿片类药物，就可能终身需要用药正确理解：癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全停药，长期大剂量应用的病人可逐渐减量停药。最初两天内减量25－50％，继后每两天减25％，直至30－60ug/d时停药.有戒断症状时,应缓慢减量误区五终末期癌症病人才能用最大耐受77误区七长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾正确理解：事实上，癌痛病人长期用阿片类止痛药，尤其口服或透皮贴剂按时给药，可避免出现过高的峰值血药浓度，减少发生成瘾的危险。发生成瘾的危险性极微。有报道发生率低于万分之四。静脉直接注射使血药浓度突然升高，易出现欣快感及毒性反应，不推荐。空释片能使血药浓度衡定予以推荐误区八阿片类药物如广泛使用，必然造成滥用正确理解：严格遵守国家法律法规合理应用三阶梯止痛治疗和推广，不仅成效明显，且可避免滥用误区七长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾78吗啡成瘾的相关问题躯体依赖表现为戒断症状，流泪流涕出汗瞳孔散大血压升高心率加快体温升高呕吐腹痛腹泻肌肉关节疼痛惊恐打呵欠震颤

心理依赖为获得药物的松弛和愉快感产生对药物的渴望和依赖由于不能自控而发生精神紊乱并产生一些异常行为一般将心理依赖称之为成瘾药物服用一断时间后需要增加剂量才能获得与从前相同的药效耐受性吗啡成瘾的相关问题躯体依赖79精神依赖的六项表现对某种药物的强烈向往或无法抑制的特种需求难以抑制对该类药物的使用行为终止使用或减量该类药物时会出现典型的戒断症状耐药的表现需增加剂量才能达到效果。由于迷恋该类药物病人愈来愈对社会上的活动不感兴趣而把更多的时间用于寻求和使用该类药物上尽管已经表现出药物过量的毒性反应也确实了解这些危害结果的性质和程度却不能自拔自持没有自尊甚至丧失人格

精神依赖的六项表现对某种药物的强烈向往或无法抑制的特种需求80误区九用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死

根据癌痛病情使用阿片类止痛药，不仅能有效控制疼痛，而且能降低因剧烈疼痛导致死亡的危险，提高生活质量，有效延长病人的生存期。据报道，癌痛病人是非癌痛病人死亡率的1.55-2.07倍误区十肺癌病人不能用阿片类药物

人们担心其呼吸抑制作用.其实,阿片类对呼吸中枢的抑制作用仅发生在过量用药,尤其大剂量应用.合理应用不会发生误区九用阿片类药止痛治疗就是给予安乐死81大剂量口服吗啡治疗癌痛

—剂量个体化的重要方面大剂量口服吗啡的标准——Edmonton系统分类法剂量名称剂量标准一般剂量口服吗啡<300mg/d大剂量口服吗啡300mg/d-599mg/d超大剂量口服吗啡≥600mg/d中国药典已明确癌症患者使用吗啡无极量限制

Ref:EduardoBruera.JournalofpainandsymptomManagement.1995;10(5):348-355大剂量口服吗啡治疗癌痛

—剂量个体化的82Thanks止痛药物有不同医生用药有技巧技巧之上是观念观念之上是情怀Thanks止痛药物有不同83合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物84常用抗菌药物分类常用抗菌药物分类85β-内酰胺类β-内酰胺类青霉素类头孢菌素类非典型β-内酰胺类天然青霉素半合成耐酶青霉素广谱青霉素第一代第二代第三代第四代碳青霉烯类单环类头霉素类

β-内酰胺/酶抑制剂β-内酰胺类β-内酰胺类青霉素类头孢菌素类非典型β-内酰胺类86青霉素类青霉素类天然青霉素半含成耐酶青霉素广谱青霉素甲氧西林苯唑西林双氯西林氯唑西林青霉素钠氨苄西林阿莫西林替卡西林哌拉西林美洛西林阿洛西林羧苄西林磺苄西林青霉素类青霉素类天然青霉素半含成耐酶青霉素广谱青霉素甲氧西林87头孢菌素类头孢菌素类第一代第二代第三代头孢噻吩头孢唑啉头孢拉定头孢硫脒头孢噻啶头孢罗齐头孢呋辛头孢孟多头孢尼西头孢替安头孢雷特头孢噻肟头孢曲松头孢他啶头孢哌酮头孢唑肟头孢咪唑第四代头孢吡肟头孢匹罗头孢菌素类头孢菌素类第一代第二代第三代头孢噻吩头孢呋辛头孢噻88非典型β-内酰胺类非典型β-内酰胺类单环类头霉素类β-内酰胺/酶抑制剂碳青霉烯类氨曲南头孢西丁头孢美唑阿莫西林/棒酸替卡西林/棒酸氨苄西林/舒巴坦头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦亚胺培南/西司他丁美罗培南帕尼培南非典型β-内酰胺类非典型β-内酰胺类单环类头霉素类β-内酰胺89氨基糖苷类

