从血管病变看降压早期达标获益3

从血管病变看降压早期达标获益早期达标，更少心血管事件李泽林教授湛江中心人民医院心内科L.CN.GM.01.2015.2763心血管疾病是我国居民首位死亡原因

控制高血压是防治心血管疾病的重心！15岁以上人群高血压患病呈快速增长每5个成人中有1人患心血管病，且患病率处于持续上升阶段疾病患病人数心血管病2.9亿高血压2.7亿脑卒中700万心肌梗死250万心力衰竭450万肺源性心脏病500万风湿性心脏病250万先天性心脏病200万《2013年中国心血管报告》高血压与血管病变血管是心血管病变的基础和根本防控靶点内皮损伤中重度狭窄轻中度狭窄器官病变血管损伤重血管狭窄程度轻高血压的本质是心血管综合征2005年ACC提出VHP（血管-高血压-预防）：将血管疾病、高血压和预防三者做为一个整体来对待2009年ASH：高血压是一种“由多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的心血管综合征”2010中国高血压防治指南：高血压是一种“心血管综合征”应根据心血管总体风险，决定治疗措施应关注对心血管危险因素的综合干预血管结构改变/功能退化是导致高血压的病理基础postgradMedJ.2006;82:357-62DiabetesCare.2003;26:2133-8动脉随年龄增长逐渐硬化；高血压等疾病会加速血管老化进度动脉硬化导致血管弹性下降，会使外周血管阻力过高，从而导致动脉血压的显著升高血管管壁的增厚和管腔狭窄也会导致血压升高高血压发生后又促使血管病变，形成恶性循环PharmacolTher.2006Sep;111(3):771-91.Epub2006Feb20.血管结构异常血管僵硬度有效弹性减少平滑肌增殖和迁移合成质的变化退化弹性纤维血管壁应力高血压+卒中TIA慢性肾病心肌梗死心绞痛高血压与血管病变共同导致心血管事件发生JournalofHypertension2013,31:000–000血管结构和功能异常高血压左心室肥厚等靶器官损害

IMT、斑块、PWV、脉压等多个血管指标是独立于血压的心血管事件预测因素颈动脉内中膜厚度（IMT）和粥样斑块可独立于血压水平预测心血管事件1脉搏波传导速度（PWV）增快是心血管事件的独立预测因素1脉压升高成为较强的冠心病事件预测因子中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616与2013欧洲指南的推荐完全一致指南强调：除了关注血压值本身，还应重视血管病变指标的筛查2010中国高血压防治指南那么，血管病变需要重视的相关指标有哪些方面？从十几岁开始

从30岁开始

从40岁开始

内皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998血压、脉压、吸烟、肥胖、高尿酸血管风险包括血压在内的诸多危险因素鹿特丹研究：

高尿酸血症是心血管疾病的重要危险因素1.BosMJ,etal.Stroke.2006,37:1503-15072.HaydenMR,etal.NutrMetab(Lond).2004,1(1):10n=4385，基线无脑卒中和冠心病，平均随访8.4年高血压患者常伴有尿酸代谢异常：未治疗的高血压患者尿酸水平升高约占1/4，利尿剂治疗的患者中约50%，恶性高血压患者中超过75％冠心病(n=515)心肌梗死(n=149)所有卒中(n=381)缺血性脑卒中(n=205)出血性脑卒中(n=46)血尿酸浓度五分位(组1最低，组5最高)组5vs组11.87(1.12-3.13)1.68(1.24-2.27)1.57(1.11-1.22)1.77(1.10-2.83)1.68(0.68-4.15)1.681.681.871.571.77风险比血管结构动脉僵硬度增高主要是动脉血管壁发生重构的结果，主要表现为血管中弹性纤维含量下降、胶原纤维含量增加，导致血管壁脆性加大，僵硬度增高动脉硬化动脉粥样硬化主要是由于脂质代谢紊乱、脂质过氧化导致血管内皮受损、动脉管腔形成脂质斑块，进一步引起管腔狭窄的病理改变好发于冠状动脉、动脉分叉处等一些特殊部位动脉硬化是比动脉粥样硬化更广泛的概念高血压血管病变的主要表现形式是动脉硬化动脉血管内中膜增厚是动脉硬化的早期病变早期病变：亚临床靶器官损害晚期病变：临床事件动脉血管内中膜厚度（IMT）可间接反映冠状动脉的硬化情况《2008年动脉功能无创检测临床意义评价中国专家共识》NewEnglandJournalofMedicine,1999;340:14-22内中膜厚度的五分位数颈动脉IMT与心脑血管事件发生密切相关每千人年心梗或卒中比率（%）颈动脉IMT是心脑血管事件的重要指标Circulation.2003Nov4;108(18):2230-5.Epub2003Oct13.管腔比率越大，心血管事件发生越高**P=0.0098M/L：media–to–internallumenratio管腔比率是心血管事件的独立预测指标Sipahiletal.JAmCollCardiol.2006,48(4):833-8粥样斑块体积的变化302520151050-5-10-15-20正常血压高血压前期高血压P<0.001P=0.039P=0.01粥样斑块体积的变化收缩压(mmHg)高血压是致动脉粥样硬化及斑块形成的危险因子之一

