从癌前病变到胃癌于中麟讲课-北京市消化疾病中心 于中麟

从癌前病变筛查早期胃癌首都医科大学附属北京友谊医院消化科北京市消化疾病中心于中麟

胃癌仍占国人癌死因第2位胃内外很多研究者皆企图寻找出一种特异性癌标志物可以说经历几十年仍然未找出胃癌普查

日本已开展40年的胃间接X线造影法，近年胃镜直接检查全人群普查十分困难病人无自觉症状工作量大耗资大人力费用大因此找出癌前病变

内镜检查

切合实际的方法胃癌的筛查

正常胃粘膜表层性胃炎萎缩性胃炎肠上皮化生异型增生胃癌低酸/无酸

细菌增殖

亚硝盐物质

HpHpHp

PG（+）

内镜检查

（-）

随访每年1次复查

Hp（

+）

PG法PG胃特异产生蛋白分解酶前体，无活性99%分泌胃腔内1%入血反映粘膜及外分泌功能PG分为PGⅠPGⅡPGⅠ

胃底腺产生PGⅡ

全胃粘膜、十二指肠Brunner腺产生日间

两者分泌量变化

无季节

两者分泌量变化无每人分泌量呈一定值胃粘膜内、血内呈3：1恒定PGⅠ值与胃酸分泌MAO（最大胃酸）、PAO（高峰分泌量）相关能良好反映胃壁细胞量PGⅠ值示胃内攻击因子↑如消化性溃疡，尤其球溃疡的危险因素PGⅡ变化轻微

PGⅠPGⅡ分泌胃粘膜、血内3：1部位

胃底腺

全胃十二指肠Brunner

酸分泌与MAO、PAO相关

变化轻

反映壁细胞量致病因子

攻击因子↑量↑

消化溃疡↑

萎缩胃炎↓

变化轻时间季节无变化内分泌量恒定PG变化代表胃粘膜功能：（1）慢性萎缩性胃炎与刚果红染色评价相似（2）萎缩境界分类与血液PG值相关粘膜萎缩伴境界上升示PGⅠ，PGⅠ/PGⅡ值下降两者明显相关（3）反映慢性萎缩性胃炎的进展程度萎缩胃炎与胃癌的发生明显相关

癌前疾病流行病学

所承认病理组织学是胃癌的高危人群确切掌握萎缩进展对早期发现胃癌的诊断至关重要PG标准值PGⅠ值70ug/L以下PGⅠ/PGⅡ3.0以下对胃癌敏感度性64%特异性87%现场普查人员也有采用以下标准值Ⅰ≤50ug/L中等阳性Ⅰ/Ⅱ≤3.0

Ⅰ≤30ug/L强阳性Ⅰ/Ⅱ≤2.0

地区差异：萎缩性胃炎发病率不同，标准值设定不同以内镜为金标准

PG对胃癌发现的准确度报告人数发现例者（率）北原511311(0.22)小松10005(0.50)井上287012(0.42)

西泽272423(0.84)敏感度%特异性%阳性反应的命中率85 74 0.983 77 1.786 72 1.574 71 2.1日本癌检诊诊断学会杂志2003，10（2）：1PG的阳性胃癌的特征PG的阳性胃癌的特征肉眼隆起型

多为分化型凹陷

未分化

不同于过去X线所发现多为C区前壁小病变恰为X线难发现处早期发现率高，多可EMR三木连续5年检查22000人PG（+）中胃癌30例，24例80%为早期癌PG法与X线相比有以下优点1、可查出X线难以发现的2、无需特殊准备及暴露在X线3、测法简单，可在短时间内大量筛查4、无需特别机构可在体检同时进行5、临界值不受人为影响6、阳性者应行胃镜检查并加以随访PG（-）与内镜金标准比较PG+40%1.543内镜

癌发现率29人（1.8%）3.632-敏感性74%

要精查敏感度42%4（0.11%）60%2179X线无异常1.887（86.6%）5（0.13%）岛根县赤十字病院90-98年38.705例体检84.8%愿接受内镜检查

发现胃癌87例（89处病变）0.27%

早癌84.8%（79处病变）

粘膜内癌55.7%ESD占31%问题如何降低假阴性，不表现PG的癌过去与X线并用东京都癌检中心随机分组评价X线需精查13.4%PG3.632（+）40%1.453全部内镜