链霉素庆大霉素妥布霉素奈替米星

西索米星阿米卡星氨基糖苷类链霉素90大环内酯类

红霉素克拉霉素罗红霉素阿奇霉素氟红霉素地红霉素大环内酯类红霉素91喹诺酮类萘啶酸吡哌酸诺氟沙星（氟哌酸）依诺沙星（氟啶酸）洛美沙星诺氟沙星氧氟沙星环丙沙星左氧氟沙星曲伐沙星司帕沙星帕珠沙星莫西沙星加替沙星喹诺酮类萘啶酸92糖肽类万古霉素替考拉宁多粘菌素杆菌肽糖肽类万古霉素93抗真菌药物两性霉素B制剂两性霉素B两性霉素B脂质复合体两性霉素B胆固醇复合体两性霉素B脂质体吡咯类咪唑类酮康唑、咪康唑、克霉唑三唑类氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑氟胞嘧啶卡泊芬净抗真菌药物两性霉素B制剂94六、抗菌药物的合理应用六、抗菌药物的合理应用95

合理应用抗菌药物系指在明确指征下选用适宜的抗菌药物，并采用适当的剂量和疗程，以达到杀灭细菌和（或）控制感染的目的；同时采用各种相应措施以增强患者的免疫力和防止各种不良反应的发生。合理应用抗菌药物系指在明确指征下选用适宜的抗96经验选择抗生素时常需考虑下列问题：

1.年龄（老年、儿童）：不同年龄的患者常见病原菌的种类不同，此外老年人免疫功能低下，也影响抗生素的选择。2.感染部位：不同感染部位病原菌的种类不同。一般来说，膈以上的感染以G+菌为主，膈以下的感染以G-菌为主，皮肤和软组织感染以G+球菌为主。3.并发症：当感染导致休克、呼吸衰竭、ARDS、意识障碍、MOF、DIC等严重并发症时选用有强抗菌活性的广谱抗生素。4.妊娠期：应用青霉素、头孢菌素、大环内酯类、克林霉素、磷霉素，避免应用四环素、氯霉素、磺胺药、氨基糖甙类和喹诺酮类。

经验选择抗生素时常需考虑下列问题：975.院外感染/院内感染院外感染与院内感染的常见病原菌不一样，以肺炎为例：院外感染以革兰阳性菌、流感杆菌、病毒和支原体为主，耐药菌的检出率低，院内感染以革兰阴性菌为主，如：大肠杆菌、绿脓杆菌、克雷伯杆菌、不动杆菌等，细菌耐药严重。院内感染还应区分普通病房的感染和ICU的感染。

5.院外感染/院内感染院外感染与院内感染的常见病原菌不一986.合并症（COPD、糖尿病、慢性肾功能不全、充血性心力衰竭、慢性肝病、怀疑误吸、免疫抑制剂应用者、精神异常、脾切除后、长期酗酒和营养不良）：慢性支气管炎、支气管扩张和COPD患者革兰阴性菌感染的机会要较无肺部疾病患者大，这些患者的下呼吸道可能已经有细菌定居，加之长期应用抗生素，经验性用药就不同于无肺部疾病患者；慢性肾功能不全和慢性肝病患者用药时要考虑药物对肝肾功能的影响；免疫抑制剂应用者，特别是肿瘤化疗致粒细胞缺乏患者，感染常常很严重，混合感染的机率大，常经验选用对绿脓杆菌有强抗菌活性的广谱抗生素。

6.合并症（COPD、糖尿病、慢性肾功能不全、充血性心力衰竭99肝功损害时慎用或不用减量慎用避免使用广谱青霉素类红霉素酯化物三代头孢（头孢他啶除外）利福平红霉素四环素类克林霉素磺胺类甲硝唑氯霉素伊曲康唑酮康唑两性霉素B《抗菌药物临床应用指导原则》肝功损害时慎用或