前期即出现动脉粥样硬化进展ArteriosclerThrombVascBiol.1998Jul;18(7):1108-18.无症状的高血压患者，动脉粥样硬化已普遍存在P<0.001P<0.001P<0.0010102030405060胸主动脉腹主动脉右冠状动脉动脉粥样硬化发生率(%)394954高血压组血压正常组PBDAY研究：全球15个国家的18个临床中心；1277名因外伤死亡的人群(年龄5-34岁)因此，高血压早期筛查并积极干预动脉结构异常，如IMT、管腔比率和粥样斑块等在心血管病的“上游防治”中具有独特意义血管结构内皮功能损伤与动脉粥样硬化和动脉僵硬度增高均相关，均能增加心血管事件风险中华高血压杂志.2008;16（8）:704-706.入组老年ISH患者71例,评价大动脉僵硬度(评价指标主动脉PWV)和内皮功能（评价指标内皮依赖性血管舒张功能FMD）的相关性。对照组：同期年龄配对的健康老年人30例和健康中年人50例在老年ISH组中,主动脉PWV与FMD呈显著性负相关主动脉PWV(cm/s)r=-0.67P<0.01FMD(%)LauraTripkovic,KathrynHart.SummerMeeting30June–3July2008PWV反映血管内皮及动脉僵硬度的变化测量PWVPWV可评估大动脉的弹性及硬度，是心血管事件的独立危险因素PWV(m/s)=L/t（两个压力记录部位之间脉搏波传导距离/传导时间）PWV反映测量两点间的动脉节段弹性，动脉弹性降低，则PWV增加颈-股PWV肱-踝PWVPWV是评价动脉僵硬度的金标准2010年JACC荟萃分析：临床事件风险与大动脉PWV呈正相关17项纵向研究的荟萃分析，n=15,877.随访7.7年VlachopoulosCetal.JACC2010;55:1318-27.大动脉PWV(高vs低)大动脉PWV(每增加一ms)大动脉PWV(每增加一个SD)RR 95%CI RR(95%CI)

Studies RR 95%CI RR(95%CI) (N) Studies RR 95%CI RR(95%CI) (N)

全部心血管事件 High-risk 2.44 2.01-2.97Low-risk 1.68 1.45-1.96 5 1.73 1.09-1.17 5 1.15 1.08-1.25 5 1.46 1.30-1.65 5 1.48 1.26-1.74 Q=0.7,p=0.003 Q=0.45,p=0.50 Q=0.01,p=0.920.51250.711.40.51250.512511.411.40.70.70.7120.7120.712

心血管死亡 High-risk 2.48 1.94-3.18Low-risk 1.68 1.41-2.01 4 1.12 1.07-1.17 5 1.17 1.07-1.27 4 1.42 1.24-1.64 5 1.50 1.24-1.81 Q=0.18,p=0.68 Q=0.7,p=0.40 Q=2.75,p=0.098 Q=2.07,p=0.15 Q=1.04,p=0.31 4 1.35 1.20-1.48 4 1.47 1.26-1.71 4 1.10 1.05-1.14 5 1.18 1.08-1.29 High-risk 2.43 1.56-3.73Low-risk 1.66 1.48-1.88全因死亡 Q=6.2,p=0.013ABCJAmCollCardiol.2005May3;45(9):1461-6.脉压与动脉粥样硬化呈明显负相关一项随机对照研究：将103例42~70岁之间的动脉粥样硬化患者分为2组，即高血压患者组(n=51)血压正常组(n=52)，观察其24小时动态脉压(%)及心外膜冠状动脉扩张反应变化的相关性。24小时动态脉压(mmhg)动脉直径改变(%)血压正常患者所有患者高血压患者脉压与心脑肾事件发生密切相关，且简便易测血管病变

动脉僵硬度

收缩压

脉压进展性肾脏疾病卒中

心室后负荷

冠脉灌注心肌细胞增生及纤维化收缩性心衰舒张性心衰Heart.2010Jun;96(11):817-23动脉反射波增强指数是冠心病患者短期及长期心血管事件的独立预测因子EuropeanHeartJournal(2005)26,2657–2663二级终点（死亡和心梗）的患者无终点事件累计率一级终点（死亡、心梗和临床诊断冠脉狭窄）的患者无终点事件累计率随着AIx（动脉反射波增强指数）的增强，PCI患者的终点事件的发生风险逐渐增加月份月份无终点事件累计率降压早期达标，心血管更多获益BP

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代谢综合征血脂异常高血压LVHIMT微量蛋白尿轻度肾病近期糖尿病MIStrokeCHFESRD心绞痛TIA跛行蛋白尿中度肾病糖尿病亚临床器官损害危险因素临床疾病心血管事件死亡JHypertens2005;23:1113早期开始降压治疗，可尽早控制血管病变荟萃分析：50%的降压疗效来自于治疗第1周

大部分的降压幅度来自于治疗前4周这项荟萃分析纳入18项研究共4168名高血压患者。研究结果表明：在降压治疗开始第1周，疗效即可达到最大降压疗效的50%；大部分的降压幅度来自于治疗前4周SBP下降mmHgDBP下降mmHgHeart2011;97:1771-1775.各研究中治疗前8周的平均SBP,DBP下降情况ACEIARBCCB交感神经阻滞剂中枢α2受体拮抗剂*噻嗪利尿剂黑色实线：代表血压对治疗反应的平均模式；阴影部分：曲线的95%置信区间NICE:尽早开始降压治疗成本效应比优于不治疗，CCB作为起始治疗成本效益比最高不治疗Β受体阻滞剂ACEI/ARB利尿剂CCBs9.49.69.810.010.210.4440046004800500052002005年人均花费平均获益

(人均获得的生活质量校正年份,)2006NICE指南2009年人均花费9.49.69.810.210.210.4400042004400