胃癌38例

以敏感度推算（74%）

应查出29例（76%）PG（-）60%2179人X线

敏感度42%

查出癌4例（11%）PG及X线只有5例未能检出13%

总数要精查实际精查癌发现早癌高崎市97年91172574（28.2）1831（71.1）19（0.21）98年95482300（24.1）1731（75.3）16（0.18）99年96442158（22.4）1394（64.6）7（0.1）足立区96年54921660（30.2）772（46.5）8（0.15）597年63321763（27.9）940（53.3）14（0.22）1198年63001611（25.6）857（53.2）5（0.08）499年57901521（26.3）833（54.8）5（0.09）2熊本县癌发现率PGⅠ≤70Ⅰ/Ⅱ

≤3+0.8%（2/249）≤50≤3++1.1%（3/283）0.22%≤30≤2+++2.5%（3/119）93-99普查3634651（+）17.9%8例中6例（75%）＜20mm 分化1未分化77例早癌1例进展胃癌PG的阳性率全部例数 64%（388/605）病期早期 62%（211/339）进展期 67%（177/266）组织型分化 72%（241/335） 未分化 54%（147/270）首次筛查门诊初诊55%（231/421） 普查 85%（157/184）三木一正无差异P<0.01P<0.01PG特点准确度良好，简便、安全，胃癌初筛法胃癌发生源地萎缩性胃炎管理：精查组和复查组与X线有互补作用，可进一步提高癌检出只采血检查患者精神肉体负担小，易于接受，费用低国内研究1）居民1504以PG-Ⅰ，Ⅰ/Ⅱ比为萎缩性胃炎指标达70%

张祥宏等，中国肿瘤杂志2000，27：491-4942）PG-Ⅰ

临界值

＜40ng/ml

粘膜萎缩灵敏度61.8%

特异性83.0%

临界值＜35ng/mlPGⅠ/Ⅱ＜1.5

胃癌诊断

灵敏度71.5%特异性83.0%

蒋孟军，临床癌症杂志，2000，15：40-423）临界值PGⅠ＜97ng/LPGⅠ/Ⅱ＜8.1

胃粘膜萎缩

灵敏度78%89%

特异性76%83%

此值高于国内外

李红涛，中华内科杂志，2001，13：10-11我院对正常人与不同类型胃炎PGⅠPGⅡ

Ⅰ/Ⅱ结果萎缩伴肠化生及萎缩伴增生者与正常浅表者单纯萎缩间有明显差异表

不同类型的萎缩性胃炎血清PGⅠ、PGⅡ的研究组别

例数PGⅠPGⅡPGRn(X±SD)(X±SD)(X±SD)正常组12145.76±40.3418.13±9.999.56±3.93浅表胃炎组34149.26±62.4515.66±8.9710.62±3.30单纯CAG组16147.85±53.4522.01±10.698.06±3.67CAG伴肠化组37111.89±38.76*18.93±7.976.67±2.87**CAG伴异型增生组18109.25±22.88**16.07±5.757.49±2.64**与正常对照组比较：*P＜0.05；**P＜0.01PG应注意存在阴性的胃癌36%（-）癌，多为进展期与未分化癌不能确定有无癌应与它法并用PG是筛查出高危的胃癌萎缩性胃炎

而不是癌结果HP感染率

C13尿素酶呼气试验的方法

PG（+）、PG（-）部分人群进行检测HP共386例年龄35－403913.59%186.27%1414.14%44.04%41－507024.39%155.23%2727.27%1616.16%51－606221.60%3010.45%2121.21%1010.10%61－703110.80%144.88%55.05%22.02%＞7041.39%41.39%00.00%00.00%PG（+）HP（+）HP（—）PG（—）HP（+）HP（—）PG结果（1）PG阳性判定标准：日本三木报告的标准并加以分级阴性：PGI>70，或PGI/II比值>3；分级为：轻度阳性PGI≤70，同时PGI/II比值≤3中度阳性PGI≤50，同时PGI/II比值≤2.5强阳性PGI≤30，同时PGI/II比值≤2.0（2）PG阳性率和程度分布：阳性共634人占27.02%，男性262人（41.32%），女性372人（58.68%）基本相近与年龄的关系，阳性人群中以40-60岁最多（58.2%），当视为重点监测对象。阳性程度各年龄组看不出差异。

634份血清阳性分布